Беременность – это очень важный период в жизни женщины, и от того, как будет протекать этот период, во многом зависит здоровье матери и ее будущего ребенка. В этот период в организме женщины происходят значительные изменения, в т. ч. и обменных процессов, необходимые для обеспечения возрастающих потребностей развивающегося плода: повышается потребность в эссенциальных микронутриентах, витаминах, макро- и микроэлементах, причем потребность в большинстве из них возрастает с увеличением срока гестации [1].
Недостаточное поступление биологически активных веществ может не только нарушать течение беременности, но и вызывать функциональные нарушения и различные патологические состояния у новорожденных. Так, нарушения минерального обмена во время беременности может приводить к развитию остеопении и остеопороза у матери, а у новорожденного – к недостаточной минерализации костной ткани.
Конечно, беременность не является причиной остеопороза. Остеопороз – многофакторное длительно развивающееся, прогрессирующее нарушение формирования скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы, изменением микроархитектоники кости, впоследствии приводящее к повышению риска переломов [2].
Вероятность развития остеопороза у взрослого человека обусловлена возникновением дисбаланса между основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани, скоростью резорбции кости, которая начинает увеличиваться после 30 лет, а также процессов ремоделирования. При нормальном функционировании организма ежегодно заменяется около 4–10 % общего объема кости и до 25 % трабекулярной костной ткани [3, 4].
Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, магния, цинка, фосфора, метаболитами витамина D, кальцитонином, паратиреоидным гормоном, простагландинами, цитокинами и другими факторами [5].
Важнейшим минеральным компонентом кости, определяющим жесткость и механическую прочность скелета, является кальций, точнее соли кальция, которые связаны с белками органического матрикса, состоящего из коллагеновых волокон и других белков, синтезируемых остеобластами, или белков, поступающих из крови [6, 7].
Механизмы положительного влияния кальция на кость многообразны. Кальций снижает скорость ремоделирования кости, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, участвует в образовании и секреции инсулиноподобного фактора роста, запускает каскад процессов костного ремоделирования, вовлекая в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует костный метаболизм [8, 9]. В организме человека находится около 1000 г кальция, из них около 99 % содержатся в скелете в форме гидроксиапатита и 0,5–1,0 % находится во внеклеточной жидкости и мягких тканях.
Для усвоения кальция необходим магний, который является одним из 12 основных структурных химических элементов организма, и незаменимый элемент триады кальций–магний–фосфор, регулирующей костный обмен. Магний легче, чем кальций, усваивается и способствует проникновению последнего внутрь клетки, а также удержанию и сохранению кальция в костной ткани. Обмен кальция также тесно взаимосвязан с обменом фосфора, и вместе с кальцием соединения фосфора составляют основу твердого вещества кости. Необходимыми минералами для формирования костной ткани являются цинк и кремний [10, 11]. С минеральным обменом костной ткани тесно связан обмен витамина D, который существует в двух активных формах: эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Основная функция витамина D заключается в увеличении поступления кальция и фосфора в организм из кишечника и уменьшении потери этих веществ через почки. Витамин D запускает процесс синтеза белков, что в свою очередь способствует росту скелета, минерализации костей и зубов, укреплению мышц [10, 12].
Дефицит витамина D во время беременности может стать причиной врожденного рахита у новорожденных, рахита в младенческом возрасте, особенно если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании. Прием витамина D во время беременности с профилактической целью приводит к повышению концентрации кальция в сыворотке новорожденных, увеличению их веса и роста на первом году жизни [13].
Известно, что характер и интенсивность костного ремоделирования также в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса в организме, в т. ч. от уровня половых стероидов [14], что в значительной степени относится и к беременности.
Кальциевый гомеостаз в течение беременности – сложный процесс, который характеризуется отрицательным балансом костного метаболизма: увеличением уровня маркеров костной резорбции и снижением минеральной плотности костной ткани [15]. Статистически значимое увеличение уровня маркеров костной резорбции отмечается уже в ранние сроки гестации и достигает максимума к 38-й неделе [16, 17].
Высокая потребность в кальции в период беременности связана с формированием костной системы плода, которому ежедневно необходимо около 240 мг кальция. Кроме того, у беременных абсорбция кальция, его выделение с мочой приблизительно в два раза выше, чем у небеременных женщин, и в значительной мере зависит от возраста, числа родов, эндокринного статуса, особенностей питания, обмена веществ, наличия экстрагенитальной патологии и других факторов [11, 18], поэтому ежедневное поступление кальция должно составлять минимум 940 мг.
Во время беременности клинически значимая потеря костной массы встречается редко, но у многих женщин дефицит кальция может проявляться в виде парестезий, судорог, болей в костях, изменении походки в поздние сроки беременности, в нарушениях костной ткани зубов и др. Риск развития остеопороза повышается, если течение беременности осложнилось повышением артериального давления и преэклампсией [19], что обусловлено развивающимся при этой патологии нарушением кальций-фосфорного обмена и обмена витамина D. Эти изменения могут оказывать влияние на соответствующие виды обмена у плода и приводить к рождению детей с признаками гипокальциемии, гипофосфатемии, недостаточной минерализации костной ткани, склонности к рахиту или проявляться позднее – в период новорожденности [20].
Период лактации характеризуется значительным ростом потребности в кальции и высоким риском в отношении потери костной ткани и развития остеопороза. Длительность костного ответа зависит от длительности лактации, индивидуальных особенностей организма, продолжается приблизительно 3–6 месяцев и прекращается после завершения периода грудного вскармливания [11]. Во время беременности или лактации развитие остеопороза может быть обусловлено и приемом медикаментов, а также некоторыми заболеваниями, патологическими состояниями, особенностями диеты и отсутствием физических нагрузок.
Результаты наблюдений над лабораторными животными, а также результаты обследований больных людей доказали, что остеопороз может развиваться при длительном лечении гепарином [21, 22], при этом достоверное снижение минеральной плотности костной ткани наблюдается у 30 % пациентов, получающих гепарин более месяца [23].
В исследованиях на животных было показано, что нефракционированный гепарин вызывает дозозависимую потерю массы решетчатой кости вследствие снижения скорости формирования и увеличения резорбтивной активности костной ткани, находится длительное время в костной ткани, т. е. гепарин-ассоциированный остеопороз не является быстрообратимым состоянием [24]. В связи с этим для лечения и профилактики тромбозов у беременных, эмболии у женщин с искусственными сердечными клапанами в клинике невынашивания беременности рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин. При его применении риск развития остеопороза ниже, чем при назначении обычного гепарина [25], он не проникает через плаценту и не оказывает отрицательного действия на развитие плода и новорожденного [26]. Тем не менее длительное применение и нефракционированного гепарина, и низкомолекулярного гепарина также повышает риск развития остеопении и остеопороза.
Аналогичная ситуация наблюдается среди пациенток, принимающих глюкокортикостероиды. Гормональные препараты могут назначаться с целью подготовки и пролонгирования беременности, а при аутоиммунных нарушениях, особенно системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме и/или наличии антифосфолипидных антител, назначение нестероидных противовоспалительных, стероидных препаратов патогенетически обосновано. Как известно, одним из побочных эффектов применения этих препаратов является потеря костной ткани [27, 28]. При этом развитие остеопении и остеопороза возникает даже при применении глюкокортикостероидов в низких дозах [29]. Наибольшая потеря костной ткани наблюдается в первые шесть месяцев лечения [30]. В связи с этим женщинам, принимающим гепарин, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства в период подготовки и с конца I – начала II триместра беременности должен быть рекомендован прием кальция в обязательном порядке. При физиологически протекающей беременности с профилактической целью в те же сроки следует принимать препараты кальция, а также соблюдать богатую витаминами и минералами диету.
Основным физиологическим источником поступления кальция в организм являются пищевые продукты. Наибольшее количество кальция содержится в молоке, кисломолочных продуктах, рыбе, яйцах. Избыточное потребление белков, жиров, кофеина, алкоголя, фосфатов и оксалатов снижает биодоступность этого макроэлемента и может провоцировать повышенное высвобождение фосфора и кальция из костей [31, 32].
Из пищевых продуктов растительного происхождения высокое содержание кальция обнаружено в капусте брокколи, сельдерее, орехах, семенах, плодах съедобных растений, в сое, моркови, яблоках, морской капусте, но лидерами остаются сельдерей, миндаль и кунжут.
Для профилактики и лечения остеопороза широко применяется медикаментозное лечение, основная цель которого состоит в том, чтобы замедлить скорость потери кальция костями и повысить минеральную плотность кости. Арсенал средств для лечения остеопороза достаточно широк, но во время беременности не могут быть назначены бисфосфонаты, модуляторы эстрогеновых рецепторов, паратиреоидный гормон – эти препараты чаще назначают для лечения остеопороза у женщин старшей возрастной группы.
Беременным с физиологически протекающей беременностью, а также использующим для лечения гепарины, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные и другие препараты, ежедневно следует употреблять кальций, магний, витамин D и другие необходимые для поддержания костной ткани микро- и макроэлементы. [33]. Это препараты кальция, в состав которых введен витамин D (Компливит кальций D3, Натекаль D3, Альфа D3 Тева, Остеомаг, препараты морского кальция), который способствует лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Высокая концентрация кальция в крови и препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь, и, соответственно, содействует его накоплению в костях. Средняя суточная потребность в кальции при беременности и лактации составляет 1200–1500 мг [11].
Кроме медикаментозного лечения профилактике остеопороза способствуют здоровый образ жизни, пребывание на свежем воздухе, регулярные занятия физической культурой, йогой с учетом срока и особенностей течения беременности. При соблюдении всех рекомендаций, правильно подобранного лечения значительно уменьшается риск возникновения остеопороза и его осложнений в последующей жизни, сохраняется возможность оставаться активными длительное время, получать здоровое и крепкое потомство.
