Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) является одной из глобальных проблем здравоохранения. Согласно прогнозам IDF, к 2035 г. СД будет страдать 592 млн человек, а доля населения с «метаболическим синдромом», из которой ежегодно пополняется популяция больных СД, увеличится до 800 млн человек [1]. По данным регистра, в РФ на январь 2015 г. насчитывается около 4,1 млн больных СД, из них с СД 2 типа (СД2) – около 3,7 млн. Однако истинная численность больных СД в России приблизительно в 3–4 раза выше зарегистрированной и достигает 10–11 млн человек. Увеличение распространенности СД в РФ происходит преимущественно за счет СД2 плюс 835 тыс. пациентов за 5-летний период (2010–2015), что соответствует мировой тенденции роста распространенности СД. По данным регистра, среди причин смертности пациентов с СД в РФ ведущие позиции занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда (ИМ): при СД2 – у 50,7% пациентов, а при СД1 – у 34,5% [2].
В нашей стране среди всех ССЗ ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается самой частой причиной обращаемости взрослых в медицинские учреждения – 28% случаев [3]. Вместе с тем реальное число больных ИБС существенно выше. По данным Российского регистра острого коронарного синдрома (ОКС), почти у половины пациентов с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС считается ИМ и только около половины всех больных ИБС знают о наличии у них этой болезни и получают соответствующее лечение [4]. С возрастом распространенность ИБС и ее наиболее часто встречающейся формы – стенокардии – в общей популяции увеличивается, а гендерные различия в частоте нивелируются [5].
Кроме общих для всей популяции факторов риска ИБС (гиперлипидемия, гиподинамия, ожирение, артериальна гипертензия, отягощенная наследственность по ССЗ и курение) пациенты с СД имеют еще и специфические факторы, такие как гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, наличие микроальбуминурии, нарушение гемостаза.
Клинически ИБС может протекать в виде хронической ИБС (ХИБС) и в виде ОКС. ХИБС может быть представлена стенокардией напряжения или покоя и иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазу, которая может прерваться развитием ОКС. ОКС – это предварительный диагноз при поступлении пациента в стационар или в первые часы после поступления. Наблюдение за состоянием больного, анализ результатов ЭКГ и лабораторных исследований позволят врачу в дальнейшем установить, что лежит в основе ОКС: развивающийся ИМ или нестабильная стенокардия.
Распространенность ИБС среди больных СД2 в 2–4 раза превышает аналогичный показатель в общей популяции и составляет около 70–80%. К 50-летнему возрасту почти у половины больных СД возникает по меньшей мере одно из осложнений ИБС: нестабильная стенокардия, ИМ, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма; быстрее развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [6]. По данным регистра «Прогноз ИБС», за 7,3 года наблюдения 504 больных с подтвержденным диагнозом ИБС относительный риск развития первичной конечной точки (случаи смерти от всех причин, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий) наличие СД повышало в 1,7, а сочетание СД с артериальной гипертензией – в 2,4 раза [7].
Проведенный М.Ф. Калашниковой и соавт. (2014) анализ непосредственных причин смерти больных СД2 показал, что большинство из 34,4% зарегистрированных случаев летальных исходов было следствием ССЗ, на первом месте среди которых по частоте стояла ХСН (24,7%), на втором месте с одинаковой частотой – ИМ и острое нарушение мозгового кровообращения (7,9%). Кроме того, ИБС (22 и 26,1% среди мужчин и женщин соответственно) была отнесена к заболеваниям, «способствующим наступлению смерти» [6].
Выделяют ряд особенностей ИБС при СД [5]:
- течение ИБС на фоне СД определяется не столько тяжестью, сколько продолжительностью диабета;
- ИБС у больных СД часто протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику;
- ИБС на фоне СД часто осложняется нестабильной стенокардией, угрожающими жизни нарушениями ритма;
- ИМ часто имеет характер трансмурального, а осложнения ИМ встречаются чаще, чем в общей популяции;
- при ИБС на фоне СД быстрее развивается ХСН, в т.ч. в постинфарктном периоде;
- при ИБС на фоне СД при коронарной ангиографии часто выявляют диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистальных участков, что затрудняет проведение баллонной ангиопластики и хирургической реваскуляризации миокарда.
Поражение сосудов развивается уже на ранней стадии нарушений углеводного обмена и прогрессирует по мере развития основного заболевания. Ведущая роль гипергликемии как фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД2 была подтверждена Фремингемским исследованием и DCCT. В ходе 10-летнего наблюдения после окончания исследования UKPDS было установлено, что, лишь когда строгий контроль гликемии достигается сразу после выявления СД и поддерживается в течение 9 лет, отмечается снижение риска не только микро-, но и макроангиопатий. Уменьшение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1% у больных СД2 приводит к уменьшению риска развития ИМ на 14%, а общей летальности – на 21%. В то же время такие исследования, как ADVANCE, VADT и ACCORD, показали необходимость индивидуализации целевых значений гликемии и темпов их достижения для конкретного пациента. Высокая вариабельность уровня гликемии (ВГ) и гипогликемические состояния способствуют прогрессированию осложнений СД. В своей работе G. Su и соавт. (2013) отмечают, что ВГ у больных СД2 с подтвержденной ангиографически ИБС может быть независимым предиктором степени коронарного атеросклероза [8]. Высокая (>5 ммоль/л) амплитуда суточных колебаний гликемии более чем в 2 раза повышает вероятность развития желудочковых аритмий высоких градаций у пациентов с СД2 [9].
Известно, что ИМ при СД, особенно у пожилых больных, сопряжен с высокой летальностью на госпитальном этапе. У пациентов с острым ИМ повышенная летальность ассоциирована с гликемией при поступлении >8,0 ммоль/л. При гликемии ≥11,0 ммоль/л значимо возрастает частота таких осложнений, как фибрилляция желудочков, отек легких, и резко увеличивается летальность. У больных СД, перенесших аортокоронарное шунтирование, высокая ВГ ассоциирована с риском осложнений в послеоперационном периоде [10]. Однако низкий уровень гликемии (<4,5 ммоль/л) и высокая ВГ у пациентов с СД в течение года после перенесенного ИМ также значительно увеличивают риск неблагоприятных событий [9]. Периодические колебания гликемии от 5 до 15 ммоль/л в большей степени, чем стабильная на уровне 10 или 15 ммоль/л гипергликемия, индуцируют в сосудах окислительный стресс, хроническое воспаление, дисфункцию эндотелия и играют важную роль в развитии осложнений [11].
Для индивидуализированного выбора целей терапии в настоящее время используют алгоритм, в котором уровень целевого HbA1c зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии [12]. Назначение препаратов инсулина, сульфонилмочевины (ПСМ), стимуляторов секреции инсулина увеличивает риск возникновения гипогликемии, особенно среди пожилых пациентов, у которых они возникают тем чаще, чем ближе уровни гликемии к целевым значениям.
В настоящее время в качестве стартовой терапии СД2 в отсутствие специфических противопоказаний рекомендован метформин. По результатам 10-летнего наблюдения после завершения исследования UKPDS в группе лечения метформином было продемонстрировано благоприятное влияние терапии на сердечно-сосудистые исходы, отмечено снижение риска ИМ на 39% (р=0,01) и общей смертности на 36% (р=0,01) [13].
Накоплен достаточно большой опыт, свидетельствующий о безопасности использования метформина при лечении пациентов с СД2 и ХСН I и II ст. по NYHA.
В британском исследовании, куда были включены 8404 пациента с впервые выявленным СД2 и впервые диагностированной ХСН, было показано, что использование метформина ассоциировалось с более низким риском смертности среди лиц, не получавших ранее гипогликемических препаратов [14].
При обследовании 12 272 больных СД2, в течение 5 лет получавших метформин, ПСМ и их комбинацию, Eurich D.T. и соавт. (2005) показали, что метформин как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии ассоциируется с более низкой смертностью и заболеваемостью у пациентов с ХСН и СД2 по сравнению с ПСМ.
Вместе с тем даже максимальные дозы метформина далеко не всегда позволяют добиваться целевого уровня HbA1с. В этом случае терапию осуществляют комбинацией двух сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы патогенеза СД2. Наиболее рациональными комбинациями являются сочетание метформина и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), ПСМ или глинидов, а также сочетание метформина, ингибиторов альфа-глюкозидазы и натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (SGLT2), которые обеспечивают эффект независимо от наличия инсулина в крови. Несомненно, наиболее частой комбинацией в лечении СД2 является сочетание метформина и ПСМ [16].
В настоящее время в клинической практике широко используются ПСМ второго (глибенкламид, гликлазид, глипизид) и третьего (глимепирид) поколений. Наиболее частым нежелательным эффектом на фоне приема ПСМ является развитие гипогликемии. По данным мета-анализа M. Monami и соавт., включившего результаты 115 исследований, при использовании ПСМ относительный риск смерти от всех причин увеличивается в 1,22 раза по сравнению с другими сахароснижающими препаратами [17]. Из ПСМ наиболее опасным в плане развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее опасными – гликлазид МВ и глимепирид.
ПСМ, содержащие бензамидную группировку, кроме β-клеток могут также связываться с АТФ-зависимыми К+-каналами клеток сердечно-сосудистой системы, что приводит к их закрытию и ингибированию кардиопротективных механизмов ишемического прекондиционирования, повышая риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий. В структуре ПСМ третьей генерации отсутствует бензамидная группировка, и ни в экспериментах in vitro, ни в опытах in vivo не было выявлено его отрицательного влияния на коронарный кровоток и сосудистый тонус. Кроме того, появились данные и о кардиопротективном действии глимепирида, его способности нормализовывать содержание липидов, снижать содержание малонового альдегида в крови, приводя к значительному ослаблению перекисного окисления липидов [18].
Согласно современным алгоритмам терапии СД, инкретины могут быть использованы как в качестве стартовой терапии СД2, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратам. Рецепторы к ГПП-1, связанные с G-белком, помимо β-клеток поджелудочной железы обнаружены также в нервной системе, сердце, эндотелиальных клетках, макрофагах [19]. Установлено, что воздействие ГПП-1 на эти рецепторы оказывает благоприятный эффект на сердечно-сосудистую систему [20, 21].
Фермент ДПП-4 расщепляет нативный ГПП-1, а его ингибиторы увеличивают продолжительность действия ГПП-1. В связи с этим ингибиторы ДПП-4 перспективны как кардиопротекторы. В последние годы их наряду с метформином рассматривают как препараты первой линии в терапии СД [12]. Такие крупные исследования по оценке влияния ингибиторов ДПП-4 на сердечно-сосудистые исходы, как EXAMINE (алоглиптин) и TECOS (ситаглиптин), показали кардиоваскулярную безопасность препаратов этой группы. Опубликованный в 2014 г. S. Wu и соавт. мета-анализ 50 рандомизированных клинических исследований с участием 55 141 больного СД, целью которого была оценка кардиоваскулярной безопасности ингибиторов ДПП-4, также показал, что при их применении по сравнению с плацебо относительный риск общей смертности не повышался, а при сравнении с другими сахароснижающими препаратами отмечена тенденция к значительному его снижению [17].
Установлено, что на фоне острых кардиоваскулярных событий, в т.ч. при ОКС, возрастает риск неадекватного гликемического контроля. Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных ОКС окончательно не определен. По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованны показатели гликемии перед едой в течение суток 6,5–7,8 ммоль/л, а при наличии факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л. Следует исключить снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л [12].
Пероральная сахароснижающая терапии пациентов с СД и ОКС имеет некоторые особенности. Всем больным СД и ОКС противопоказаны препараты метформина из-за риска развития лактатацидоза, а также тиазолидиндионов, которые могут приводить к задержке жидкости. Больные СД, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии ПСМ или глинидами при условии адекватного поддержания целевого диапазона гликемии без риска возникновения гипогликемии. Безопасность применения при ОКС агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 в настоящий момент до конца не исследована [12].
В отношении пациентов с ИМ на сегодняшний день не существует общепризнанного консенсуса по безопасному и эффективному контролю уровня глюкозы крови с помощью непрерывной инфузии инсулина. В то же время использование аналогов инсулина пациентами с СД (как с ХИБС, так и с ОКС) предпочтительнее. Открытая наблюдательная программа LAURUS 2 продемонстрировала большую эффективность и безопасность применения инсулина гларгин по сравнению с инсулином НПХ у больных СД2 в повседневной клинической практике. Отмечено статистически значимое снижение частоты гипогликемий у пациентов, получающих инсулин гларгин, по сравнению с больными, получающими инсулин НПХ [22]. Назначение аналогов инсулина уменьшает частоту возникновения и степень выраженности гипогликемических состояний [23, 24], сопровождается существенным уменьшением количества и продолжительности эпизодов ишемии, в т.ч. безболевой, а также снижением частоты развития нарушений ритма [25]. В мета-анализе, включившем оценку результатов 21 исследования с совокупным количеством стационарных пациентов, превысившим 14 700 человек, получавших инсулинотерапию на фоне таких острых состояний, как ИМ, инсульт, травмы головного мозга, или в период выполнения оперативных вмешательств, показано, что терапия инсулином при краткосрочном наблюдении не сопровождалась снижением числа сердечно-сосудистых событий, но и не приводила к увеличению общей и кардиоваскулярной смертности [26].
У пациентов с длительным стажем СД ИБС часто может протекать в виде «немой» (безболевой) ишемии миокарда (ББИМ) вплоть до безболевого ИМ. ББИМ – распространенное явление, которое встречается, по одним источникам, среди 2–5% всего населения, а среди практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС, – в 15–20% случаев. «Немая» ишемия миокарда наблюдается у больных ИБС с СД в 2–7 раз чаще, чем без него. Это обусловлено развитием кардиоваскулярной формы автономной нейропатии. ББИМ диагностируют у 20–35% пациентов с различными формами СД [27].
В работе Н.И. Волковой и соавт. (2012) ББИМ была диагностирована, по данным суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочной пробы, у 19,53% всех обследованных пациентов с СД2 [28]. Во время «немой» ишемии больные не испытывают болевых ощущений, они могут чувствовать частое сердцебиение, одышку, слабость, выраженную и резкую утомляемость при нагрузке, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение, а иногда вообще не ощущать никаких симптомов. Это приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или ХСН. В настоящее время не отдается предпочтения какому-либо конкретному диагностическому методу выявления ББИМ. Существует множество методик: функциональные нагрузочные пробы, стресс-эхокардиография, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ, радиоизотопные методы. Отсутствие противопоказаний к применению, доступность и информативность холтеровского мониторирования ЭКГ позволяют широко использовать его с целью диагностики ББИМ и оценки эффективности лечения. Информативность метода возрастает при увеличении времени исследования до 48–72 часов. Специфичность инструментальных методов диагностики ББИМ увеличивается при их сочетании с некоторыми лабораторными тестами – исследованием уровня тропонинов, миоглобина и натрийуретических пептидов [27].
Консервативная терапия ИБС на фоне СД включает назначение антиагрегантов, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов, ингибиторов АПФ, статинов, миокардиальных цитопротекторов. Однако лечение этими препаратами больных СД2 имеет свои особенности. Консервативную терапию ИБС у пациентов с СД2, как и у всех больных ИБС, нужно дополнять инвазивными методами – механической реваскуляризацией и др., а в отсутствие реваскуляризации в первые 6 часов после начала приступа – тромболитической терапией [29].
Антиагреганты занимают ведущее место в терапии ИБС при консервативном подходе, а также при проведении ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. По современным представлениям, все пациенты с ИБС должны в течение всей жизни получать препараты ацетилсалициловой кислоты, а в течение первых 12 месяцев после ОКС – дополнительно еще один антиагрегант – клопидогрел, тикагрелор или прасугрел [30–32].
В настоящее время установлено, что различные антиангинальные препараты оказывают неодинаковое действие на общее число и продолжительность эпизодов ББИМ. Так, β-адреноблокаторы уменьшают число эпизодов «немой» ишемии в среднем на 70–75%, тогда как антагонисты кальция – на 40–45%. Индивидуально подобранное лечение антиангинальными препаратами в случаях полного предупреждения ББИМ может в 5 и более раз снизить риск развития осложнений ИБС. Лечение β-адреноблокаторами пациентов с ИБС сопровождается в 59% случаев снижением частоты и в 69% случаев уменьшением продолжительности ББИМ [27]. Поэтому в лечении ИБС у пациентов с СД им должно отдаваться предпочтение. Антагонисты кальция (АК) менее эффективно предупреждают ББИМ, особенно это относится к короткодействующим дигидропиридинам (нифедипин), которые могут приводить к рефлекторной тахикардии, увеличению уровня катехоламинов, эпизодам периферической вазодилатации и проишемическому эффекту [33]. В лечении ИБС рекомендуют применять недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем) и дигидропиридины II (исрадипин, фелодипин и др.) и III (амлодипин, лацидипин и лерканидипин) поколений. Дигидропиридиновые АК по способности расширять коронарные сосуды достоверно превосходят верапамил и дилтиазем. Кроме того, они практически не оказывают никакого влияния на вегетативный статус, метаболически нейтральны, что проявляется отсутствим влияния на пуриновый, углеводный, липидный и электролитный обмены. Это дает им несомненные преимущества при выборе лекарственного средства для больных СД. Кроме того, АК улучшают реологические свойства крови, снижают агрегацию тромбоцитов, тормозят прогрессирование атеросклероза благодаря улучшению эндотелиальной дисфункции (уменьшение влияния эндотелина-1 и улучшение эндотелийзависимого расслабления).
Препараты изосорбида мононитрата обладают доказанным антиангинальным эффектом у пациентов с ИБС [34, 35]. Нитраты подавляют как болевую форму ишемии миокарда, так и ББИМ, не уступая по эффективности антагонистам кальция. Показано противоишемическое действие пролонгированных форм этих препаратов, что сопровождается сокращением продолжительности как болевых, так и «немых» эпизодов ишемии миокарда.
Ингибиторы АПФ помимо профилактики ремоделирования левого желудочка обладают широким спектром позитивных эффектов и существенно снижают летальность больных ИБС. Их часто применяют как в первые сутки ОКС, так и в последующие дни. Особенно эффективны ингибиторы АПФ у больных обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью левого желудочка (при фракции выброса менее 40%), симптомами ХСН и СД2 [29]. Относительно недавно была доказана способность ингибиторов АПФ оказывать антиишемическое действие не только при болевой ишемии миокарда, но и при ББИМ [27]. Лечение ИБС ингибиторами АПФ у больных СД2 следует продолжать как можно дольше, т.к. это обеспечивает улучшение прогноза не только за счет профилактики прогрессирования ХСН, но и вследствие уменьшения вероятности развития повторного ИМ.
К основным направлениям в лечении больных стабильной стенокардией наряду с общеизвестными антиангинальными средствами относится и применение миокардиальных цитопротекторов (триметазидин). По данным ряда исследований, оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, триметазидин не только обладает антиангинальным действием, но и способствует сохранению жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Способность триметазидина усиливать антиангинальную эффективность β-адреноблокаторов, АК и нитратов, обеспечивая дополнительный клинический эффект и повышение толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией и при сочетании ее с СД через 4 недели лечения, продемонстрирована в исследованиях TRIMPOL и TRIMPOL-1 [36].
В патогенезе СД2 значимую роль играет инсулинорезистентность и гипериснулинемия. Гиперинсулинемия оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, а также вызывает активацию свертывающей системы крови и снижение активности фибринолиза. Следствием этого становится развитие дислипидемии, особенностью которой является более высокая концентрация триглицеридов.
У пациентов с СД и/или высоким риском его развития нормализация липидного обмена не только резко снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений, но и способна положительно влиять на осложнения самого СД [37]. В крупном исследовании HPS (Heart Protection Study) было изучено влияние длительного приема статинов на выживаемость больных с исходно высоким риском смерти от ИБС, значительная часть пациентов имела сопутствующий СД. Применение статинов больными СД2 без клинических признаков ИБС позволило снизить коронарную смертность на 20%, а частоту развития первого нефатального ИМ – на 37%. Благодаря результатам HPS и других исследований в настоящее время считается, что наличие СД уже требует назначения статина.
Если положительные эффекты статинов, развивающиеся именно вследствие достижения гипохолестеринемии, требуют для своей реализации не менее 3–5 лет, то плейотропные эффекты этих препаратов развиваются быстро и оказывают разнообразное позитивное влияние [38]. Они заключаются в положительном влиянии статинов на функцию эндотелия, антиишемическом, антиоксидантном, противовоспалительном, антитромботическом действиях. С улучшением функции эндотелия связано заметное уменьшение тяжести и частоты ББИМ на фоне терапии статинами [39].
Кроме того, статины обладают положительным влиянием на активацию макрофагов, клеточную пролиферацию, уменьшают апоптоз и электрическую гетерогенность миокарда, улучшают морфофункциональные характеристики левого желудочка и снижают жесткость сосудистой стенки [38].
У пациентов с СД чаще встречается многососудистое поражение коронарных сосудов. Коллатеральный кровоток – естественный компенсаторный механизм кровоснабжения, обеспечивающий его обходные пути и значительно лучшую выживаемость больных ИБС. Нарушения углеводного обмена – один из основных факторов, ассоциированных с плохим состоянием коллатерального кровотока у больных ИБС [32, 41, 42].
И.В. Старостин и соавт. (2015) изучили связи между состоянием коллатерального кровотока и нарушениями углеводного обмена у 603 больных ХИБС. Установлено, что при ХИБС нарушения углеводного обмена ослабляют связь между максимальной выраженностью стеноза и развитием коллатералей, независимо ассоциированы с худшим состоянием коллатерального кровотока. Состояние последнего не зависит от ряда компонентов метаболического синдрома (индекса массы тела, уровня триглицеридов, гликемии натощак, уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и артериальной гипертензии), компенсации углеводного обмена и вида сахароснижающей терапии [42]. Реваскуляризация миокарда у больных ОКС при СД2 снижает риск повторных коронарных событий не более чем на 20%, устраняя обструкцию лишь одного участка коронарного русла, тогда как применение высоких доз статинов уменьшает риск развития повторной стенокардии на 26% [43].
В соответствии с экспертными рекомендациями лечение больных с высоким и очень высоким риском ССЗ должно начинаться со средних доз статинов для достижения целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л или снижения на 50% от исходного. Если этого достичь не удается, следует увеличить дозу статина, а при неэффективности такой схемы – добавить к средней дозе статина эзетимиб.
Лечение пациента с сочетанием СД и ИБС будет успешным лишь в том случае, если назначена адекватная, безопасная в плане гипогликемий и возможных сердечно-сосудистых рисков сахароснижающая терапия, с одной стороны, и метаболически нейтральная антиангинальная терапия, с другой. Несомненно, необходимо уделять внимание и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ, часто имеющихся у этой группы пациентов артериальной гипертензии и ХСН.
