Сердечно-сосудистый континуум: от артериальной гипертензии (АГ) до ишемической болезни сердца (ИБС)
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, и их осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности среди взрослых лиц в развитых странах мира, включая Россию. Так, по данным Оганова Р.Г. и соавт., среди российских мужчин причиной смерти в 50 %, а среди женщин в 65 % случаев являются осложнения ССЗ. Почти 10 млн трудоспособного населения в России страдают ИБС, из них стабильной стенокардией – около 30 %. При этом только 40–50 % пациентов знают о своем заболевании. Ежегодная смертность в этой популяции составляет 2–3 %, а нефатальный инфаркт миокарда развивается с частотой около 3 % в год. Необходимо подчеркнуть, что смертность от ИБС в России с 1965 по 1998 г. среди мужчин 45–74 лет повысилась с 499 до 1152, а среди женщин того же возраста с 237 до 401 на 100 тыс. населения [1].
По данным проспективных исследований, осложнения ИБС имеют несколько этапов развития. Впервые в 1993 г. был представлен континуум – унифицированная схема последовательности развития ИБС и его осложнений. Первый этап – формирование факторов риска: АГ, гиперхолестеринемия, курение, метаболический синдром, сахарный диабет и т. д. В совокупности эти факторы способствуют развитию функциональных изменений артерий жизненно важных органов, в дальнейшем к ним присоединяются структурные нарушения и развивается атеросклероз. Этот процесс может протекать бессимптомно на протяжении 10 и более лет. На втором этапе у пациентов появляются клинические признаки ИБС, стенокардия напряжения. При разрыве нестабильной бляшки и формировании коронарного тромбоза развивается инфаркт миокарда, что в некоторых случаях сопровождается аритмией. В дальнейшем происходит ремоделирование, т. е. структурноморфологические изменения миокарда с дилатацией желудочков. Чаще всего это приводит к развитию клинических признаков хронической сердечной недостаточности. Континуум завершается терминальным поражением сердца [2].
Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40 %, а в смертность от мозгового инсульта 70–80 %. В 2004 г. были опубликованы результаты крупномасштабного международного исследования INTERHEART, в котором участвовали исследователи 52 стран мира. В этом контролируемом исследовании у 30 тысяч пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной кардиологии, изучали связь острого коронарного синдрома и 9 факторов риска. Было показано, что АГ наряду с дислипидемией, курением, депрессией/стрессом и сахарным диабетом входит
в первую пятерку значимых факторов риска развития ССЗ [3].
Как проводится коррекция АГ у лиц с ИБС: зарубежные и российские данные
В исследовании ATP по оценке качества лечения хронической ИБС при участии 1653 пациентов с ИБС стабильного течения из 17 регионов России было продемонстрировано, что АГ является самым часто встречаемым фактором ее риска – 82 % случаев, тогда как гиперхолестеринемия выявлена у 78 % больных, избыточная масса тела – у 75 % и курение – у 21 % обследованных [4]. Результаты исследования Euroaspire III свидетельствуют, что на момент интервью у 85,4 % пациентов с ИБС имелась АГ [5].
Контроль артериального давления (АД) у больных ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. В последние годы в западных странах отмечается позитивная тенденция к достижению контроля АГ. Международное исследование CardioMonitor, проведенное в США и пяти европейских странах с 1998 по 2006 г., было посвящено изучению частоты достижения целевых уровней факторов риска у пациентов с ССЗ или высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Если в 1998 г. в США уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. имел место у 48 % пациентов, то в 2006 г. этот показатель составил уже 65 %. В европейских странах ситуация выглядела хуже, чем в США, хотя также отмечена положительная динамика [6]. В европейском многоцентровом исследовании (n = 13593; 22 страны, в т. ч. Россия) Euroaspire III по оценке вторичной профилактики на отдаленном этапе у больных ИБС отмечено значительное увеличение частоты назначения β-адреноблокаторов (85,5 %), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина (74,6 %) [5].
Одной из задач многоцентрового российского исследования РЕЛИФ была оценка соответствия рекомендованного врачами лечения АГ и ИБС современным стандартам. В одномоментное исследование были включены 2517 больных АГ, у которых в 42,8 % случаев был верифицирован диагноз ИБС. Результаты исследования свидетельствуют, что до 90 % пациентов с АГ и ИБС получают антигипертензивную терапию. Установлен ряд положительных тенденций соответствия назначенного в реальной практике лечения по поводу АГ и ИБС современным стандартам ведения этих заболеваний, изложенным в международных и отечественных рекомендациях экспертов, однако эффективность лечения далека от желаемой [7].
Какое место занимают антагонисты кальция в лечении АГ и ИБС?
Среди пяти основных классов антигипертензивных препаратов, рекомендованных российскими и европейскими экспертами, антагонисты кальциевых каналов преимущественно применяются в следующих случаях:
• изолированная систолическая АГ(пожилые больные);
• ИБС;
• гипертрофия левого желудочка;
• атеросклероз сонных и коронарных артерий;
• беременность [8, 9].
В основе антигипертензивного действия антагонистов кальция лежит их способность вызывать выраженную артериальную вазодилатацию в результате инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов сосудистой стенки и тем самым уменьшать общее периферическое сосудистое сопротивление. Эффективность антагонистов кальциевых каналов пролонгированного действия в плане предотвращения риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском продемонстрирована в международных исследованиях ALLHAT, ASCOT, INSIGHT и SYSTEURO [10]. В результате клинических и экспериментальных исследований было показано, что антагонисты кальциевых каналов наряду с антигипертензивным эффектом оказывают антиатеросклеротическое действие [11]. По данным Nayler G., ингибирующими эффектами антагонистов кальциевых каналов на процессы, ведущие к атеросклеротическому повреждению, являются угнетение пролиферации клеток гладкой мускулатуры, повышение экспрессии гена рецепторов липопротеидов низкой плотности, уменьшение холестеринового влияния на проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, ослабление агрегации тромбоцитов и благоприятное действие на соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности [12]. Наряду с этим антагонисты кальциевых каналов повышают коронарный и почечный кровоток, благодаря чему их применяют у больных с сопутствующей стенокардией и при заболеваниях периферических сосудов.
По данным российского фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР, для лечения АГ (3798 пациентов) в 32 % случаев применялись ингибиторы АПФ, в 27 % случаев β-адреноблокаторы, тогда как антагонисты кальциевых каналов врачи назначали в 15 % случаев. Согласно результатам многоцентрового исследования РЕЛИФ у пациентов с АГ и ИБС антагонисты кальциевых каналов были четвертым по частоте назначения классом антигипертензивных препаратов. В целом у пациентов с ИБС они применялись в 29,5 % случаев. Среди антагонистов кальциевых каналов лидирующая роль принадлежала амлодипину, назначавшемуся в основном в виде генериков. Так, его получали 11,6 % пациентов (46,4 % всех получавших антагонисты кальция). В сравнении с ранее проведенными исследованиями существенно возросла частота применения амлодипина, ретардных форм антагонистов кальциевых каналов, а также сократилось использование верапамила и дилтиазема [13].
Применение амлодипинау пациентов с АГ и ИБС
С учетом актуальности проведения вторичной профилактики ССЗ нами была изучена эффективность применения амлодипина в составе комплексной терапии у лиц с АГ и ИБС. В клиническом исследовании на протяжении 3 месяцев приняли участие 16 мужчин в возрасте 40–65лет с сочетанной патологией. Двенадцать пациентов имели стенокардию напряжения II функционального класса (ФК), у 4 пациентов диагностирована стенокардия напряжения III ФК. Исходно все пациенты получали ингибиторы АПФ, 15 пациентов принимали антиагреганты (ацетилсалисиловая кислота 100 мг), 14 –β-адреноблокаторы, 8 – статины и 3 – нитраты. К ранее назначаемой терапии был добавлен амлодипин в суточной дозе 5 мг (Стамло М, Д-р Реддис). Через месяц при необходимости доза препарата увеличивалась до 10 мг в сутки. В конечном итоге 11 пациентов получали Стамло М по 10 мг в сутки, а 5 – по 5 мг. Добавление амлодипина к базовой терапии привело к дополнительному снижению систолического АД на 7,5 % (p < 0,01), диастолического АД на 5,3 % (p < 0,05). Частота сердечных сокращений достоверно не изменилась. Частота эпизодов ишемии при суточном ЭКГ-мониторировании статистически значимо снизилась на 32 % (9,0 эпизодов исходно против 6,1 после терапии; p < 0,001). Показатели липидного спектра и глюкоза натощак практически не подверглись изменениям.
Таким образом, добавление антагонистов кальциевых каналов к базовой терапии приводит к дополнительному достоверному снижению АД и частоты эпизодов ишемии среди лиц с АГ и ИБС.
Заключение
Коррекция АГ у пациентов с ИБС является одной из важных задач вторичной профилактики, поскольку доказана ее прогностическая значимость в развитии повторных сердечно-сосудистых событий. В последние годы заметно улучшилась ситуация в отношении коррекции АГ среди лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Однако эффективность антигипертензивной терапии, проводимой в нашей стране, ниже по сравнению с Европой и США.
Антигипертензивная терапия у пациентов с ИБС предполагает применение двух и более препаратов. Добавление антагонистов кальциевых каналов (Стамло М) приводит дополнительному антигипертензивному эффекту и заметному снижению частоты эпизодов ишемии у лиц с АГ и ИБС.
