Ссогласно данным ВОЗ, за последние 20 лет во всем мире наметилась отчетливая тенденция к росту числа заболеваний печени, обусловливающих высокую смертность населения. Число больных с различной гепатобилиарной патологией в мире превышает 2 млрд. Так, только в странах СНГ ежегодно регистрируются от 500 тыс. до 1 млн человек, страдающих тем или иным заболеванием печени.
Общему увеличению числа больных хроническими заболеваниями печени способствовали рост уровня заболеваемости вирусными и токсическими (алкогольными и медикаментозными) гепатитами, а также значительное увеличение среди населения лиц с метаболическим синдромом, спутником которого является неалкогольная жировая болезнь печени. Суммарная распространенность стеатоза и стеатогепатита как составляющих компонентов неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в развитых и развивающихся странах достигает 30 и 9 %, что делает эту патологию печени наиболее распространенной среди всех заболеваний гепатобилиарной системы.
Гепатопротекция в роли таргетной терапии при заболеваниях печени
При выборе лекарственного средства для лечения пораженной печени врач должен четко представлять, каковы конкретные цели их назначения, на какие «мишени» необходимо воздействовать для изменения хода болезни. Другими словами, необходимо стремиться к тому, чтобы выбранная терапия была «таргетной» (от англ. «target» – мишень).
Весь комплекс терапии патологии печени имеет два основных направления: этиотропное и патогенетическое. Первое направление – этиотропная терапия, направлена на подавление репликации возбудителя заболевания и его элиминацию, применяется только при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения. Основу патогенетической терапии составляют препараты, влияющие на структуру и функцию гепатоцитов. Именно средства патогенетической терапии принято обозначать термином «гепатопротекторы».
На сегодня гепатопротекция занимает важное место в терапии заболеваний печени. Представители этого класса лекарственных средств нашли широкое применение при различной патологии гепатобилиарной системы. Жировая дистрофия печени, циррозы, вирусные гепатиты, токсическое поражение печени, метаболические нарушения, псориаз – вот далеко неполный перечень заболеваний, при которых в комбинации с другими препаратами активно используются гепатопротекторы.
Основные требования к идеальному гепатопротектору были сформулированы R. Preisig:
- достаточно полная абсорбция;
- наличие эффекта «первого прохождения» через печень;
- выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений;
- возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление;
- подавление фиброгенеза;
- стимуляция регенерации печени;
- естественный метаболизм при патологии печени;
- экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;
- отсутствие токсичности.
Идеальный гепатопротектор еще не найден или не синтезирован. Но этим требованиям практически в полной мере отвечают гепатопротекторы, содержащие в качестве основного действующего вещества эссенциальные фосфолипиды – высокоспециализированные липиды, являющиеся компонентами мембран клеток и клеточных структур организма, главная функция которых состоит в формировании двойного липидного слоя в мембранах. Благодаря сильно выраженным гидрофобным свойствам одной части молекулы и гидрофильности другой фосфолипиды создают достаточно стойкие двуслойные мембранные структуры, обладающие в то же время необходимой текучестью и обеспечивающие нормальную работу белковых мембранных структур. По химическому строению фосфолипиды представляют собой эфиры фосфатидной кислоты, в их состав входят глицерин, фосфорная кислота, жирные кислоты и азотсодержащие соединения различных типов (холин, этаноламин, серин, инозитол). Фосфолипиды – важные составляющие сурфактанта в альвеолах легких, липопротеидов плазмы крови и желчи. Без них невозможны многие структурные и метаболические процессы. Они принимают участие в работе нервной системы – в осуществлении функции возбудимости и передаче нервных импульсов. Фосфолипиды мембран тромбоцитов необходимы в процессе свертывания крови для остановки кровотечения.
Эссенциальные (или незаменимые) фосфолипиды (ЭФЛ) в своем составе содержат незаменимые высшие жирные кислоты. Высшие полиненасыщенные жирные кислоты характеризуются большой длиной (1620 атомов углерода) и наличием двойных связей в молекуле. Две и более ненасыщенные связи в молекуле имеют линолевая (С18), линоленовая (С18), арахидоновая (С20) кислоты. Термин «незаменимые» означает, что высшие жирные кислоты, входящие в их состав, не вырабатываются в организме, тем не менее они необходимы для жизнедеятельности и источником их поступления служит внешняя среда. Известно, что фосфолипиды, содержащиеся в достаточно большом количестве в некоторых продуктах питания (яйцах, печени, мясе, семенах подсолнечника, кукурузе, соевых бобах и др.), не могут рассматриваться в качестве лечебных пищевых источников фосфолипидов, поскольку они содержат другие компоненты (холестерин, масла, эфиры и пр.). Лишь арахидоновая кислота может продуцироваться в организме человека, но для синтеза в качестве субстрата необходима линолевая кислота. В клинической практике применяется специально разработанная лекарственная субстанция ЭФЛ, активным началом которой являются диглицеридные эфиры холифосфорной кислоты, фосфатидилхолин. В этом состоит существенное отличие лекарственной субстанции ЭФЛ от фосфолипидов, содержащихся в живых организмах, где преобладают насыщенные или мононенасыщенные жирные кислоты (доля полиненасыщенных фосфатидилхолинов в них не превышает 1,3 %). Гепатопротективное действие ЭФЛ основывается на ингибировании процессов перекисного окисления липидов, в частности воздействия на супероксиддисмутазу и малоновый диальдегид, которые рассматриваются как одни из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени. Восстанавливая наружную мембрану полиненасыщенных жирных кислот в гепатоцитах, ЭФЛ уменьшают доступ кислорода к ним, тем самым снижая скорость образования свободных радикалов.
Впервые ЭФЛ как лекарственное средство были выделены из соевых бобов путем разработки и использования технологий высокой очистки для лечения токсических (алкогольных) поражений печени. За 50 лет, прошедших с момента получения лекарственной формы ЭФЛ, были тщательным образом изучены их фармакологические свойства и терапевтические эффекты как в эксперименте и многочисленных клинических исследованиях, так и в широкой медицинской практике. Важным свойством эссенциальных жирных кислот, имеющих двойные связи в молекуле, является их мощное антиоксидантное действие (способность блокировать свободные радикалы путем разрыва двойных связей). Дефицит эссенциальных жирных кислот обычно связан с хроническими и острыми повреждениями печени в связи с участием этих молекул в процессах перекисного окисления липидов и регенерации. Мембраностабилизирующий эффект ЭФЛ основан на повышении активности и текучести мембран, уменьшении плотности в мозаичной модели мембран фосфолипидных элементов и нормализации их проницаемости, активации фосфолипидзависимых ферментов.
Более 20 лет назад было продемонстрировано антифибротическое действие ЭФЛ in vitro и in vivo. Этот эффект объясняют воздействием на звездчатые (коллагенпродуцирующие) клетки печени. Введение ЭФЛ снижает уровень активации звездчатых клеток и продукцию проколлагена.
В развитии дефицита эссенциальных жирных кислот при заболеваниях печени играет роль недостаточность питания, в частности нарушение абсорбции жиров в кишечнике. Лабораторным подтверждением дефицита высших жирных кислот служит изменение соотношений содержания жирных кислот в сыворотке крови. Наиболее строгим показателем является индекс Holman (отражающий соотношение содержания эйкозатриеновой и арахидоновой кислот в сывороточных фосфолипидах), используемый наиболее часто. Показатель > 0,2 указывает на недостаточное содержание эссенциальных жирных кислот в организме.
При острой печеночной недостаточности прогрессирующее снижение содержания арахидоновой кислоты расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Это может объясняться тем, что дефицит данного соединения сопровождается снижением синтеза простагландинов, оказывающих регулирующее воздействие на воспалительные реакции и кровоток в печени.
Исходя из биохимических механизмов действия, в клинической практике ЭФЛ используются по трем основным направлениям:
- При хронических заболеваниях печени и ее токсических поражениях.
- При патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени.
- При применении лекарственных препаратов, вызывающих поражения печени.
В гепатологии ЭФЛ широко применяют при хронических гепатитах различного генеза, циррозе печени, жировой дистрофии, печеночной коме. Они нашли применение при радиационном синдроме и токсикозе беременных, для профилактики рецидивов желчнокаменной болезни, лечения отравлений и интоксикаций, предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных, особенно в случаях хирургических вмешательств на печени и желчных путях.
Исследования последних лет продемонстрировали положительный эффект ЭФЛ, направленный на коррекцию жирового обмена и окисления липопротеидов низкой плотности. Так, в клинических исследованиях получены положительные результаты использования ЭФЛ для уменьшения уровня гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у больных сахарным диабетом. Обнадеживающие результаты были получены при применении ЭФЛ больными ишемической болезнью сердца на фоне инсулинзависимого сахарного диабета, а также пациентами с ишемической болезнью сердца при некорригируемой диете. Данные свойства ЭФЛ позволяют рассматривать их не только как гепатопротекторы, но и как средство с антисклеротическим действием. Данное свойство ЭФЛ может иметь большое практическое значение для пациентов кардиологического профиля (с атеросклерозом, метаболическим синдромом), поскольку большинство препаратов с непосредственно гипохолестеринемическим эффектом (например, статины) обладают гепатотоксичностью.
В настоящее время повышенное внимание уделяется средствам, в состав которых помимо ЭФЛ входят другие соединения, усиливающие гепатопротективное действие. И в этом аспекте безусловный интерес представляет новый гепатопротектор комбинированного состава БАД Гепагард Актив®, одна капсула которой помимо ЭФЛ содержит L-карнитин и витамин Е. Все эти биологически активные вещества действуют синергично, оказывая мембранопротекторное, липотропное, гиполипидемическое и гипохолестеринемическое действия. Так, L-карнитин стимулирует процесс утилизации жирных кислот, являясь ключевым фактором переноса жирных кислот в митохондрии, где жиры окисляются в процессе β-оксидации. Прием L-карнитина сопровождается не только достоверным уменьшением уровней липидов и триглицеридов в крови, но и повышенной мобилизацией жирных кислот из жировой ткани, что сопровождается объективным снижением массы тела и уменьшением количества жировых клеток в печени. Не менее важный компонент Гепагарда Актив® витамин Е как универсальный антиоксидант способствует защите мембран гепатоцитов от повреждения свободными радикалами и поддержанию целостности печеночных клеток. Курс применения Гепагарда Актив®, как и любого гепатопротектора, длителен – не менее одного месяца. На фоне приема мы отмечаем улучшение функционального состояния печени, нормализацию липидного профиля за счет снижения уровня холестерина в крови.
Для предотвращения воздействия на печень вредных веществ окружающей среды целесообразно принимать такое комплексное гепатопротекторное средство жителям больших городов, проживающих в условиях неблагоприятной экологической обстановки, злоупотребляющих обильной жирной пищей, принимающих большое количество лекарств и уже имеющих лишнюю массу тела.
