Виюне прошлого года на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (АГ) была представлена новая версия рекомендаций европейских обществ по АГ 2013 г. [1]. В течение последующих месяцев на различных кардиологических и терапевтических форумах проходило заинтересованное обсуждение основных положений этих рекомендаций. Несомненный интерес представляют внесенные изменения в определение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО); диагностику бессимптомного поражения органов-мишеней; тактику ведения больных; выбор лекарственных препаратов, оптимальной комбинированной терапии. Разбирая аспекты применения различных классов антигипертензивных препаратов (АГП), специалисты достаточно много внимания уделяют блокаторам медленных кальциевых каналов (БМКК), которые рассматриваются как препараты первого ряда лечения АГ. Этот класс АГП рассматривается, так же как один из первостепенных компонентов фиксированных комбинаций. Обращается внимание на тот факт, что антагонисты кальция по сравнению с другими препаратами показали большую эффективность по предупреждению инсультов [1].
За последние десятилетия в реальной клинической практике врачам приходится сталкиваться с увеличением числа пациентов с коморбидными состояниями. В связи с этим специалисты вынуждены назначать многокомпонентную лекарственную терапию, что определяет возрастающую потребность в лекарственных препаратах, способных влиять на различные механизмы патогенеза одного или даже нескольких заболеваний. В новых рекомендациях рассматриваются особые клинические ситуации, при которых целесообразно делать выбор в пользу того или иного класса препаратов. Однако в рекомендациях не оговаривается ситуация выбора класса АГП при наличии такой коморбидной патологии, как ревматические заболевания. В то же время необходимо учитывать, что в реальной клинической практике эта ситуация далеко не редкая.
К XIII классу (ревматические заболевания) относится более 100 нозологических форм. Безусловно, некоторые из этих заболеваний в реальной клинической практике терапевта или кардиолога встречаются редко, но существует ряд болезней, например ревматоидный артрит, спондилоартриты, остеоартроз (остеоартрит), которые не только встречаются достаточно часто, но заболеваемость которыми с возрастом нарастает.
Известно, что пациенты с ревматоидным артритом и другими воспалительными заболеваниями суставов имеют более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, чем лица без воспалительных заболеваний [2, 3]. Кардиоваскулярный риск пациентов с ревматоидным артритом при наличии признаков неблагоприятного прогноза в 1,5 раза превышает вероятность развития сердечно-сосудистых событий у сопоставимых по традиционным факторам риска лиц без артритов [3]. По данным крупных когортных исследований, наиболее распространенным и значимым фактором риска развития сердечно-сосудистого события у больного аутоиммунным артритом остается именно АГ [4]. По некоторым данным, АГ у больных артритами не диагностируется в 30 % случаев [5], а при постановке диагноза – некорректно лечится в 30 % [4–6]. В рекомендациях по ведению пациентов с артритами и кардиоваскулярной патологией обсуждаются проблемы применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [2]. Она состоит в том, что для многих пациентов с ревматоидным и другими артритами применение иАПФ может быть ограничено из-за снижения их эффективности, что связано с активным воспалением, требующим применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) [7–9]. Следовательно, велика потребность в изучении роли других АГП в особых условиях лечения пациентов с воспалительными заболеваниями суставов. Наиболее перспективными в применении такими больными представляются БМКК. Так, БМКК могут быть препаратом «выбора» для пациентов с аутоиммунными артритами с риском поражения почек (например, для больных, применяющих препараты, способные поражать канальцевый аппарат: НПВП, метотрексат и др.), поражением легких и легочной гипертензией в рамках системности артрита или лекарственных осложнений (фиброзирующий альвеолит, легочный васкулит, «метотрексатное» легкое и др.), синдромом Рейно, псориазом (когда противопоказаны β-адреноблокаторы) и др.
Клинические исследования в области лечения АГ направлены на поиск препаратов, обладающих не только выраженным стойким гипотензивным эффектом, но и рядом других положительных свойств, например нефропротекцей, антиангинальным, противовоспалительным и другими эффектами. БМКК рассматриваются как один из основных классов АГП. Они обладают и выраженными антиангинальным, антитромботическим, антиатерогенным эффектами, что позволяет достоверно снижать риск ССО. В связи с этим понятен интерес специалистов к относительно новому представителю семейства БМКК – лерканидипину, препарату дигидропиридинового ряда третьего поколения. Антигипертензивный эффект лерканидипина более стоек и длителен, чем у других представителей группы дигидропиридинов. Обусловлено это высокой липофильностью препарата, позволяющей ему проникать в липидный слой клеточной мембраны, создавая высокие концентрации и обеспечивая адекватный длительный терапевтический эффект. Это свойство особенно ценно для пациентов с низкой приверженностью к лечению, периодически пропускающих прием лекарства [10]. Лерканидипин при однократном приеме обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект продолжительностью до 30 часов [11]. Препарат характеризуется бóльшим сродством к медленным кальциевым каналам в стенке сосудов, чем к таким же каналам в кардиомиоцитах, что определяет высокую вазоселективность лерканидипина и минимально выраженный отрицательный инотропный эффект по сравнению с другими дигидропиридиновыми антагонистами кальция [12]. Лерканидипин способствует обратному развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, которая является доказанным фактором риска развития ССО. Систематический прием препарата в суточной дозе 10–20 мг уменьшает выраженность гипертрофии уже в течение первого года терапии [13].
По данным ряда исследований, лерканидипин обладает нефропротективными свойствами, обусловленными его непосредственным воздействием на афферентные и эфферентные почечные артериолы, подобно иАПФ, подавлением пролиферации мезангиальных клеток, что позволяет тормозить скорость экскреции альбумина с мочой и таким образом предотвращать поражение клубочков [14–16]. Это в свою очередь позволяет снижать риск развития хронической болезни почек у пациентов с АГ и замедлять темпы прогрессирования нефропатии у больных с первичным поражением гломерул. Применение лерканидипина пациентами со сниженной функцией почек не вызывает прогрессирования имеющихся нарушений и не усугубляет электролитные расстройства, в частности гиперкалиемию – наиболее опасное для жизни нарушение электролитного обмена [17, 18]. Описан антиатерогенный эффект лерканидипина, к основным механизмам которого относятся оптимизация коллагеноза межклеточного матрикса артериальной стенки и способность тормозить образование реактивных форм кислорода, стимулируемое тромбоцитарным фактором роста. По данным клинических исследований, у больных сахарным диабетом и АГ лерканидипин снижал уровень гликозилированного гемоглобина, глюкозы крови. В комплексе антиатерогенный и нефропротективный эффекты, влияние на метаболизм глюкозы позволяют рассматривать лерканидипин в качестве одного из основных препаратов при метаболическом синдроме [19, 20], особенно выражен этот эффект при сочетании лерканидипина с иАПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II [21].
Имеются данные об антиишемическом эффекте лерканидипина. Так, у больных стабильной стенокардией прием этого препарата по 10–20 мг/сут в течение 2 недель способствовал уменьшению количества приступов стенокардии, потребности в приеме нитратов, увеличению толерантности к физической нагрузке [22]. Также отмечено протективное антиишемическое действие лерканидипина на нейроны. Он способствует улучшению мозгового кровообращения за счет положительного влияния на процессы ремоделирования мелких интрацеребральных артерий, непосредственного вазодилатирующего эффекта, что увеличивает объемную скорость кровотока и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление [23, 24]. Это в свою очередь определяет положительное влияние на когнитивные функции, особенно для пациентов с сосудистой деменцией. Данный эффект препарата был подтвержден в ходе 4-недельного лечения пациентов с АГ в возрасте старше 40 лет, у которых отмечено достоверное улучшение когнитивных функций (тест MMSE). Выраженность этого прироста напрямую зависела от степени контроля АГ [25].
Особенностью метаболизма лерканидипина служит то обстоятельство, что он в равной степени выводится почками и метаболизируется в печени. Это позволяет использовать его пациентам с печеночной дисфункцией и нарушением функции почек. Важным достоинством препарата, являющимся общим свойством антагонистов кальция, – его сохраняющаяся эффективность при сочетании с НПВП. Это определяет возможность применения лерканидипина особой когорте пациентов – больных с воспалительными заболеваниями опорно-двигательной системы, ревматическими заболеваниями.
Безусловно, первоочередным показанием к назначению лерканидипина остается его выраженный антигипертензивный эффект. К основным группам больных, которым стартовую гипотензивную терапию стоит начинать с препаратов дигидропиридинового ряда нового поколения, относятся пациенты с изолированной систолической АГ (в основном это лица пожилого возраста) [1], нарушением периферического артериального кровоснабжения (например, синдром Рейно), реноваскулярной болезнью почек, наличием гломерулярного поражения почек (в комбинации с иАПФ или без них, при наличии противопоказаний к последним). Выполнен ряд исследований, результаты которых доказали высокую эффективность лерканидипина при различных степенях тяжести АГ [26, 27]. БМКК характеризуются хорошей переносимостью; наиболее часто встречающимся побочным эффектом препаратов данной группы считается усиление или появление периферических отеков, однако у лекарнидипина этот эффект выражен минимально, что подтверждено результатами многоцентровых исследований [28]. При лечении лерканидипином не отмечена ортостатическая гипотензия [22]. Также не обнаружено существенных различий по сравнению с диуретиками, β-адреноблокаторами, иАПФ в отношении риска развития ССО [29]. Рекомендуемые дозы препарата – 10–20 мг 1 раз в сутки.
Лерканидипин хорошо зарекомендовал себя как в монотерапии, так и в комбинации с АГП различных групп, что позволяет максимально потенцировать положительные эффекты препаратов и снижать частоту нежелательных эффектов, особенно в группе пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО [30]. Следует отметить, что только рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет добиваться максимального положительного эффекта. Одной из таких комбинаций считается комбинация БМКК + иАПФ. Возможно назначение свободной комбинации препаратов, однако для большинства пациентов предпочтительней фиксированная комбинация в одной таблетке, что существенно повышает приверженность к лечению. Мета-анализ ряда исследований показал, что применение фиксированной комбинации АГП пациентами с АГ повышает приверженность к терапии на 24 % [31]. Кроме того, назначение фиксированной комбинации БМКК и иАПФ приводит к достоверному снижению риска развития инфаркта миокарда на 13 %, инсульта – на 23 %, всех сосудистых событий, включая процедуры реваскуляризации, – на 16 %. Выявленные эффекты отмечены не только у больных АГ в целом, но и в отдельных группах пациентов – с сахарным диабетом, нарушением функции почек, ожирением, метаболическим синдромом и др. [32]. Таким образом, эффективность и безопасность комбинации БМКК и иАПФ имеют системный характер и определяют их выраженное органопротективное действие, особенно ренопротективное.
Представленные данные убедительно свидетельствуют: современный представитель БМКК лерканидипин может быть рекомендован к широкому использованию в качестве антигипертензивного средства. Лерканидипин сочетает стойкий выраженный антигипертензивный эффект и органопротективные свойства, при этом характеризуется хорошей переносимостью.
