Внастоящее время принято считать, что рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) является форма заболевания с персистированием типичных симптомов (изжога и/или регургитация), которые не отвечают на стабильный прием ингибитора протонной помпы (ИПП) 2 раза в сутки в течение не менее 12 недель [1, 2]. Многочисленные публикации указывают на то, что доля пациентов с ГЭРБ, не в полной мере отвечающих на лечение ИПП, составляет около 30% от общей массы больных [3, 4]. Это делает данную проблему, безусловно, актуальной, т.к. современные международные гайдлайны декларируют, что ИПП являются самым эффективным видом терапии пациентов с ГЭРБ [5, 6].
Механизмы развития рефрактерной ГЭРБ
Рефрактерность к ИПП может быть связанной или не связанной с рефлюксом. Не связанная с рефлюксом ГЭРБ вызывается функциональными причинами: функциональной изжогой или функциональной грудной болью, или органическими заболеваниями: например ахалазией, склеродермией, эозинофильным эзофагитом. К рефлюкс-ассоциированным причинам резистентной ГЭРБ относят персистирующий рефлюкс кислоты, вызванный неправильной терапией или плохой приверженностью больного лечению, быстрый метаболизм ИПП у пациента, анатомические дефекты (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), персистирующий рефлюкс некислого содержимого из желудка или двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность пищевода к физиологическому количеству кислого, слабокислого или газового рефлюксата [7]. Следует подчеркнуть, что различные клинические варианты ГЭРБ имеют значительную амплитуду ответа на лечение. Наибольшая эффективность применения ИПП наблюдается у больных эзофагитом. Хороший ответ на кислотосупрессивные препараты отмечают только у 60% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и у 25% лиц с хроническим кашлем (рис. 1) [8]. Следует учитывать, что патогенез ГЭРБ у лиц пожилого возраста имеет выраженные особенности, заключающиеся в преобладании нарушений моторики и в меньшем значении кислотного рефлюкса, что может детерминировать рефрактерность патологии пищевода к ИПП [9].
Диагностика резистентной ГЭРБ
Большое значение для диагностики имеет анализ симптомов. Определение изжоги является достаточно сложным. Многим пациентам требуется внимательная дифференциальная диагностика изжоги с эпигастральным жжением, болью в горле и ишемической болезнью сердца [10]. Пациенты с регургитацией отвечают на ИПП значительно реже, чем лица с изжогой. Лица с перекрестом ГЭРБ с диспепсией и синдромом раздраженного кишечника более резистентны к лечению ИПП по сравнению с лицами, у которых нет синдрома перекреста [11].
Эзофагогастродуоденоскопия имеет большое значение для диагностики различных клинических вариантов ГЭРБ, среди которых следует выделять определение эозинофильного эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличивающих вероятность развития резистентности к ИПП. Ведущее значение принадлежит установлению характера рефлюкса и определению связи симптомов с рефлюксом. В последнее время для этой цели рекомендуется применять pH-импеданс-мониторинг, который незаменим при определении слабокислого и газового характера рефлюксата [12]. G. Boeckxstaens и соавт. предложили выделять 4 фенотипа по результатам pH-импеданс-метрии у пациентов с резистентной ГЭРБ. Фактически только первый фенотип, который заключается в доказательстве наличия патологического кислого рефлюкса, ассоциированного с симптомами ГЭРБ, должен сопровождаться ответом на ИПП. Наличие других фенотипов ГЭРБ обусловливает модификацию подходов к лечению (рис. 2) [8].
Лечение рефрактерной ГЭРБ
Больным ГЭРБ показаны модификация диеты и образа жизни для снижения массы тела и подъем головного конца кровати [13]. Дыхательная гимнастика способствует тренировке диафрагмы и может улучшать клиническое течение ГЭРБ [14].
Первой ступенью ведения больных рефрактерной ГЭРБ является оптимизация назначения ИПП, которая включает назначение препарата 2 раза в сутки и подбор эффективного антисекреторного препарата [5]. Некоторые исследования показывают, что дополнительные назначения альгината совместно с ИПП могут улучшать контроль симптомов у больных рефрактерной ГЭРБ [15]. Прокинетики рационально применять для лечения рефрактерной ГЭРБ с целью увеличения давления нижнего пищеводного сфинктера, повышения клиренса пищевода и стимулирования опорожнения желудка [16]. Высказывается мнение, будто определенной активностью по уменьшению числа релаксаций нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с рефрактерной ГЭРБ обладает баклофен [17]. В пятилетнем проспективном исследовании мы показали, что комбинация ИПП с препаратом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) обладает более высокой эффективностью, чем монотерапия ИПП для лечения эзофагита и пищевода Барретта [18]. Предположительно данный эффект достигается за счет протективного действия УДХК на эпителий пищевода от агрессивного действия дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Для снижения гиперчувствительности пищевода рационально назначать нейромодуляторы, среди которых выделяются трициклические антидепрессанты [19].
В настоящее время для лечения больных рефрактерной ГЭРБ широко применяются хирургические методы лечения. С нашей точки зрения, принципиально важно для решения вопроса об оперативном лечении тщательно обследовать пациентов с применением эзофагогастродуоденоскопии и рН-импедансометрии, обращая особенное внимание на наличие анатомических дефектов и определение характера рефлюкса. Формальное право на применение оперативного лечения дает неэффективность ИПП в течение 3 месяцев [1]. С нашей точки зрения, длительность лечения ИПП перед решением вопроса об оперативном лечении должна составлять не менее 6 месяцев с обязательным применением в течение этого периода времени ИПП два раза в сутки, смены ИПП, увеличением дозы препарата, применением комбинации ИПП с другими лекарственными средствами.
Конечный алгоритм лечения пациентов с рефрактерной ГЭРБ представляет собой дифференциальную терапию в зависимости от фенотипа патологии. В отношении пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты). Для лиц с преобладанием некислого рефлюкса на первый план терапии выходит влияние на нижний пищеводный сфинктер (баклофен), двигательные нарушения (прокинетики) и препараты, защищающие эпителиоциты пищевода от билиарного рефлюкса (УДХК), а также антирефлюксная хирургия. В отсутствие связи рефлюксов с персистирующими симптомами ГЭРБ диагностируется функциональная изжога и назначаются нейромодуляторы (рис. 3) [2].
Заключение
Существование рефрактерной ГЭРБ является значительной проблемой в современной гастроэнтерологии. Главной задачей при ведении таких пациентов является определение фенотипа заболевания, который устанавливается на основании диагностики характера рефлюксата и его связи с симптомами. Лечение пациентов требует внимания и высокой квалификации врачей и соответствия методов лечения фенотипу рефрактерной ГЭРБ.
