Из всех физиологических сексуальных реакций мужчины эрекция является самой простой и филогенетически древней, т. к. опосредуется только сосудистым и нейрогенным механизмами. Эрекция может возникать благодаря рефлекторным механизмам даже без сексуального влечения и возбуждения. Это отличает ее, например, от эякуляции, при которой задействованы также двигательные и выделительные функции. Парадоксально, но при этом эрекция является и самым уязвимым звеном в череде психосексуальных реакций мужчины.
Мужская сексуальность является, по сути, “фаллоцентрической” (фаллос – эрегированный половой член в отличие от пениса – полового члена в покое). Наличие эрекции (фаллоса) доказывает “мужскую компетентность”, “потентность”, т. е. возможность самого полового акта. Во всех человеческих культурах фаллос в символическом и мифологическом плане всегда являлся символом власти, силы и могущества. На подсознательном психологическом уровне для мужчины наиболее значимым является не собственно половой акт, а возможность его проведения. Поэтому нарушение эрекции воспринимается не только как сексуальная неудача, но и как крах мужской состоятельности в целом [5]. Именно поэтому латинский термин impotentia coeundi себя изжил и в последнее десятилетие в международной литературе не применяется. Его рассматривают как устаревший, неточный и необоснованно имевший осудительный подтекст, унижающий человеческое (личностное) достоинство. Вместо “импотенция” сегодня говорят о “нарушении эрекции” или об “эректильной дисфункции” (ЭД). ЭД называют неспособность достигнуть эрекции или удержать ее на уровне, достаточном для совершения совокупления, по крайней мере в 25 % попыток совершить половой акт. Психогенная ЭД может возникнуть в любом возрасте и проявляется во многих формах. Чаще мужчины жалуются на слабую эрекцию, не позволяющую им ввести половой член во влагалище. Иногда у больного возникает достаточно сильная эрекция, но при попытке к совокуплению она быстро исчезает. В других случаях мужчина способен достигнуть нормальной эрекции лишь при каких-то определенных условиях.
Эрекция управляется двумя механизмами. Первый – это рефлекторная эрекция, которая возникает при прикосновении к пенису, второй – психогенная эрекция, возникающая в результате эротических стимулов. Рефлекторная эрекция управляется периферическими нервами и центрами, локализующимися в нижней части спинного мозга. Психогенная эрекция управляется лимбической системой мозга. При развитии рефлекторной эрекции стимуляция пениса вызывает выделение оксида азота, что в свою очередь ведет к расслаблению стенок сосудов в пещеристых телах полового члена. Они заполняются кровью, и возникает эрекция. Для развития эрекции также необходим достаточный уровень тестостерона в крови. Таким образом, нарушения эрекции могут возникнуть из-за расстройств со стороны гормональной системы, болезней нервной системы, недостаточного кровоснабжения пениса либо психологических проблем. В любом случае сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальных нарушений обычно принимают участие и психологические, и соматические факторы. Чаще всего особенно при нарушениях эрекции в зрелом возрасте бывает трудно определить относительное значение тех или иных факторов; тогда такие расстройства можно определить как смешанные.
По данным европейских [7] и американских [6] исследователей, ЭД во всем мире страдают более 80 млн мужчин молодого возраста, в возрасте старше 40 лет их число возрастает вдвое. Между специалистами постоянно идут споры: что встречается чаще – нарушения эрекции по психологическим причинам или по органическим, т. е. вследствие сосудистых, неврологических, урологических, эндокринных заболеваний? Психотерапевты, особенно психоаналитического направления, уверенно оценивают соотношение психогенных и органических нарушений как 80 : 20. Точно такое же соотношение, но в пользу органической природы нарушения эрекции приводят ведущие урологи. На самом деле оба показателя верны, но только с учетом возрастного аспекта: в молодом возрасте в 4–5 раз чаще встречаются психогенные нарушения, в возрасте 40–45 лет соотношение становится 50 : 50, а затем органические причины начинают неуклонно преобладать, и к 65-летнему возрасту на их долю приходится 90 % всех причин нарушений эрекции.
Отдельные неудачи (отсутствие эрекции или ее утрата в самое неподходящее время) могут иметь место у любого мужчины – это вполне нормальное явление. Такие единичные эпизоды не свидетельствуют о половой слабости; они могут быть следствием временного физического стресса или каких-либо психологических факторов (напряженности, недостаточной уединенности или необходимости освоиться с новой партнершей). Если мужчина, вместо того чтобы отнестись к таким инцидентам спокойно, начинает переживать свою неудачу, думать о том, сумеет ли он достигнуть эрекции в следующий раз, он тем самым создает почву для возникновения настоящих трудностей. Реакция мужчины на нарушение эрекции весьма разнообразна – от ужаса и растерянности (вероятно, самая типичная реакция) до полного равнодушия (наименее типичная).
К психогенным сексуальным дисфункциям относят функционально-психогенные половые расстройства, возникающие при непосредственном участии психологических механизмов и проявляющиеся качественными или количественными нарушениями, не связанными с органической патологией. Здесь необходимо уточнить, что нарушения эрекции, которые возникают при тяжелых психических заболеваниях, сексуальных извращениях, относятся фактически не к психогенным, а к психопатологическим (психиатрическим) расстройствам. Чаще всего они опосредуются эндогенными механизмам и не связаны с психологическими стрессами. Особо актуальным это становится в настоящее время в связи с изменением отношения к депрессии как к болезни эндогенной, а не психогенной. То есть нарушение эрекции при явной депрессии не должно рассматриваться как психогенное и, соответственно, должно лечиться совершенно по другим принципам, о чем будет сказано ниже.
Психогенные сексуальные дисфункции являются результатом системного взаимодействия ряда неблагоприятных факторов: ситуационного, травмирующего, партнерских проблем и особенностей личностного реагирования [1].
К ситуационным факторам относят отсутствие условий для полного уединения; возможность быть застигнутым врасплох другими людьми; страх перед нежелательной беременностью; боязнь заразиться венерическим заболеванием; актуальное психическое или физическое “ослабленное состояние” из-за усталости, предшествующего стресса, соматического недомогания, алкогольного опьянения; неправильное проведение предварительного периода полового акта, когда возникновение запредельного торможения в результате сверхсильного возбуждения половых центров от слишком длительных ласк приводит к расстройству физиологической программы; внешний раздражитель значительной силы (внезапный окрик, стук, крик, выстрел), приводящий к срыву полового акта по механизмам внешнего торможения; очень большой период “сексуальной абстиненции” (при условии отсутствия мастурбационной активности), когда вследствие “детренированности” необходимо время для постепенного полного восстановления функции.
Психогенная ЭД может развиться вследствие даже, казалось бы, такого малозначащего факта, как невозможность совершения полового акта с презервативом. Политика многих фармацевтических компаний, серьезно подкрепленная влиянием средств массовой информации, приводит многих молодых людей к твердому убеждению, что секс без презерватива совершенно неприемлем. Между тем по ряду психологических причин надевание презерватива на половой член является для мужчины определенным стрессом, который зачастую совершенно не совместим с нормальной эрекцией.
Травмирующими переживаниями могут быть болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах, включая недовольство партнера качеством половой близости; тревожные опасения по поводу собственной сексуальной неполноценности и страх быть отвергнутым, если не удастся “удовлетворить” партнера должным образом; страх утраты эрекции или преждевременной эякуляции.
Партнерские проблемы – это нарушение межличностных отношений, частые конфликты, нарастающие негативные эмоции; взаимное недоверие либо охлаждение партнеров; неадекватное поведение сексуального партнера, который ведет себя неадекватно, агрессивно, насмешливо либо демонстрирует холодность и нежелание близости; различие в сексуальных предпочтениях (диапазоне приемлемости, сексуальной технике) и дисгармоничное сексуальное взаимодействие партнеров.
К личностным особенностям относятся тревожно-мнительные черты характера; сниженная самооценка; склонность к постоянному самоконтролю во время полового акта; недостижимая в реальности установка на максимальное удовлетворение от каждого сексуального контакта; ошибочные установки в отношении половой жизни (из-за отсутствия правильных знаний о сексуальной жизни, в связи с неправильным воспитанием или собственным негативным опытом интимных контактов); неосознанная враждебность к противоположному полу; чувство вины в связи с сексуальным удовольствием, а также глубинный страх близости в любовных отношениях.
Половое расстройство может также обусловливаться сексуальной неграмотностью и слепой верой в мифы. Примером влияния культурных мифов на формирование отношения людей к сексу и их сексуальное поведение служит, в частности, убежденность в том, что с возрастом половые функции обязательно затухают или же что инициатором и лидером в сексуальных отношениях должен быть обязательно мужчина.
Как правило, в развитии психогенных нарушений эрекции у мужчин играют роль сразу несколько из вышеуказанных причин. Большое значение имеет и т. н. половая конституция конкретного мужчины. Под половой конституцией в сексологии понимают совокупность врожденных свойств (анатомических, физиологических, гормональных и др.) организма, которая определяет индивидуальную потребность в половой активности, ее максимальную величину и сопротивляемость половой сферы патогенным воздействиям. Конечно же, чем слабее половая конституция конкретного мужчины, тем легче внешние психические воздействия могут послужить толчком к развитию нарушений сексуальной функции.
Наиболее частой формой психогенных расстройств, приводящих к ЭД, является синдром тревожного ожидания неудачи. Типичный стереотип развития данного расстройства выглядит следующим образом. Случайная, часто ситуационно обусловленная сексуальная неудача в виде резкого снижения или даже исчезновения эрекции вызывает сомнение в собственных силах, препятствует очередному сексуальному сближению. Страх перед возможной неудачей – “Сумею ли я удержать эрекцию?”, “Сумею ли я удовлетворить свою партнершу?” – приводит к угнетению полового возбуждения и утрате эрекции. Чем сильнее эти опасения, тем выше вероятность того, что они сбудутся (по принципу самовнушения), и мужчина начнет ощущать подлинную неспособность достигнуть эрекции и удержать ее. С течением времени страх перед неудачей может вызвать ослабление интереса к сексу (избегание), потерю самоуважения и попытки преодолеть неуверенность (это обычно нарушает непосредственность полового акта, все больше превращая его из удовольствия в некое “действо”). Кроме того, опасение неудачи часто превращает одного или обоих партнеров в наблюдателей, следящих за собственной сексуальной реакцией или за реакцией партнера и оценивающих ее. Отвлекаясь на наблюдение и оценку происходящего, мужчина обычно получает меньше удовольствия от половой активности, что еще сильнее подавляет его способность к физической реакции. Таким образом, возникает порочный круг: слабая эрекция вызывает страх неудачи, что побуждает стать наблюдателем, а это отвлекает и способствует нарушению эрекции, усиливая страх неудачи. Если не разорвать этот круг, то весьма вероятно, что нарушение эрекции будет прочно закреплено. При длительном существовании навязчивого страха многие мужчины компенсаторно начинают искать удовольствия в других посферах: переедают, злоупотребляют алкоголем, ищут новые хобби, становятся “работоголиками” и т. д.
Очень часто психогенные воздействия являются ведущими и при сочетанных нарушениях эрекции. Например, первые проявления недостаточности кровоснабжения гениталий (вследствие атеро-, артериосклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета) могут привести к слегка сниженной эрекции, ее периодическому ослаблению во время полового акта, увеличению периода времени до появления новой эрекции после завершенного коитуса. Иногда упреки партнерши, фиксация внимания на собственных сексуальных реакциях приводят к учащению срывов эрекции по механизму тревожно-навязчивого ожидания неудачи, что существенно усугубляется недостаточностью кровоснабжения. Даже эффективная коррекция генитального кровотока с восстановлением достаточного поступления артериальной и венозной крови не приводит у большинства пациентов к нормализации половых контактов до тех пор, пока сохраняется навязчивый страх ожидания фиаско.
Диагностические признаки психогенной ЭД [4]:
- Внезапное начало заболевания.
- Сохранные спонтанные эрекции во сне и при утреннем пробуждении.
- Наличие эрекций при мастурбации.
- Эпизодический характер проблем с эрекцией.
- Возникновение эрекции при ласках с ее последующим ослаблением при попытке собственно полового акта.
- Появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости.
- Избирательность нарушений эрекции (проблемы могут возникать с конкретной партнершей или только в определенных ситуациях).
- Восстановление нормальной эрекции после устранения внешней проблемы.
Лечение психогенной ЭД включает психотерапию и фармакотерапию. Психотерапия является этиопатогенетическим лечением, направленным на снятие тревоги и страха перед коитусом. Чаще используются поведенческие методы, включая т. н. секс-терапию, впервые предложенную классиками сексологической науки У. Мастерсом и В. Джонсоном. Фармакотерапия еще совсем недавно исчерпывалась симптоматическими средствами – транквилизаторами, снимавшими тревогу только на короткое время, а также йохимбином, ницерголином, механизм действия которых был связан только с плацебо-эффектом. Ситуация разительно изменилась в последние 10 лет после появления в арсенале врачей ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, родоначальником которых и наиболее известным представителем группы является знаменитая Виагра (силденафил). Силденафил применяется при ЭД любого генеза, а при ее сосудистом варианте является истинно патогенетическим препаратом. Широко применяется Виагра и при психогенных формах ЭД [2, 3]. Мощный сосудистый эффект, который всегда проявится при наличии сексуального влечения и стимуляции, может стать прекрасным средством дополнительной психологической защиты (“Мне нечего бояться, Виагра мне поможет, даже если я слегка запаникую, и эрекция начнет уменьшаться…”).
Назначение Виагры следует продолжать до тех пор, пока не восстановится психологическая защита, она фактически будет “палочкой-выручалочкой”. При этом действие препарата будет как симптоматическим, так и патогенетическим. Но нужно учитывать, что сильный страх перед возможной сексуальной неудачей может снизить даже мощный эффект Виагры из-за нарушений тонуса генитальных артерий и биохимического дисбаланса в кавернозной ткани. Поэтому при истинной психогенной ЭД параллельно с назначением Виагры должна проводиться психотерапия.
Информация об авторе:
Перехов Алексей Яковлевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППС
Ростовского государственного медицинского университета.
Тел. 8 (863) 250-41-06
