Введение
Всемирная организация здравоохранения сообщает о глобальной распространенности псориаза в пределах 0,5–5,5%, отмечая прямую зависимость уровня заболеваемости от климата и географии [1]. Показатель распространенности псориаза в российской популяции взрослых составляет приблизительно 1,5–2%, что соответствует среднемировым значениям [2].
Псориаз сегодня понимается как хроническое иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи с генетической основой, клинические проявления которого (псориатические папулы) возникают из-за аномального иммунного ответа на различные триггеры и отражают гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки кератиноцитов. Это системное заболевание поражает не только кожу и суставы, но и ассоциировано у многих пациентов с коморбидной соматической и аутоиммунной патологией.
Проблема поиска патогенетически обоснованных, высоко эффективных средств и методов терапии хронического рецидивирующего дерматоза псориаза весьма актуальна в связи со значительной распространенностью дерматоза, высокой заболеваемостью в детском и юношеском возрасте, появлением более тяжелых, нередко инвалидизирующих, торпидных форм заболевания. В то же время у части пациентов псориаз может носить легкий, среднетяжелый характер, локализоваться на волосистой части головы или изолированно в проблемных зонах, что позволяет применение локальных (наружных) методов терапии и поддержания достигнутого клинического эффекта.
В основе современной патогенетической модели псориаза лежит иммунологическая концепция с преобладающим аутоиммунным и менее выраженным реагиновым механизмом. В развитии псориатического воспаления, нарушении дифференцировки и усилении пролиферации кератиноцитов значимую роль играют цитокины и медиаторы [3, 4].
В патогенезе псориаза Th1-зависимому аутоиммунному процессу, пусковыми факторами которого являются неизвестный аутоантиген, генетические и средовые факторы, отводят ключевую роль [5–7]. В терапии псориаза эффективны препараты, ингибирующие функции Т-клеток, кооперацию Т-клеток и антигенпрезентирующих дендритных клеток, а также ингибирование провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-17, ИЛ-23, ИЛ-12/23 и др.) [7].
Назначение современных терапевтических комплексов при псориатическом процессе определяется в первую очередь клиническими проявлениями кожного процесса, а также иммунологическими, патофизиологическими изменениями [8]. Данные исследований подтверждают, что, несмотря на рост тяжелых форм, ограниченный псориаз сохраняет распространенность до 60% [9].
Существенная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению, которое осуществляется в основном с помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов. При этом следует учитывать стадию развития псориатического процесса, остроту клинических и патофизиологических его проявлений, анамнестические данные о переносимости различных видов и средств наружной терапии, их совместимость с другими методами терапии, последовательность потенцирующего действия, приводящего к выраженному терапевтическому эффекту при отсутствии побочных проявлений и сокращению сроков лечения [8, 10].
Патогенетическое действие производных витамина D обусловило их применение в комбинированной и топической монотерапии больных псориазом. Кальципотриол – синтетический аналог наиболее активного метаболита природного витамина D3 обеспечивает уменьшение воспалительного процесса в коже, тормозит пролиферацию кератиноцитов, подавляя синтез ДНК, стимулирует дифференцировку эпидермальных кератиноцитов, оказывает ингибирующее влияние на медиатор воспалительных реакций ИЛ-1, подавляет активацию Т-лимфоцитов, образование γ-интерферона и ИЛ-2, ИЛ-6 и иммуноглобулинов, пролиферативную активность и экспрессию кератиноцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста альфа в псориатическом эпидермисе [11, 12].
Действие кальципотриола на гиперпролиферацию и дифференцировку кератиноцитов обусловлено его модулирующим влиянием на циклический гуанинмонофосфат или блокадой ядерных рецепторов, при этом ключевая роль, вероятно, принадлежит его геномному эффекту. Обладая выраженными иммуномодулирующими свойствами, кальципотриол снижает синтез ключевых медиаторов воспаления: подавляет пролиферацию активированных Т-лимфоцитов, образование иммуноглобулинов (через воздействие на T-хелперы), существенно уменьшает популяцию цитотоксических клеток и NK-клеток, а также продукцию ИЛ-1, -2, -6, -8. Препарат модулирует функцию моноцитов-макрофагов, угнетает хемотаксис нейтрофилов и нормализует другие компоненты кожного иммунитета (систему плазминогена, эпидермальные факторы роста и др.). Следствием этого является уменьшение воспаления в псориатических бляшках, характеризующееся снижением дермального периваскулярного инфильтрата, из которого в первую очередь исчезают полиморфноядерные лейкоциты [13].
Способность кальципотриола воздействовать на процессы пролиферации, дифференцировки эпителиоцитов положила начало их применению в терапии псориаза. Исследователями продолжаются разработки новых эффективных наружных средств терапии псориаза, а также совершенствование средств топической терапии, доказавших свою эффективность и безопасность при длительном применении [13].
Отечественной компанией Фармтек создана серия средств: крем и лосьон Депсориол® (Depsoriol®) для пациентов, страдающих вульгарным псориазом, в том числе с поражением кожи волосистой части головы, применяемых в качестве средств ухода за кожей.
Активные компоненты крема (30 мл): кальципотриол 0,005%, дикалий глицирризинат, Д-пантенол, мочевина, витамин Е, витамин А, натуральные масла, глицерин. В состав лосьона (30 мл) входит кальципотриол 0,005%, дикалий глицирризинат и гелеобразователь с лецитином.
Новым оригинальным компонентом препарата Депсориол® является дикалий глицирризинат, с выраженной противовоспалительной активностью, средство растительного происхождения с высокой биологической, детергентной активностью.
Источником глицирризина является известное в фитотерапии растение – корень солодки (Radices Glycyrrhizae), который содержит глицирризиновую кислоту и ее соли, флавоновые гликозиды (ликвиритин, ликвиритигенин, ликвиритозид), изофлавоноиды (формононетин, глабрен, глабридин, глаброл, 3-гидроксиглаброл, глицирризофлавон), производные куместана (глицерол, изоглицерол, ликвокумарин), гидроксикумарины (в т.ч. герниарин, умбеллиферон, гликокумарин, ликопиранокумарин), стероиды (стеролы, включая бета-ситостерол, сигмастерол), эфирные масла (в небольших количествах).
Глицирризин оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов, синергист кортикостероидных гормонов, обладает антиоксидантными свойствами [14, 15].
Исследования доказали, что глицирризиновая кислота снижает активность кератиноцитов и индуцирует апоптоз. Также результаты свидетельствуют о том, что мазь на основе глицирризиновой кислоты может уменьшить явления гиперкератоза, вызванные псориазом, и одновременно толщину шиповатого слоя. Глицирризиновая кислота значительно уменьшала псориазоподобное воспаление, о чем свидетельствует снижение оценки тяжести воспаления кожи [16].
Д-пантенол (провитамин В5) применяется для обработки сухой кожи как источник нейтральных жиров и декспантенола, при воспалительных процессах на коже, дерматитах, для лечения и профилактики последствий неблагоприятного воздействия на кожу факторов внешней среды. Д-пантенол глубоко увлажняет, снимает раздражение и стимулирует регенерацию кожи.
Мочевина является ключевым компонентом натурального увлажняющего фактора кожи: она активно притягивает и удерживает воду в роговом слое, восстанавливает гидробаланс и защищает от обезвоживания, обладает кератолитическим действием, способствует лучшему проникновению питательных веществ. Мочевина помогает стимулировать обновление клеток, уменьшение зуда и восстановление эластичности кожи, укрепляет местный иммунитет, уменьшая риск присоединения вторичной инфекции. Эффект мочевины потенцируется в сочетании с рядом ингредиентов, в том числе с витамином Е, пантенолом.
Жирорастворимые витамины А и Е нередко используются для ухода за кожей и решения дерматологических проблем. Витамин А влияет на состояние кожи, процессы регенерации, работу репродуктивной системы, оказывает противовоспалительное действие, показан в терапии псориаза. Витамин Е также показан в терапии псориаза и других дерматозов, обладает увлажняющим действием для кожного барьера [17, 18, 19].
Компонент глицерин действует по принципу осмоса, за счет механизма увлажнения участвует в защите кожи от инфекционных факторов. Гидратация рогового слоя глицерином увеличивает скорость пенетрации большинства ингредиентов. Глицерин не комедогенный, не раздражающий, экологически чистый увлажняющий агент. Сочетание глицерина с мочевиной способствует укреплению липидного барьера [20, 21].
Очевидна эффективность потенцирующего сочетания ингредиентов препарата Депсориол® в уходе и поддержании топической терапии в дерматологии.
С целью оценки эффективности и безопасности препарата Депсориол® в форме крема и лосьона, содержащего кальципотриол 0,005% и другие активные компоненты, в ГБУ СО «Уральском НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» проведено обобщение клинического опыта топического применения у больных псориазом.
В испытание были включены 20 пациентов с вульгарным псориазом, 6 мужчин, 14 женщин, в возрасте 22–38 лет. Давность заболевания от 10 до 15 лет. Настоящее обострение длилось от 2 до 3 месяцев, все симптомы носили умеренный характер.
Критерии включения: наличие псориатических высыпаний, гиперемии, инфильтрации, незначительного шелушения.
Критерии исключения: возраст до 16 и старше 60 лет, вирусные заболевания кожи, туберкулез кожи, ветряная оспа, повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, пиогенная инфекция, беременность и лактация.
Схемы и методика назначения препарата
1-я группа (10 больных) – курс системной, патогенетической и наружной терапии топическими глюкокортикостероидами (ТГКС) в прогрессирующей стадии вульгарного псориаза, затем крем Депсориол® наносили 2 раза в сутки на очаги поражения кожи в период перехода прогрессирующей стадии заболевания в стационарную в течение 2 недель; при поражении кожи волосистой части головы при переходе псориатического процесса в стационарную стадию назначали лосьон Депсориол®, который наносили 2 раза в сутки на очаги пораженной кожи в течение 2 недель.
2-я группа больных (10 больных) – курс системной и наружной терапии (ТГКС) в прогрессирующей стадии вульгарного псориаза, при переходе в стационарную стадию назначаются индифферентные увлажняющие средства (ИУС).
Проводился клинико-лабораторный мониторинг: индекс тяжести псориатического процесса (PASI) в динамике терапии, ВАШ – визуальная аналоговая десятибальная шкала зуда, дерматологический индекс качества жизни больных псориазом в динамике применения препарата Депсориол® (ДИКЖ). Пациенты находились на амбулаторном режиме терапии и наблюдения.
Клиническая эффективность применения препарата Депсориол® подтверждалась динамикой индекса PASI от 10,7 баллов (до начала применения) до 1,4 через 2 недели. Динамика по ВАШ зуда составила от 5 баллов (до начала применения) до 2 баллов через 2 недели использования средства Депсориол®. Приведенные результаты (рис. 1) свидетельствуют о преимуществах препарата Депсориол®, применяемого для ухода за кожей у больных псориазом, по сравнению с группой больных, у которых в качестве ухода за кожей применяли ИУС.
У больных 1-й группы (применявших ДПС) отмечалась более выраженная позитивная динамика качества жизни, зафиксированная снижением балльной оценки ДИКЖ, чем в группе 2 пациентов, применявших ИУС (рис. 2).
Побочных эффектов и отрицательной динамики лабораторных показателей не было отмечено.
Наши клинические наблюдения позволяют охарактеризовать назначение ухода за кожей с применением препарата Депсориол® эффективным для достижения клинической ремиссии и повышения качества жизни у пациентов с псориазом.
Применение Депсориола® в форме крема и лосьона у пациентов с псориазом демонстрирует снижение индекса PASI в 7,5 раза после двух недель использования. Зуд по ВАШ снизился в 2,5 раза после лечения.
Группа, использовавшая Депсо-риол®, продемонстрировала улучшение качества жизни на 60%. При сравнении индекса PASI использование Депсориола® оказалось эффективнее в 4 раза, чем использование ИУС. Данные результаты продемонстрированы после 2 недель использования линейки средств Депсориол®, назначение Депсориола® в клинике продолжается.
Полученный благоприятный эффект препарата объясняется целенаправленным действием кальципотриола, который блокирует ключевой провоспалительный цитокин ИЛ-17А, участвующий в патогенезе псориаза. Таким образом, Депсориол® подавляет воспалительный процесс в коже, что приводит к значительному уменьшению площади пораженной кожи и снижению выраженности ключевых симптомов: эритемы, инфильтрации, шелушения и зуда, индекса PASI. Благодаря эффективному очищению кожи от высыпаний пациенты испытывают меньше психологического дистресса, стеснения и социальной изоляции с улучшением их эмоционального состояния и уверенности в себе.
В совокупности выраженное клиническое улучшение и облегчение симптомов прямо способствуют существенному повышению общего качества жизни пациентов, включая физический комфорт, социальную активность и психологическое благополучие.
Клинический пример
Пациент М., 36 лет. Дебют псориаза у пациента М. в возрасте 21 года, с последующими ежегодными обострениями, торпидного характера течения. Проводилась традиционная терапия с кратковременным эффектом. Применение лосьона Депсориол® в качестве наружного средства ухода за кожей способствовало достижению клинической ремиссии в сроки 14 дней.
Заключение
Проблема эффективной терапии и удлинения периода ремиссии у больных псориазом остается актуальной для практикующих специалистов дерматовенерологов. Проведено обобщение клинического опыта применения у больных псориазом в качестве средства ухода за кожей крема Депсориол® 2 раза в сутки на очаги поражения кожи в период перехода прогрессирующей стадии заболевания в стационарную в течение 2 недель, а также назначения лосьона Депсориол® 2 раза в сутки на очаги поражения на коже волосистой части головы в течение 2 недель.
В группе сравнения пациенты с псориазом осуществляли уход за кожей индифферентными увлажняющими средствами. Клинические наблюдения продемонстрировали значимые преимущества в динамике разрешения псориатических высыпаний и снижения выраженности субъективных симптомов в группе пациентов, применявших крем и лосьон Депсориол®. Эффективность применения указанных средств для ухода за кожей у больных псориазом, высокая комплаентность, отсутствие побочных эффектов, возможность применения препарата в стационарных и амбулаторных условиях свидетельствуют о рациональности применения крема и лосьона Депсориол® в широкой клинической практике.
