Введение
Псориаз (ПС) – хроническое неинфекционное заболевание аутоиммунной природы, для которого характерно преимущественное поражение кожи. Выделяют несколько клинических форм ПС – обычный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (болезнь Цумбуша, ладоней и подошв Барбера, акродерматит Аллопо), инверсный, эритродермия, посриатический артрит [1].
ПС возникает, когда генетические факторы и факторы окружающей среды активируют плазмацитоидные дендритные клетки, что приводит к выработке многочисленных провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферон-γ (ИФН-γ), интерлейкин-17 (ИЛ-17), -22, -23 и-1β. Многие из этих цитокинов стимулируют гиперпролиферацию кератиноцитов, которая поддерживает хроническое воспаление [2].
При ПС повышенные уровни провоспалительных цитокинов обнаруживаются не только на поверхности пораженной кожи, но и в крови [3]. Системное повышение уровня этих цитокинов способствует хроническому субклиническому воспалению (бессимптомное воспаление, которое со временем может приволить к повреждению тканей), связанному с сопутствующими заболеваниями, которые непропорционально активности ПС поражают пациентов с ПС, включая псориатический артрит (ПсА), сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, воспалительные заболевания кишечника, неалкогольную жировую дистрофию печени [4].
Исторически ПС считался заболеванием, поражающим только кожу, базовой терапией которого являются наружное лечение и фототерапия [5]. С учетом недавних достижений в понимании воспалительной природы ПС исследовательские усилия были сосредоточены на выяснении роли специфических провоспалительных цитокинов, которые участвуют в патогенезе заболевания, с целью разработки новых целенаправленных методов лечения [6].
Предполагается, что раннее системное лечение, направленное на снижение уровня провоспалительных цитокинов, связанных с патогенезом ПС, не только улучшит кожный процесс, но и уменьшит системное воспаление, следовательно, улучшит долгосрочные отдаленные результаты за счет уменьшения активности ключевых эффекторов [7, 8]. Адалимумаб, будучи рекомбинантным моноклональным антителом, селективно связывается с ФНО-α, блокируя его биологическую активность посредством блокады взаимодействия с чувствительными к нему клеточными рецепторами р55 и р75. ИЛ-17 играет ключевую роль в пролиферации и активации кератиноцитов, что лежит в основе развития ПС и ПсА. Иксекизумаб блокирует ИЛ-17, связываясь с ним селективно, за счет чего не происходит взаимодействия данного цитокина с чувствительным к нему рецептором.
Цель исследования: определение клинической эффективности применения адалимумаба и иксекизумаба в лечении ПС.
Методы
Участниками исследования стали 140 пациентов, из них 87 (62,14%) мужчин и 53 (37,86%) женщины в возрасте 18–60 лет (средний возраст – 38,2±11,7 года). У всех пациентов на момент начала исследования уже был подтвержден диагноз «вульгарный ПС средней и тяжелой степеней тяжести». Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. участников исследования рандомно разделили на две равные группы по 70 пациентов. Пациенты первой группы получали терапию препаратом адалимумаб. Пациенты второй группы получали лечение препаратом иксекизумаб. Оценку эффективности лечения проводили на 4-й, 8, 12, 56-й неделях лечения и через 2 года.
Всем участникам исследования определяли антропометрические данные: рост, массу тела, окружность талии, объем бедер, а также проводили расчет индекса массы тела (ИМТ). Оценка тяжести ПС проводилась на основании индексов PASI (Psoriasis Area Severity Index), BSA (Body Surface Area), sPGA (Static patient global assessment). Оценка качества жизни участников исследования проводилась с помощью дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS.
Все участники исследования проходили обследование согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ПС: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, гепатиты, ВИЧ, сифилис. Общеклинические анализы проводились один раз в две недели.
Результаты
Исследование завершили все 140 участников. Все участники исследования рандомно были разделены на две группы. В первую группу, получавшую лечение препаратом адалимумаб, вошли 42 мужчины и 28 женщин. Во вторую группу, получавшую лечение иксекизумабом, вошли 45 мужчин и 25 женщин. Характеристика участников исследования по тяжести течения ПС приведена в таблице.
Средние значения индексов PASI, BSA и sPGA были равны 25,1±11,4, 32,1±10,4 и 4,2±2,1 соответственно. Такие показатели индексов соответствовали средней у 104 (74,29%) пациентов и тяжелой у 36 (25,71%) пациентов степенями тяжести.
В результате проводимой терапии на 4-й неделе лечения наблюдали незначительное улучшение, т.е. PASI 50 было достигнуто 34 (49%) из 70 пациентов группы 1, получавших лечение препаратом адалимумаб и 37 (53%) из 70 пациентов группы 2, получавших лечение препаратом иксекизумаб. PASI 75, т.е. значительное улучшение, было достигнуто у 14 (20%) из 70 пациентов группы 1 и 17 (24%) из 70 пациентов группы 2. PASI 50 не достигли 22 (31%) пациента группы 1 и 16 (23%) группы 2. PASI 90 в обеих группах исследования ни кем не было достигнуто (рис. 1).
К 8-й неделе терапии PASI 50 было достигнуто у 38 (54%) пациентов группы 1 (адалимумаб) и у 17 (24%) пациентов группы 2 (иксекизумаб). PASI 75 было достигнуто у 21 (30%) пациента группы 1 и у 11 (16%) группы 2. Уже на 8-й неделе терапии достигли PASI 90 42 (60%) пациента группы 2, что говорит о клиническом выздоровлении и регрессии заболевания, в то время как в группе 1 PASI 90 достигнуто только у 11 (16%) пациентов (рис. 2).
На 12-й неделе терапии PASI 75 было достигнуто у 37 (53%) пациентов группы 1 и у 8 (11%) пациентов группы 2. PASI 90 было достигнуто у 28 (40%) пациентов группы 1 и у 31 (44%) пациента группы 2. Было отмечено, что PASI 100 было достигнуто у 5 (7%) пациентов группы 1, в то время как в группе 2 PASI 100 было достигнуто 31 (44%) пациента (рис. 3).
К 8-й неделе лечения отмечено снижение среднего значения показателей индекса РASI в группе 1 с 24,2±10,3 до 14,2±6,3 (p<0,01), к 12-й неделе лечения – до 8,4±5,1 (p<0,01), что говорит о достижении клинической ремиссии заболевания. Также отмечено сокращение площади пораженных ПС кожных покровов (индекс BSA).
К 8-й неделе терапии среднее значение индекса BSA снизилось с 31,4±11,2 до 17,4±5,8 (p<0,01), к 12-й неделе терапии – до 13,9±10,8 (p<0,01). Также отмечалось снижение показателей sPGA с 4,2±1,2 до 2,6±0,42 (p<0,05) на 8-й неделе терапии. На 12-й неделе терапии средние значения показателей sPGA составили 1,7±0,82 (p<0,01) (рис. 4).
У пациентов группы 2 (иксекизумаб) на 8-й неделе терапии средние значения показателей индекса РASI снизились с 25,2±9,4 до 9,3±6,7 (p<0,01).
К 12-й неделе терапии средние показатели индекса РASI составили 5,8±3,9 (p<0,01). Также отмечено выраженное снижение общей площади пораженных кожных покровов. Среднее значение индекса BSA снизилось с 32,5±10,3 до 16,2±10,1 (p<0,01) к 8-й неделе терапии. К 12-й неделе терапии среднее значение данного показателя составило 10,4±4,2 (p<0,01). Также отмечалось снижение средних значений показателей sPGA. К 8-й неделе терапии его среднее значение снизилось с 4,3±1,3 до 2,1±0,54 (p<0,05). На 12-й неделе терапии его среднее значение снизилось до 1,1±0,72 (p<0,05) (рис. 5).
С учетом полученных данных более эффективное снижение показателей индексов PASI, BSA и sPGA отмечено во второй исследовательской группе, получавшей иксекизумаб, по сравнению с группой, получавшей адалимумаб. Такие данные свидетельствуют о полной регрессии ПС, исчезновении клинических проявлений заболевания у исследуемых пациентов. Главным критерием эффективности проводимой терапии ПС является достижение PASI 100, т.е. достижение полной клинической ремиссии заболевания и очищения кожных покровов пациентов, в т.ч. и на участках проблемной локализации сыпи – кожные складки, волосистая часть головы.
За участниками исследования проводилось наблюдение в течение 2 лет от начала исследования и лечения. Для оценки эффективности терапии учитывались данные анамнеза, указывающие на частоту рецидивов ПС. Продолжительность полной клинической ремиссии до начала исследования в группе 1 составляла 20,4±2,1 недели (5,1±2,3 месяца). В группе 2 период полной клинической ремиссии длился в течение 18,9±4,2 недели (4,7±1,6 месяца). Было установлено, что период полной клинической ремиссии в группе 1 (адалимумаб) увеличился почти в 3 раза и составил 52,51±2,3 недели, т.е. 13,2±1,5 месяца. В группе 2 длительность полной ремиссии увеличилась в 5 раз и составила 93,6±3,1 недели, что составило 23,5±1,7 месяца.
Сравнительный анализ эффективности проводимого лечения представлен на рис. 6.
В отдаленном периоде никаких последствий от применения адалимумаба и иксекизумаба выявлено не было.
Н.В. Кунгуров и соавт. (2020) описали клинический случай пациентки с крайне неблагоприятным вариантом течения заболевания, резистентного к стандартным методам лечения и демонстрирующего недостаточную и краткосрочную эффективность применения генно-инженерных биологических препаратов, ответившего на лечение препаратом иксекизумаб [9].
Т.В. Коротаева (2020) также провела рандомизированное плацебо-контролируемое исследование прямого сравнения иксекизумаба и адалимумаба [10]. Продемонстрированы преимущество иксекизумаба по сравнению с адалимумабом в одновременном снижении активности артрита и ПС, а также сопоставимая эффективность данных препаратов в отношении суставных проявлений ПсА. Применение иксекизумаба по сравнению с адалимумабом сопровождалось более частым достижением пациентами с ПсА комбинированной конечной точки, включившей признаки поражения суставов и кожи, а также меньшей частотой побочных эффектов у пациентов с активным ПсА с предшествовавшей неэффективностью системных биологических препаратов.
K. Reich et al. (2022) провели исследование с целью сравнения эффективности адалимумаба и иксекизумаба. Авторы установили, что иксекизумаб обладал более высокой эффективностью, чем адалимумаб, в одновременном достижении ACR 50 и PASI 100 при 24- и 52-недельном наблюдении пациентов с ПсА и ПС средней и тяжелой степеней. Пациенты, получавшие иксекизумаб, сообщали о его минимальном влиянии на качество жизни или его отсутствие в период проведения исследования [11].
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что при применении в лечении пациентов с ПС иксекизумаба значительно быстрее достигается полная клиническая ремиссия заболевания (на 12-й неделе PASI 100% у 44% пациентов), в то время как пациентами, получавшими адалимумаб, полная клиническая ремиссия была достигнута значительно реже (PASI 100% достигнуто у 7% пациентов). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности препарата иксекизумаб в лечении больных вульгарным ПС средней и тяжелой степеней, способствующего достижению индекса PASI≥90 в более короткие сроки по сравнению с препаратом адалимумаб.
