Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной
этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компнентов сустава. ОА является одним из самых распространенных заболеваний костно-мышечной системы. Согласно результатам эпидемиологических
исследований, в России ОА страдают 10–12 % населения, при этом отмечается дальнейший рост числа случаев этого заболевания. Согласно официальным данным, его распространенность за последние годы выросла на 35 % [1]. В старших возрастных группах частота ОА достигает наибольших показателей. Так, риск развития рентгенологических признаков ОА к 80 годам достигает почти 100 % [2].
Основными клиническими проявлениями ОА являются боль, преимущественно механического характера, кратковременная скованность и нарушение функциональной активности. ОА представляет собой хроническое заболевание, склонное к непрерывному прогрессированию, при этом скорость и степень прогрессирования для разных пациентов может в значительной степени различаться.
Основная задача терапии ОА –купирование боли, улучшение функционального статуса и в конечном
итоге замедление прогрессирования патологического процесса. Ведение пациентов с ОА представляет собой сложную задачу и требует комплексного подхода с использованием различных фармакологических и немедикаментозных методов лечения. В ряде случаев при выраженной клинической симптоматике, резистентной к проводимой терапии, тяжелых функциональных нарушениях показано хирургическое вмешательство. Выбор способа лечения определяется рядом факторов, среди которых основное значение имеют выраженность воспалительной реакции, функ-
циональная недостаточность, степень структурных изменений, возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.
Патогенез ОА достаточно сложен. По мере накопления данных выявляются новые механизмы
и пути развития этого заболевания. Еще в 1975 г. G. Erlich [3] опубликовал статью “Osteoarthritis beginning with inflammation: definitions and correlations” (“Остеоартрит начинается с воспаления: определения и корреляции”), где указывал на ведущую роль воспаления в развитии ОА. Однако, несмотря на огромный накопленный опыт в изучении ОА, воспалительная реакция при ОА по-прежнему рассматривается как важнейшая составляющая патологического процесса. Известно, что при ОА провоспалительные факторы могут продуцироваться как синовиальной оболочкой, так и непосредственно хондроцитами, атакже другими тканями, окружающими сустав [4]. Воспалительная реакция в суставе при ОА приобретает хронический характер и может выявляться
даже в отсутствие явных внешних признаков воспаления. По данным МРТ-исследований, признаки воспаления обнаруживаются среди 81 % больных ОА – даже в состоянии клинической ремиссии [5].
Современный врач в своем арсенале имеет ряд лекарственных препаратов для лечения ОА. Учитывая появление в настоящее время новых лекарственных средств, включая т. н. препараты медленного действия и средства, влияющие на механизмы центральной и периферической сенсибилизации,
некоторые авторы предлагают ограничить использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [6]. Однако благодаря выраженному противовоспалительному и анальгетическому эффектам, хорошей переносимости и безопасности при правильном применении НПВС по-прежнему занимают лидирующие позиции среди фармацевтических методов лечения ОА.
В большинстве национальных руководств авторы предлагают начинать терапию с анальгетиков, например парацетамола. Однако, как показывает практика, многие пациенты обращаются к врачам уже с выраженной клинической симптоматикой и ярким воспалительным компонентом. В данном случае рациональным подходом было бы изначальное использование не анальгетиков, а НПВС, которые,
несомненно, обладают более выраженным эффектом [7].
Одним из НПВС, применяемых в лечении ОА, является лорноксикам (Ксефокам). Ксефокам (лорноксикам)
является одним из наиболее мощных ингибиторов обоих изоферментов ЦОГ. Эта способность ксефокама в 100–200 раз превышает таковую у эталонных НПВП, например у диклофенака и пироксикама. При этом соотношение ингибиторной активности ксефокама в отношении ЦОГ-1 и
ЦОГ-2 (мера селективности) занимает срединное положение по сравнению с аналогичными показателями других НПВП, что и обеспечивает баланс анальгетической и противовоспалительной активности препарата. В основе создания лорноксикама была идея разработки препарата с таким
же высоким противовоспалительным потенциалом, как у всех представителей оксикамов, но с меньшим риском поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается, что токсическое влияние любого препарата в определенной степени зависит от периода полувыведения (Т1/2). Чем дольше лекарственное вещество находится в системном кровотоке и органахмишенях, тем выше вероятность его аккумуляции и проявления токсических эффектов. Лорноксикам в отличие от других оксикамов, у которых Т1/2 может достигать 70 часов, имеет Т1/2 порядка 3–5 часов. Благодаря короткому Т1/2 лорноксикам не накапливается в организме, имеет лучшую переносимость и меньшее число побочных эффектов, особенно со стороны ЖКТ [8, 9]. Биодоступность препарата составляет 90 %, причем прием пищи снижает этот показатель до 70 %. Как и другие НПВС, лорноксикам в сосудистом русле находится
преимущественно (99 %) в связанном состоянии. Метаболизм лорноксикама происходит в печени при участии системы цитохрома Р450. Препарат выводится из организма в виде неактивных метаболитов: 2/3 – через ЖКТ и 1/3 – через почки, благодаря чему происходит равномерная нагрузка на органы и улучшается переносимость, при этом энтеропеченочная рециркуляция отсутствует. Лорноксикам
активно проникает в полость сустава и может длительное время в нем сохраняться. Фармакокинетика лорноксикама существенно не различается у молодых людей и пациентов старших возрастных групп, поэтому коррекции дозы для пожилых лиц не требуется [9].
Согласно имеющимся данным, лорноксикам превосходит противо-воспалительную активность других
оксикамов, пироксикама и теноксикама в 10 раз [10]. Эффективность лорноксикама была продемонстрирована в самых разных исследованиях. Согласно полученным данным, применение этого препарата по анальгетическому эффекту было сопоставимым с опиоидными анальгетиками для лиц
с болями после оперативных вмешательств в гинекологии и ортопедии, а также с другими мощными НПВС после стоматологических операций. Продемонстрирован выраженный эффект лорноксикама и при терапии таких заболеваний, как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, люмбалгии и неспецифические боли в нижнем отделе спины [11].
Эффективность лорноксикама при ОА оценивалась в нескольких исследованиях. H. Berry и соавт. [12] изучали эффективность и переносимость терапии лорноксикамом со стороны лиц с ОА коленных и тазобедренных суставов в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами (n = 160). Лорноксикам назначали в дозах 6 мг/сут однократно, 4 мг 2 раза
в сутки и 6 мг 2 раза в сутки на протяжении 4 недель. Эффективность оценивали с использованием шкалы Лекерта, функционального индекса Лекена. Дозозависимый эффект былпродемонстрирован значимым снижением доли пациентов, прекративших участие в исследовании из-за неэффективного уменьшения симптомов заболевания. Так, в группе плацебо выбытие пациентов составило 30 %,
а среди лиц, получавших терапию лорноксикамом, – 15 % (получавших 6 мг/сут однократно), 10 % (получавших 4 мг 2 раза в сутки) и не было выбытия в группе пациентов, получавших 6 мг
2 раза в сутки. Отмечено также значимое снижение боли по сравнению с плацебо среди пациентов, принимавших препарат в дозе 8 и 12 мг/сут, причем доза 12 мг/сут была значимо более эффективной. Подобные результаты были получены и при оценке функционального статуса, индекса Лекена. При этом значимые различия по сравнению с плацебо были выявлены только для группы пациентов,
получавших 12 мг/сут. Авторы отметили хорошую переносимость препарата, при этом наибольшая частота побочных эффектов была связана с верхними отделами ЖКТ – в среднем до 10 % (различные диспепсические явления); кровотечения и другие серьезные побочные эффекты отсутствовали.
В другом исследовании B. Kidd и соавт. [13] сравнили эффективность и переносимость лорноксикама с диклофенаком со стороны пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов. Авторы провели двойное слепое исследование с параллельными группами (n = 153). Все пациенты получали терапию лорноксикамом в дозе 4 мг 3 раза в сутки или 8 мг 2 раза в сутки, или диклофенак 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 12 недель. К окончанию исследования во всех группах были выявлены значимые улучшения показателей функционального индекса. Доля лиц, отметивших уменьшение активности заболевания, в целом составила около 46 %, а снижение интенсивности боли отметили 42–48 % участников. Доля лиц, оценивших эффект препарата как удовлетворительный и хороший, составила
80–89 %. Таким образом, авторы сделали вывод, что у лиц с ОА эффективность применения лорноксикама в дозе 12 и 16 мг/сут была эквивалентной эффективности диклофенака в дозе 150 мг/сут, при этом не было выявлено различий в переносимости.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы лекарственные формы Ксефокама в виде стандартных таблеток 4 и 8 мг, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций – 8 мг, а также быстроабсорбируемая форма – таблетки Ксефокам рапид 8 мг. При выраженном болевом синдроме рекомендуемая доза составляет 8–16 мг/сут в 2–3 приема. Максимальная суточная доза – 16 мг. При воспалительных ревматических заболеваниях рекомендуемая начальная доза составляет 12 мг/сут. Средняя доза составляет 8–16 мг/сут в зависимости от состояния пациента [14].
В инструкции по применению препарата в настоящее время нет показаний к его применению в виде внутрисуставных инъекций. Однако в литературе имеются данные нескольких исследований эффективности и безопасности внутрисуставного введения Ксефокама. На моделях животных было выявлено значимое снижение воспалительной активности и отсутствие токсического влияния на
хондроциты и клетки костной ткани при внутрисуставном введении препарата [15, 16]. Подобные данные были получены и в клинических исследованиях, где авторы отмечали хороший, но неполный эффект, рассматривая такую терапию в качестве возможного вспомогательного метода лечения
[16–19].
Таким образом, Ксефокам (лорноксикам) является эффективным и безопасным НПВС для лечения пациентов с ОА. Препарат отличается хорошей переносимостью, сопоставимой с другими широко применяемыми неселективными НПВС, а появление новых форм для внутрисуставного введения
в дальнейшем может расширить терапевтические возможности этого лекарственного средства.
