Почечная дисфункция занимает важное место в патогенезе и клинической картине цереброваскулярных заболеваний [1, 2]. Еще на начальной стадии хронической болезни почек (ХБП) гиперлипидемия ассоциируется с чрезмерной активацией ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) и запускает структурно-функциональные изменения со стороны сосудов, в т.ч. головного мозга [3–5]. Ведущим патогенетическим звеном, определяющим темпы развития и прогноз цереброваскулярных заболеваний при ХБП, является замедление скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [1, 6]. Повреждающее воздействие сниженной СКФ на головной мозг выражается в формировании эндотелиальной дисфункции, увеличении тонуса симпатической нервной системы и усилении высвобождения эндотелина-1, которые сопровождаются патологической цереброваскулярной вазоконстрикцией, особенно в глубинных отделах полушария [7]. Еще в 1982 г. в журнале «Lancet» J.F. Moorhead и соавт. [8] выдвинули гипотезу о нефротоксическом влиянии липопротеидов [8], которая на сегодня находит все большее практическое подтверждение. Показано, что при ХБП выявляется накопление атерогенных фракций липопротеидов в мезангиальных клетках, которые имеют схожие фенотипические свойства с гладкомышечными клетками сосудов и подоцитов [9]. Благодаря рецепторному взаимодействию холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) с мезангиоцитами происходит окисление липидов с последующей выработкой провоспалительных цитокинов, стимулирующих апоптоз мезангия и развитие нефросклероза. При этом одновременно угнетается продукция защитных коллагенолитических ферментов и протеогликанов, регулирующих образование мезангиального каркаса, ослабляются фагоцитарные свойства мезангиоцитов и происходит их переполнение макромолекулами. Вместе с тем липопротеиды, отложившиеся в базальной мембране клеток, связывают отрицательно заряженные гликозаминогликаны и нейтрализуют ее заряд, увеличивая проницаемость мембраны для плазменных белков. В результате фильтрующиеся в клубочках альбумины индуцируют тубулоинтерстициальные процессы, поддерживая цитокиновый дисбаланс. С другой стороны, наслоение липидных депозитов на клубочковый аппарат приводит к замедлению СКФ и еще большей активации РААС с усилением внутрипочечной продукции ангиотензина II и таким образом способствует гломерулосклерозу [10–12].
Поиск и научные изыскания в клинике внутренних болезней, направленные на торможение почечной дисфункции, способствовали выработке нефропротективной стратегии [13, 14], в которой использованию липидмодифицирующих препаратов (статины) отводится исключительно важная роль.
Итак, статины представляют собой одну из самых безопасных, эффективных и часто назначаемых групп гиполипидемических препаратов, которые прочно вошли в современный стандарт оказания медицинской помощи при многих клинических ситуациях, в т.ч. и при заболеваниях почек [13, 15]. Основным показанием к назначению статинов нефрологическим пациентам является наличие дислипидемии [13, 14, 16, 17]. Если в более ранних руководствах по ведению дислипидемий [18] ХБП приравнивалась к ишемической болезни сердца (ИБС), то последний пересмотренный согласительный консенсус по липидам включил лиц с величиной СКФ≤59 мл/мин в категорию высокого дополнительного сердечно-сосудистого риска, а исследование NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) рекомендует статины в качестве средств вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) всем пациентам с ХБП независимо от липидного профиля [19].
Общеизвестно, что статины уменьшают синтез холестерина в печени за счет обратимого торможения активности фермента 3-гидрокси-3метилглутарил-коэнзим А-редуктазы. При этом одновременно увеличивается число и активность рецепторов ЛПНП печеночных клеток, что способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Это в свою очередь ведет к уменьшению в плазме крови концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Параллельно повышается уровень антиатерогенной липопротеиновой фракции – липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Эффективность терапии статинами зависит от принимаемой дозы и особенностей молекулы препарата. Сегодня наиболее изученными представителями липидснижающих препаратов из класса статинов являются аторвастатин и розувастатин [17]. Кроме того, в связи с выраженной гиполипидемической активностью (снижение ЛПНП на 52%) аторвастатин обеспечивает гораздо более высокий процент снижения смертности и кардиальных событий, чем другие статины: ловастатин, флувастатин, правастатин и симвастатин [20]. Это связано с тем, что аторвастатин ингибирует активность фермента 3-гидрокси-3метилглутарил-коэнзим А-редуктазы независимо от приема пищи и на более длительное время.
Установлено, что медикаментозная терапия статинами объективно улучшает функциональное состояние эндотелия и это происходит не только в результате снижения уровней ОХС и ЛПНП, но и благодаря ингибированию синтеза геранилгеранил-пирофосфата, который участвует в каскаде ферментных реакций, контролирующих множество клеточных функций [21]. В исследованиях последних лет показано, что нефропротективное действие статинов реализуется через каскад эффектов, которые могут быть объединены в несколько основных групп [22]. Так, антиоксидантное действие связано прежде всего со способностью статинов замедлять интенсивность перекисного окисления липидов и появление активных форм кислорода в почечной паренхиме за счет увеличения активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы, снижения активности индуцибельной NO-синтазы и подавления окислительной модификации липопротеидов. Торможение эндотелиальной дисфункции и увеличение почечной гемодинамики связаны со способностью статинов увеличивать эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗДВ) ренальных артерий вследствие повышения активности эндотелиальной NO-синтазы (предполагается, что статины подавляют апоптоз эндотелиальных клеток-предшественников в почечной ткани) [23]. Противовоспалительное действие статинов обусловлено их способностью снижать в плазме крови содержание фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и инфильтрацию лейкоцитами почечной паренхимы [24, 25]. Реализация этих эффектов сопряжена с влиянием статинов на большое количество регуляторных молекул (ICAM-1, MCP-1, МАРкиназный каскад и т.д.) [26, 27].
Как установлено, негативное влияние липидов на паренхиму почек обусловлено также увеличением интенсивности накопления внеклеточного матрикса, коллагена I, III и IV типов, экспансии мезангия, в результате чего ускоряется тубулоинтерстициальный фиброз [28]. Следовательно, нефропротективный эффект статинов связан еще и с их антифибротическим действием – способностью снижать количество интерстициальных миофибробластов и замедлять накопление внеклеточных матриксных белков и коллагена I, III и IV типов в гломерулах и интерстиции, т.е. тормозить процесс нефросклероза. При этом антипролиферативное действие статинов сводится к торможению пролиферации эндотелиальных клеток сосудов, мезангиальных и эпителиальных клеток канальцев, а проапоптотическое действие связано с их способностью усиливать апоптическую гибель мезангиальных клеток [29], которая реализуется путем изменения клеточной морфологии и актинового цитоскелета, что приводит к отделению клеток от окружающей ткани. Кроме того, имеет значение и угнетение способности к образованию отростков и цитокинеза.
Нефропротективный эффект статинов был подтвержден в ходе проведения ряда клинических исследований. Так, L.F. Fried и соавт. (2001) в метаанализе 13 клинических исследований показали, что липидмодифицирующая терапия с использованием статинов способствует замедлению темпов снижения СКФ и уменьшению протеинурии у пациентов с ХБП [30]. Схожие данные были получены также в ходе проведения другого мета-анализа, включившего результаты 50 рандомизированных клинических исследований. Следует отметить, что данный мета-анализ охватил более 30 144 пациентов, страдавших ХБП [31].
В исследовании GREACE (Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation study) улучшение ренальной функции и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений также приписывают аторвастатину [32]. Важно подчеркнуть, что в данном исследовании нефропротективные свойства аторвастатина оказались дозозависимыми и наиболее выраженными для лиц с исходной почечной дисфункцией. В другом исследовании ALLIANCE (Aggressive Lipid-Lowering Initiation Abates New Cardiac Events) изменение показателя СКФ оценивалось на основании катамнестических данных о функции почек у 1768 пациентов [33]. Аторвастатин предотвращал снижение почечной функции в течение четырех лет катамнестического наблюдения, а также замедлял прогрессирование ХБП по сравнению со стандартной терапией. Тенденция к положительному влиянию аторвастатина была отмечена для всех вторичных конечных точек у пациентов с почечной дисфункцией. К концу исследования получено увеличение показателя СКФ на 0,80 мл/ мин/1,73 м2 у пациентов, принимавших аторвастатин, по сравнению со средним снижением на 1,36 мл/мин/ 1,73 м2 в группе стандартного лечения, что свидетельствует о значительном превосходстве терапии статином.
Заслуживают внимания также результаты исследований по влиянию аторвастатна на кардиоренальные взаимоотношения. Например, у части пациентов с ССЗ регистрируется почечная дисфункция, которая определяет выживаемость этих пациентов [34, 35]. Среди клинических форм ССЗ наибольшая частота ренальной дисфункции приходится на сердечную недостаточность (СН) [36]. Так, в мета-анализе, опубликованном еще в 2012 г., показано, что у пациентов с СН аторвастатин значительно улучшает показатели глобальной функции левого желудочка и подавляет выработку мозгового натрийуретического пептида. Это объясняется тем, что аторвастатин обладает липофильными свойствами и может проникать в кардиомиоциты, тем самым вызывая изменения непосредственно в этих клетках [37]. Показано снижение риска смерти на 62% в группе, получавшей статины. При этом для пациентов с декомпенсированной СН ощутимая эффективность терапии статинами была более характерной, чем для пациентов с компенсированной СН [38]. Имеются доказательства дозозависимого эффекта применения статинов при СН: среди лиц с ССЗ, принимавших аторвастатин в дозе 80 мг, риск госпитализаций дополнительно снижался на 26%, а у пациентов с СН – примерно на 41% [39]. Схожие клинические и экономические эффекты статинов продемонстрированы и в исследовании PROVEIT Studie (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) [40]. Поскольку высокая активность РААС – это фактор риска внезапной смерти больных хронической СН, а высокий уровень ЛПНП – предиктор заболеваемости и смертности, перечисленные эффекты аторвастатина могут значительно улучшать клинический прогноз при СН [41, 42].
Говоря о дозозависимом клиническом эффекте аторвастатина, нельзя не привести результаты двойного слепого исследования TNT (Treating to New Targets), которое включило более 10 тыс. лиц с ИБС и дислипидемией. В этой работе использование дозы 80 мг/сут по сравнению с низкой дозой (10 мг/сут) сопровождалось существенным снижением относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Важно отметить, что снижение этого риска было более выраженным у пациентов с ХБП. Таким образом, исследование TNT показало, что аторвастатин в дозе 80 мг/сут оказывает заметные нефро- и кардиопротекторный эффекты по сравнению с дозой 10 мг/сут, особенно у пациентов с наличием дисфункции почек [43].
К.Ю. Бондар и соавт. (2017), оценивая гендерные особенности антиоксидантного статуса и антиокислительной способности аторвастатина у пациентов со стабильными формами ИБС и дислипидемией, установили, что аторвастатин, применяемый на протяжении 6 месяцев в составе традиционной терапии ССЗ, достоверно больше повышает активность антиоксидантного статуса и показатель ЭЗДВ у мужчин, чем у женщин [44].
В ряде исследований показан существенный нефропротективный эффект аторвастатина у пациенов с ХБП [45], который, по-видимому, связан не только с липидснижающими свойствами статинов, но и с их противовоспалительным действием. Как известно, воспалительный процесс является одним из основополагающих звеньев в патогенетической цепи прогрессирования почечной дисфункции и атеросклероза [23, 25], в силу чего у пациентов с ХБП происходят определенные гуморальные и клеточные сдвиги, в результате которых увеличивается активность ростовых факторов, белков острой фазы, молекул адгезии и цитокинов. Провоспалительные цитокины, и прежде всего ИЛ-6, содержание которого чрезвычайно высоко при выраженном снижении СКФ, служат основным фактором, инициирующим синтез С-реактивного белка (СРБ) гепатоцитами [46]. Поскольку СРБ и интерлейкины относятся к маркерам воспаления, снижение их уровня можно расценивать как положительный эффект, что очень важно иметь в виду при ведении пациентов с ХБП воспалительного генеза.
В частности, статины подавляют экспрессию цитокинов семейства ИЛ-1, обладающих провоспалительным действием [47], снижают уровень растворимого белка типа sCD40L (высокий уровень данного белка сопровождается повышением частоты рецидивов сердечно-сосудистых осложнений), связанного с ФНО-α [48, 49]. Кроме того, известны и другие антивоспалительные эффекты статинов, например их влияние на активацию лейкоцитов и снижение уровня СРБ [50, 51] или же ингибирование в макрофагах провоспалительного цитокина ФНО-α, ухудшающего функцию эндотелия [52]. Аторвастатин также тормозил прогрессирование почечной дисфункции при добавлении его к традиционной терапии благодаря редукции протеинурии и гиперлипидемии [53]. Если учесть тот факт, что при выраженной дисфункции почек замедляется экскреция провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1 и ФНО-α [54, 55], то безусловно рост уровня названных цитокинов ускоряет развитие атеросклеротических изменений сосудистого русла, поддерживая хроническое воспаление.
Как уже отмечено, целесообразность использования аторвастатина при ХБП воспалительного генеза основывается и на других его эффектах, не связанных со снижением липидов. В частности, аторвастатин ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, тормозит агрегацию и снижает число тромбоцитов и эритроцитов, за счет чего уменьшается вязкость крови. Кроме того, применение аторвастина вызывает снижение уровня тромбина и стимуляцию фибринолиза, уменьшает уровень ингибитора активатора плазминогена, тормозит миграцию макрофагов в сосудистую стенку, увеличивает синтез NO эндотелием и наконец оказывает иммуносупрессивное действие [56, 57]. Перечисленные важные сдвиги с точки зрения патофизиологии, несомненно, играют роль в замедлении прогрессирования первичных нефропатий и наступления терминальной стадии ХБП.
Общеизвестно, что на начальных стадиях ХБП воспалительного генеза регистрируется гиперфибриногенемия и дисфункция тромбоцитов, которые повышают склонность к атеротромботическим событиям, особенно у лиц старшего возраста. В более ранних исследованиях была доказана тесная взаимосвязь повышенного уровня фибриногена плазмы крови с развитием ИБС и смертностью от ССЗ [58]. В ряде экспериментальных работ установлено, что аторвастатин и правастатин подавляли активацию моноцитов эндотелиальными клетками и тем самым предотвращали воспалительную реакцию в сосудах. В процессе активации моноцитов эндотелиальными клетками, как известно, участвует белок аполипопротеин С-III [59], который вносит значительный вклад в развитие дисфункции эндотелия сосудов через богатые ТГ липопротеиды с последующим усилением адгезивной способности моноцитов. Именно этот эффект подавлялся под влиянием липофильного аторвастатина. Причем гидрофильный правастатин не обладает подобным свойством [59].
В ряде исследований была доказана ощутимая эффективность статинов в подавлении продукции СРБ. Данные исследования PROVE-IT TIMI 22 (The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22) [60] показывают, что снижение уровня СРБ оказывает значительный положительный эффект на течение атеросклероза. Авторы исследования пришли к выводу, что при нормальном уровне липидов, достигнутом путем применения статинов, у пациентов с низким уровнем СРБ наблюдались более благоприятные исходы после перенесенного инфаркта миокарда и более медленное прогрессирование системного атеросклероза. Обращают на себя внимание результаты исследования REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) [61], где на фоне терапии правастатином регистрировалось увеличение объема атеросклеротической бляшки, в то же время в группе лечения аторвастатином было достигнуто прекращение роста атеромы. Безусловно, данные, полученные в ходе этого исследования, послужили основанием для назначения высоких доз аторвастатина не только при остром коронарном синдроме, но и при ишемической болезни почек, где в условиях редукции почечного кровотока микроэмболизация липидными частицами запускает протеинурию, рост уровня артериального давления (АД), следовательно, прогрессирование ренальной дисфункции [13].
В ходе рандомизированного сравнительного исследования ФАРВАТЕР установлено, что гиполипидемический эффект аторвастатина отмечался начиная с шестой недели терапии. Важно отметить тот факт, что в рамках данного исследования пациенты принимали аторвастатин на протяжении 24 недель. Примечательно, что более выраженный спад концентрации атерогенных липидов был свойствен ЛПНП, составив примерно 41% по сравнению с исходными значениями [62]. И.Д. Беспалова и соавт. (2013) показали, что 8-недельная терапия аторвастатином пациентов, страдающих метаболическим синдромом в ассоциации с гипертонической болезнью, наряду с достоверным снижением атерогенных фракций липидов способствовала положительной динамике субъективных оценок по абсолютному большинству шкал качества жизни SF-36 – The Short Form-36 [63]. В длительном рандомизированном исследовании О.А. Кошельской и соавт. (2015) достигнут существенный липидснижающий эффект аторвастатина в комбинации с эзетимибом [64]. Замедление прогрессирования почечной дисфункции при применении аторвастатина также было получено в работе Т.Н. Соломенчука и соавт. (2014), где 6-месячная статинотерапия сопровождалась повышением СКФ на 11,5% у пациентов с изначально сниженным ее уровнем (<60 мл/мин). Одновременно авторам удалось продемонстрировать позитивное влияние аторвастатина на показатели АД, гликозилированного гемоглобина и мочевой кислоты плазмы [65].
Особый интерес вызывают результаты проспективного исследования С.А. Скорюкова и соавт. (2015), в котором 3-месячная терапия аторвастатином сопровождалась значимым снижением уровней ТГ и ЛПОНП у всех пациентов (n=135), страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД2). Однако более выраженное уменьшение атерогенных липидов произошло у больных СД2 с генотипом SS по сравнению с пациентами – носителями генотипа SW. Кроме того, лицам, которыми не были достигнуты целевые уровни показателей липидов плазмы (n=46), через 3 месяца к терапии аторвастатином добавляли препарат фенофибрат в дозе 145 мг/сут. Гиполипидемический эффект наблюдался у всех, однако статистически значимых межгрупповых различий среди пациентов с генотипами SS и SW получено не было. Также у пациентов с генотипом SW имела место тенденция к парадоксальному снижению уровня ЛПВП на фоне терапии аторвастатином и фенофибратом, в то время как у носителей генотипа SS уровень ЛПВП не изменился [66]. В ряде исследований установлена взаимосвязь СКФ с уровнем ЛПНП: при наличии повышенного уровня ЛПНП отмечено снижение СКФ, особенно у лиц пожилого возраста [67, 68].
Общеизвестно, что с возрастом замедляется СКФ и риск цереброваскулярных заболеваний возрастает. Есть основание полагать, что липофильный статин (аторвастатин) может обладать нейропротективным эффектом и снижает риск прогрессирования сосудистых заболеваний головного мозга [69]. Данное предположение подтверждено в проспективном исследовании CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), где аторвастатин у пациентов с СД2 и дислипидемией в дозах 10 мг/сут снижал риск мозгового инсульта на 48% [70]. Достоверное снижение риска мозгового инсульта и смертности от ИБС на фоне терапии аторвастатином у лиц, страдающих артериальной гипертензией и мягкой гиперлипидемией, получено в известном исследовании ASCOTLLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm) [71, 72]. Известное исследование MIRACL (Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), проведенное когорте лиц с обострением ИБС, продемонстрировало существенное снижение риска церебрального инсульта на фоне 16-недельного приема больших доз (80 мг/с) аторвастатина [73]. В сравнительном рандомизированном исследовании Р.Г. Оганова и соавт. (2006) показано, что генерик аторвастатина оказывает практически аналогичное влияние на липидные параметры сыворотки крови, как и оригинальный аторвастатин [74].
Таким образом, терапия с использованием статинов при ХБП воспалительного и невоспалительного генеза остается краеугольным камнем в нефрологии, что нашло отражение в клинических рекомендациях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2013 г. по ведению ХБП [75], Европейского общества гипертензии (ESH – European Society of Hypertension), Европейского общества кардиологов (ESC – European Society of Cardiology) 2013 г. по артериальной гипертензии [76] и Американской диабетологической ассоциации [77]. Кроме того, в экспериментальных исследованиях статины продемонстрировали способность снижать активность РААС и симпатоадреналовой системы [78], а также восстанавливать чувствительность барорефлекса, ограничивая апоптоз адренергических рецепторов и рецепторов 2-го типа к ангиотензину II [79].
Согласно современным рекомендациям, при невозможности достижения целевого уровня ЛПНП необходимо снижать его более чем на 50% от исходного уровня для больных очень высокого риска [80]. Даже небольшое снижение уровня ЛПНП позитивно сказывается на прогнозе больного, т.е. снижение уровня ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождается уменьшением общей смертности примерно на 10%, смертности от инсульта – на 17% [81]. Данный факт получен в ходе проспективного наблюдения (около 5 лет) более 90 тыс. пациентов, находившихся на статинотерапии.
В исследовании GREACE (GREek Аtorvastatin and Сoronary heart disease Evaluation) 3-летний прием аторвастатина больными ИБС приводил к уменьшению общей смертности на 43%, количества нефатальных инфарктов – на 57%, нефатальных инсультов – на 47%. Еще одним привлекательным свойством данного статина является его способность улучшать когнитивный статус, кратко- и долгосрочное запоминание, что продемонстрировано среди лиц, страдающих фибрилляцией предсердий [82]. В исследовании 4D (Die Deutsche, Diabetes Dialyze), в котором изучали эффективность и безопасность применения аторвастатина среди пациентов с ХБП 5-й «Д»-стадии невоспалительного генеза, гиполипидемический эффект терапии данным статином сопровождался снижением риска всех случаев сердечно-сосудистых осложнений на 31% [83].
Предполагается, что длительная терапия аторвастатином оказывает профилактическое воздействие на головной мозг, защищая от развития болезни Альцгеймера [84]. Показано отсутствие негативного влияния статинов на когнитивные расстройства, а также умеренное позитивное влияние на течение болезни Альцгеймера [85], что, по-видимому, объясняется значительным снижением интенсивности перекисного окисления липидов, окисления протеинов и повышением уровня глутатиона в коре головного мозга при применении аторвастатина [86].
Y. Yan и соавт. (2015) в недавно проведенном мета-анализе с включением 10 993 пациентов с ХБП установили, что высокоинтенсивная статинотерапия сопровождается значительным снижением риска церебрального инсульта [87]. В другом исследовании показано снижение частоты госпитальной смертности среди лиц с инсультом, ассоциированным с фибрилляцией предсердий, при раннем начале терапии статинами [88]. Полагают, что указанные эффекты статинов обусловлены их противовоспалительными свойствами, поскольку хорошо известно, что повышенная концентрация СРБ стимулирует возникновение фибрилляции предсердий, в свою очередь статины снижают его уровень и предотвращают окислительный стресс [89, 90]. Статины, кроме того, модулируя активность металлопротеиназ, уменьшают ремоделирование миокарда предсердий и тем самым убирают субстрат для возникновения фибрилляции предсердий [91]. Опираясь на результаты ретроспективного когортного исследования с участием большого числа пациентов с почечной дисфункцией, E.Y. Cho и соавт. (2017) выдвигают положение о том, что при ХБП статинотерапию необходимо инициировать как можно раньше – еще на додиализной стадии заболевания [92], т.к. это может приводить к существенному торможению почечной дисфункции и наслоения ССЗ.
Таким образом, завершая настоящий литературный обзор, нам хотелось бы отметить, что позитивная роль аторвастатина в первичной (ASCOT – LLA) и вторичной (MIRASL, GREACE, PROVE IT) профилактике ССЗ продемонстрирована убедительно. Если в одних исследованиях аторвастатин достоверно снижал риск развития и прогрессирование почечной дисфункции, то в других – демонстрировал нефро- и церебропротективный эффект. Кроме того, будучи одним из наиболее безопасных представителей статинов, аторвастатин обладает способностью оказывать влияние на широкий спектр потенциальных патогенетических механизмов не только при ССЗ, но и при ХБП и считается препаратом выбора при инициации нефропротективной стратегии для больных ХБП.
