Результаты лечения эпилепсии в различных возрастных группах

Последние десятилетия озна­меновались достижением значительных успехов в лечении многих тяжелых недугов. Так, эпилепсия, одно из наиболее социаль­но значимых заболеваний, из тяже­лого прогрессирующего расстройства превратилась в достаточно хорошо курабельную болезнь. Произошло это в связи с появлением на фарма­цевтическом рынке ряда эффектив­ных противоэпилептических препа­ратов (ПЭП), а также в результате активного развития специализиро­ванной эпилептологической службы. Так, еще в 1960–1970-е гг. многие авторы, приводя результаты наблю­дений за больными, отмечали долю ремиссий эпилептических приступов лишь в 9,2–30,0 % случаев [3, 10]. Современные исследования показы­вают, что добиться надежного кон­троля приступов удается в 60–75 % случаев [1, 2, 8]. Прогноз заболе­вания определяют форма эпилепсии, характер приступов, возраст дебю­та заболевания, наличие структур­ных изменений в головном мозге, а также своевременность и адекват­ность проводимой с помощью ПЭП терапии [13].

Отмечаются различия в частоте достижения ремиссий больными идио­патической, криптогенной и симпто­матической формами эпилепсии: про­гноз при идиопатической эпилепсии лучше, чем при криптогенной и сим­птоматической [5, 9]. Частота ремис­сий при генерализованных формах заболевания значительно превышает таковую при парциальных формах [5, 6]. Авторы также приводят данные по возрастной динамике ремиссий, которая отражает более благопри­ятный прогноз течения эпилепсии в случае дебюта в детском возрасте (исключая раннее детство), нежели в подростковом и у взрослых [11, 12]. Таким образом, прогнозируя течение заболевания у пациента в будущем и назначая противоэпилептическую терапию, врачу необходимо учиты­вать ряд факторов, от которых будет зависеть успех лечения. Учет возраст­ных и гендерных особенностей тече­ния эпилепсии позволяет подобрать оптимальную схему приема ПЭП и добиться хороших результатов.

Целью исследования явился ана­лиз результатов лечения эпилепсии у пациентов разных возрастных групп.

Материал и методы

Проанализированы результаты работы взрослого подразделения Самарского областного противоэпи­лептического центра (ПЭЦ) за 2010 г. За тот период были проконсультирова­ны 695 больных эпилепсией (343 муж­чины и 352 женщины) в возрасте от 11 до 81 года. При первичном обращении в ПЭЦ на каждого пациента заполня­лась индивидуальная карта, в которую вносили паспортные данные, сведения об образовании, социальном стату­се, по истории заболевания, предше­ствующей и текущей противоэпилеп­тической терапии, результаты допол­нительных методов обследования (электрокардиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, определение уровня ПЭП в плазме крови). При повторных обращениях в карту вносили сведе­ния о текущем состоянии здоровья, фиксировали изменения в лечении. Был проведен анализ индивидуаль­ных карт пациентов, обратившихся в ПЭЦ за исследуемый период, а также углубленное изучение течения эпилеп­сии у больных, у которых к моменту последнего обращения была достиг­нута ремиссия. Кроме того, изучено течение эпилепсии у женщин в период беременности за 2004–2010 гг.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлена демографи­ческая структура пациентов, обра­тившихся в противоэпилептический центр в 2010 г., которая показывает значительные возрастные различия.

Таблица 1. Демографическая характеристика больных эпилепсией, обратившихся к эпилептологу в 2010 г.

Более трети пациентов находились в возрасте 20–29 лет, а в целом 51,3 % больных были в возрасте до 30 лет. Отмечено постепенное снижение числа пациентов в более старших возрастных группах, особенно после 60 лет.

Таким образом, на приеме эпилеп­толога 94,9 % пациентов находились в потенциально трудоспособном воз­расте. Выявлено абсолютное преобла­дание парциальных форм эпилепсии над генерализованными – 80,8 и 19,3 % соответственно. Генерализованная эпилепсия чаще диагностировалась среди пациентов в возрасте до 20 лет и в возрастном промежутке 20–29 лет, после 60 лет не было зарегистри­ровано ни одного случая. У больных парциальной эпилепсией возрастной диапазон включал все возрастные периоды вплоть до 80 лет, однако общая тенденция к уменьшению числа пациентов по мере увеличения возраста также сохранялась. Среди обратившихся с генерализованной формой эпилепсии отмечено преоб­ладание женщин, при парциальной форме – мужчин.

Анализ используемых схем ПЭП показал, что большинство (65,9 %) пациентов принимали один антикон­вульсант, остальные – 2 препарата или более (табл. 2). Фокальная эпи­лепсия чаще, чем генерализованная, требует использования политерапии (36,7 и 22,4 % соответственно), что подтверждает более резистентное к лечению течение данной формы заболевания.

Таблица 2. Структура лекарственной терапии эпилепсии в 2010 г. на территории Самарской области

Ведущее место среди использо­ванных ПЭП занимали препараты вальпроевой кислоты. Приоритетное использование вальпроатов в лече­нии различных форм эпилепсии в Самарской области в настоящее время можно считать традиционным, т. к. более чем за 20-летний период их применения накоплен большой опыт как у специалистов специализиро­ванного звена, так и у врачей поли­клиник. При генерализованной эпи­лепсии в режиме монотерапии значи­тельно реже использовали топирамат (9,6 %) и ламотриджин (7,7 %), а при фокальной эпилепсии конкуренцию вальпроатам составляли карбамазе­пин (28,2 %) и топирамат (11,9 %). При использовании комбинации ПЭП в лечении генерализованных форм приоритетным было сочетание вальпроаты + ламотриджин и валь­проаты + топирамат (46,7 и 40,0 % соответственно). При дуо- и поли­терапии фокальной эпилепсии наи­более часто применялась комбина­ция вальпроатов и карбамазепина. Из ПЭП “нового поколения” чаще всего назначали топирамат, включенный в терапевтические схемы для 35,4 % пациентов.

Среди обратившихся в ПЭЦ у 138 (19,9 %) больных была диагностиро­вана ремиссия эпилептических при­ступов. В табл. 3 представлена часто­та возникновения ремиссий эпи­лептических приступов в различных половозрастных подгруппах. Частоту возникновения ремиссий рассчиты­вали относительно числа пациентов в каждой половозрастной подгруп­пе, что позволило определить общие тенденции.

Таблица 3. Частота (%) возникновения ремиссий эпилептических приступов в различных половозрастных группах

Доля пациентов, свободных от при­ступов, при генерализованной эпи­лепсии составляла 40,3 %, в 2,7 раза превышая таковую при парциальной эпилепсии (15,0 %). При генерали­зованных формах заболевания более чем в половине случаев ремиссия при­ходилась на возраст до 20 лет, что позволяет рассматривать эти формы как более курабельные. При парциаль­ной эпилепсии максимум возникших ремиссий (31,6 %) также приходился на возраст до 20 лет, в других воз­растных группах удельный вес их сни­жался. Эта закономерность позволяет рассматривать молодой возраст в каче­стве предиктора ремиссии эпилепти­ческих приступов. Процент выхода в ремиссию среди женщин был выше при генерализованной эпилепсии, а при парциальных формах наблюдалась противоположная тенденция – ремис­сия чаще возникала у мужчин.

Длительность заболевания до пре­кращения эпилептических приступов при генерализованной эпилепсии составила от 1 до 40 лет (в среднем 7,64 ± 5,34 года), при парциальной – от 1 до 37 лет (в среднем 7,24 ± 6,56 года). Анализ случаев длитель­ного течения эпилепсии показал, что основной причиной неэффек­тивности лечения была не форма и тяжесть самого заболевания, а отсут­ствие квалифицированного лечения. Адекватная терапия даже при нали­чии многолетнего анамнеза заболева­ния позволяла добиваться хорошего результата, причем в ряде случаев для достижения клинического эффекта достаточной мерой оказалась кор­рекция дозировок тех ПЭП, которые пациент получал ранее.

Количество ремиссий, достигнутых при применении ПЭП в различных схемах, представлено в табл. 4.

Таблица 4. Уровень ремиссий эпилепсии среди больных, обратившихся в 2010 г.

В целом наибольшую эффектив­ность показали препараты вальпрое­вой кислоты, при использовании которых показатель выхода в ремис­сию составил 28,5 %. Эффективность вальпроатов при лечении генерали­зованной эпилепсии значительно превосходила таковую при фокаль­ных формах – 43,0 и 21,3 % соот­ветственно. В лечении генерализо­ванных форм эпилепсии высокую эффективность показали топирамат и ламотриджин, использованные в режиме монотерапии. При лечении фокальных форм эффективность применения вальпроатов в режиме монотерапии была в 1,5–2,0 раза выше, чем при приеме карбамазепи­на, топирамата и ламотриджина.

Очевидным является тот факт, что достижение ремиссии эпилептиче­ских приступов позволяет значитель­но улучшать социальную, трудовую и семейную адаптацию пациентов. Для молодых женщин компенса­ция эпилепсии важна для реали­зации деторождения. Среди жен­щин с эпилепсией, обратившихся в Самарский областной ПЭЦ, 79,5 % находились в фертильном возрас­те (до 45 лет), что делает лечение этой группы пациенток особенно актуальным.

Мы проследили течение и исходы 321 беременности, не прервавшейся в I триместре, 269 женщин. Ремиссия эпилептических приступов к моменту возникновения беременности была достигнута у 54,7 % пациенток: 67 % больных генерализованной эпилепси­ей и 45,5 % женщин с фокальной эпи­лепсией находились на стадии забо­левания, наиболее благоприятной для рождения детей. Большинству (61 %) из них ПЭП уже были отменены. Вопрос о приеме антиконвульсан­тов в период беременности неред­ко решался неврологом, акушером­гинекологом, а подчас самой пациенткой, а не специалистом­эпилептологом. Достаточно часто выбор делался в пользу отказа от приема ПЭП на время беременности даже на фоне текущего заболевания, что, по нашему мнению, является весьма неоправданным решением. В подобных случаях, как правило, эпилептические приступы учаща­лись, что требовало назначения более массивной терапии. В наших наблю­дениях беременность 40,2 % больных проходила без приема ПЭП. Среди принимавших терапию 143 (74,5 %) женщины находились на монотера­пии, 49 (25,5 %) – принимали 2 или 3 (5 наблюдений) препарата. Структура ПЭП отражала общие терапевтиче­ские тенденции. Так, ведущее место среди препаратов, используемых в монотерапии, занимали вальпроаты – 51,0 %; барбитураты и карбама­зепин применялись в 20,3 и 18,9 % случаев соответственно; 8,4 и 2,1 % назначений приходились на ламо­триджин и топирамат. Следует под­черкнуть, что спектр использования различных ПЭП был более харак­терным для прошлых лет, когда в практику только внедрялись “новые” ПЭП – топирамат, окскарбазепин, прегабалин, леветирацетам, и часто­та их использования была невелика. Такая тенденция лишний раз под­черкивает, что процесс подготовки пациентки с эпилепсией к беремен­ности в плане медикаментозной ком­пенсации требует, как правило, зна­чительного времени. С учетом этого факта специалисту необходимо рабо­тать в этом направлении задолго до замужества женщины – начиная с пубертатного периода.

ПЭП в течение предыдущих десяти­летий традиционно относили к препа­ратам, обладающим потенциальным тератогенным действием. Однако накопленные в последние годы дан­ные не позволяют судить об этой проблеме категорично и однознач­но. Так, при анализе Европейского регистра беременных с эпилепсией (EURAP – International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy) в 2010 г. частота врожденных поро­ков развития (ВПР), связанных с приемом ламотриджина, карбамазе­пина и ряда “новых” ПЭП, не пре­вышала таковую в общеевропейской популяции (2,9–5,7 %) [7]. В наших наблюдениях зарегистрировано 10 (3,1 %) случаев ВПР, что достоверно не отличается от базовых частот ВПР на территории Самарской области (2,2–2,5 %) [5]. Структура пороков развития также отражала общепопу­ляционные тенденции: преобладали ВПР сердечно-сосудистой системы (3 случая), были зарегистрированы также поликистоз почек, гипоспадия, расщелина губы, порок центральной нервной системы, случай множе­ственных пороков и болезнь Дауна. В соответствии с критериями реги­страции EURAP, которые исклю­чают генные и хромосомные ВПР, в наших случаях регистрации под­лежат 7 случаев (исключены случай болезни Дауна и повторные случаи поликистоза почек плода у одной и той же женщины, являющиеся, веро­ятнее всего, моногенными заболева­ниями). Таким образом, показатель тератогенеза составил 2,1 %, что не превышает общепопуляционного уровня ВПР. Из 7 женщин 6 прини­мали ПЭП, причем у большинства из них дозировки были минимальными, 1 женщина не получала медикамен­тозного лечения.

Заключение

Таким образом, в настоящее время эпилепсия относится к потенци­ально курабельным заболеваниям. Предикторами достижения ремиссии приступов могут быть генерализован­ная форма эпилепсии, дебют эпилеп­тических приступов до 20 лет, назна­чение адекватного противоэпилеп­тического лечения. В подавляющем большинстве случаев положитель­ный эффект может быть достигнут на фоне применения адекватных дози­ровок и комбинаций традиционных, вполне доступных ПЭП (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин).

В период беременности жен­щинам с эпилепсией целесообраз­но использовать те ПЭП, которые давали наибольший терапевтический эффект, желательно в минимальных дозировках.