Боль в горле (фарингоалгия) – одна из наиболее частых причин обращения пациентов к врачам различных специальностей (оториноларингологу, терапевту, педиатру, неврологу). Боль в горле является симптомом многих заболеваний, которые различаются по этиологии, патогенезу, клиническому течению и влиянию на качество жизни пациента [1]. Именно поэтому при фарингеальной боли необходим тщательный анализ всех аспектов клинической картины каждого конкретного больного.
Причины боли в горле крайне многообразны: воспалительные заболевания глотки (фарингиты), ангины (острые тонзиллиты), абсцессы глотки, воспалительные заболевания гортани (ларингиты, эпиглоттит и др.), болезни крови (агранулоцитоз, острый лейкоз), инфекционные заболевания (дифтерия и др.), ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, новообразования ротоглотки, гортаноглотки и верхнего отдела пищевода, сердечнососудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда), остеоартроз шейного отдела позвоночника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания пищевода, болезни щитовидной железы (острый тиреоидит) [2–4]. Боль в горле может быть вызванной травмой или инородным телом глотки и пищевода, различными химическими веществами, табачным дымом, термическими раздражителями. Фарингоалгия нередко встречается при невралгии языкоглоточного нерва, синдроме шиловидного отростка, психических нарушениях [5, 6].
Общие причины боли в горле подразделяют по системе VINDICATE:
- V – Vascular – заболевания системы крови (лейкемия, агранулоцитоз, Ходжкинская лимфома).
- I – Inflammatory diseases – воспалительные заболевания глотки (вирусный или стрептококковый фарингит, герпангина, вызванная вирусом Коксаки, фарингоконъюнктивальная лихорадка, инфекционный мононуклеоз, грипп, парагрипп, фарингит, вызванный Mycoplasma pneumoniae, тонзиллит, вызванный b-гемолитическим стрептококком группы А (с/без скарлатины), дифтерия, гонорейный фарингит, туберкулез, тонзиллярный абсцесс, паратонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс, воспалительные заболевания глотки стафилококковой этиологии, ангина Винсента, сифилис глотки, грибковое поражение глотки (кандидозные, в т. ч. актиноимикоз).
- N – Neoplasm and carcinomas – опухоли, включающие ходжкинскую опухоль, лейкемию, опухоль Шминке.
- D – Degenerative diseases – дегенеративные заболевания, сопровождающиеся невропатиями.
- I – Intoxication – интоксикация (алкоголь, табачный дым), включен агранулоцитоз, т. к. чаще всего бывает вызван токсическим действием лекарственных препаратов.
- C – Congenital diseases – врожденные заболевания (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксэзофагитом).
- A – Allergic diseases – аллергические заболевания.
- T – Trauma – травма инородным телом.
- E – Endocrine causes – эндокринная патология (подострый тиреоидит).
Таким образом, на сегодняшний день известно около 512 возможных этиологических факторов боли в горле [7]. Но, несмотря на огромное разнообразие причин боли в горле, ключевое место занимают острые воспалительные заболевания глотки (фарингит), небных миндалин (острый тозиллит) и гортани.
Фарингит
Острый фарингит (pharingitis acuta) – острое воспаление слизистой оболочки глотки. Может быть самостоятельным заболеванием или развиться при острых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей. Среди факторов, предрасполагающих к развитию фарингита, выделяют эндогенные (возраст, наличие атопии, дефицит иммуноглобулина A) и экзогенные(коллективный образ жизни, активное и пассивное курение, алиментарные факторы, неблагоприятные экологические факторы, влияние климатических и сезонных условий, отопление помещений в холодное время года, резкие смены температурного режима). Фарингиты (ринофарингиты) чаще возникают у детей – до 6 и более раз в год, взрослые болеют реже – 2–3 раза в год.
По этиологическому фактору фарингиты подразделяют на вирусные, бактериальные (табл. 1), грибковые, аллергические, травматические и вызванные воздействием раздражающих факторов [8]. Наиболее частым этиологическим фактором острого фарингита являются вирусы. В 70 % случаев возбудителями фарингита являются рино-, адено-, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, энтеровирусы и др. Исследования последних лет показывают, что в период осенне-зимних эпидемий риновирусы преобладают в 80 % случаев острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ). Наиболее частым бактериальным возбудителем острого фарингита является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
Таблица 1. Этиологические факторы острого фарингита и возможные клинические проявления [9].
При остром фарингите наблюдаются следующие клинические симптомы: боль в горле при глотании (особенно при пустом глотке´), при воспалении тубофарингеальных валиков боль может иррадиировать в уши, характерны першение, жжение, сухость, дискомфорт в глотке, скопление вязкой слизи, “глоточный” кашель, ухудшение общего самочувствия, температура тела, как правило нормальная или субфебрильная (исключение составляют грипп и парагрипп). Нередко фарингит вирусной этиологии сочетается с острым ринитом и ларингитом, тогда появляются характерные симптомы – заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа, гипосмия, дисфония различной степени выраженности, кашель.
При проведении фарингоскопии наблюдается гиперемия задней стенки глотки, небных дужек, воспаленные лимфоидные фолликулы на задней стенке глотки. Однако при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. При пальпации могут отмечаться увеличение и болезненность верхних шейных лимфоузлов. Не следует забывать о том, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи [8].
Неинфекционные фарингиты встречаются редко и могут наблюдаться при буллезном пемфигоиде, системной красной волчанке, злокачественных новообразованиях, лейкозах, лучевой болезни. Дифференциальную диагностику следует проводить с синдромом Бехчета (хронический рецидивирующий афтоз), болезнью Кавасаки (“слизисто-кожно-лимфожелезистый синдром”) и синдромом Стивенса–Джонсона (одной из форм полиморфной экссудативной эритемы) [10]. Фарингит может сопровождать заболевания клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. В этом случае дифференцирование проводят с помощью эндоскопии и рентгенологического исследования.
Лечение острого фарингита следует начинать с исключения из рациона питания раздражающей (горячей, холодной, кислой, острой, соленой) пищи, газированных напитков и алкоголя, отказа от курения. Медикаментозное лечение острого фарингита носит преимущественно симптоматический характер. Оно заключается в применении жаропонижающих препаратов, местных средств для лечения боли в горле, сочетающих антибактериальное, антисептическое, противовоспалительное и иногда обезболивающее действия, топических деконгестантов при назальнойобструкции, муколитиков или противокашлевых препаратов [11, 12].
Тонзиллит
Еще одной из наиболее частых причин боли в горле является острый тонзиллит – острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии с преимущественным поражением паренхимы, лакунарного и фолликулярного аппарата небных миндалин. Согласно статистике, в 30 % случаев это заболевание возникает у детей в возрасте 5–15 лет, у взрослых – в 5–10 % и значительно реже – у лиц старше 45 лет. Наиболее частым возбудителем острого тонзиллита является БГСА, реже – стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum и др.
В российской классификации ангины (тонзиллиты) подразделяются на неспецифические и специфические. Среди неспецифических тонзиллитов в зависимости от характера поражения миндалин различают катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную, флегмонозную, язвенно-некротическую и смешанную формы. Среди специфических форм ангин выделяют герпетическую, связанные со скарлатиной, дифтерией, туляремией, инфекционным мононуклеозом, цитомегаловирусной инфекцией, сифилисом, туберкулезом, язвенно-пленчатую (Симановского–Венсана, Plaut–Vincent), обусловленные агранулоцитозом, острым лейкозом и кандидамикозом [11].
Клинические симптомы при ангине представлены местными и общими проявлениями. Общими симптомами являются дискомфорт и интенсивная боль в горле, которая усиливается при глотании. У детей сильная боль в горле может вызвать отказ от еды и сиалорею. Кроме того, наблюдаются недомогание, слабость, повышение температуры до 39–40 °С, ознобы, боли в мышцах, суставах и в области сердца. Ангина сопровождается регионарным лимфаденитом с преимущественной реакцией верхних шейных лимфоузлов. Местно при неспецифических ангинах наблюдается яркая гиперемия небных миндалин, на слизистой оболочке миндалин и в устьях лакун могут появляться налеты, не распространяющиеся за пределы тонзиллярной ткани, возникает гнойное воспаление фолликулов миндалин.
Диагностика тонзиллитов базируется на анамнестических данных, клинической картине, типичных изменениях, выявляемых при фарингоскопии. Трудности в постановке диагноза чаще возникают при катаральной ангине и стрептококковом фарингите (табл. 2). В зарубежной литературе нет четкого разделения между стрептококковым фарингитом и тонзиллитом, их объединяет общее понятие “Strep throat”, или стрептококковое горло. Для удобства в данной статье используется термин “фарингит”.
Таблица 2. Клинические признаки стрептококкового (БГСА) фарингита [9].
Стрептококковый фарингит
Диагностика стрептококкового фарингита на сегодняшний день привлекает к себе внимание по нескольким причинам. В развитых странах именно боль в горле является одной из ведущих причин обращения к врачу. Возможность развития тяжелых осложнений (местных гнойно-воспалительных процессов в глотке, острой ревматической лихорадки и гломерулонефрита). И наконец воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, в т. ч. фарингит, являются одной из наиболее частых причин необоснованного назначения антибиотиков. По результатам недавно проведенного в России многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования показано, что антибактериальные препараты получают 95 % пациентов с жалобой на боль в горле [13–15].
Предпринятые зарубежными коллегами попытки формализации симптомов с их сведением в клинические шкалы явились прогрессивным шагом в клинической диагностике стрептококковой инфекции глотки. На сегодняшний день наиболее удобна для оценки состояния пациента и риска БГСА клиническая шкала Мак Айзека. Применение этого метода диагностики в реальной клинической практике терапевтами, педиатрами, оториноларингологами в России, возможно, поможет более четко определять показания к системной антибактериальной терапии при лечении боли в горле и уменьшить количество необоснованных назначений антибиотиков.
В диагностике и дифференциальной диагностике проводят общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови), общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита), выполняют мазок на дифтерию. Методы специфической диагностики стрептококкового фарингита включают тест экспрессдиагностики, выделение культуры возбудителя с поверхности миндалин, серологическое исследование (определение титра стрептолизина О, антистрептокиназы и др.) [13].
Общие принципы лечения острого стрептококкового тонзиллита представлены в национальных рекомендациях:
- системная антибактериальная терапия;
- местное назначение противомикробных лекарственных средств широкого спектра;
- нестероидные противовоспалительные средства;
- анестетики для местного применения;
- витамины;
- инфузионная терапия (при необходимости) [11, 16, 17].
Местные лекарственные средства
В терапии острых нестрептококковых фарингитов и комплексном лечении острых стрептококковых тонзиллофарингитов широко используются топические средства, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действиями. При этом препарат местного действия должен характеризоваться широким спектром антибактериальной активности, низкой скоростью абсорбции со слизистой оболочки, отсутствием токсического эффекта и раздражающего действия на слизистую оболочку, низкой аллергенностью. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятного вкуса [18–20].
На сегодняшний день имеется много топических лекарственных средств для местной терапии острых фарингитов, тонзиллитов и ларингитов. В рамках статьи мы ограничимся освещением наиболее часто используемых и достаточно эффективных на сегодняшний день препаратов.
Оптимальными представляются комбинированные препараты, например содержащие 2,4-дихлорбензиловый спирт в сочетании с амилметакрезолом и различные биодобавки. Амилметакрезол – антисептик, производное фенола, обладает противомикробной активностью и широко применяется в составе комбинированных препаратов для местного применения в ЛОР-практике и стоматологии. Второй компонент, 2,4-дихлорбензиловый спирт – мягкий антисептик, он оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и местноанестезирующее действия, коагулирует белки микробных клеток; активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов in vitro, оказывает противогрибковое действие, устраняет симптомы раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, уменьшает заложенность носа, смягчает раздражение и боль в горле. Дополнительными компонентами, входящими в состав комбинированных препаратов, являются кислота лимонная, масло анисовое, масло мяты перечной, натрия лаурилсульфат, ментол, сахароза, красители.
К группе наиболее часто назначаемых медицинскими работниками и популярных у населения препаратов безрецептурного отпуска для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относится препарат Стрепсилс, который выпускают в двух формах – таблетках и в виде спрея. Таблетки для рассасывания Стрепсилс (Рекитт Бенкизер Хэлскэр, Великобритания) представлены в 8 видах, и их отличают различные добавки – мед и лимон, ментол, ментол и эвкалипт, Стрепсилс оригинальный, Стрепсилс плюс, без сахара лимон-леденцы, с витамином С, интенсив со вкусом меда и лимона.
Проведенное ранее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что клинические проявления воспалительных явлений, боль в горле быстрее регрессировали у пациентов, получавших Стрепсилс [21–24]. Более позднее многоцентровое простое слепое исследование, в которое вошли пациенты с фарингитом, тонзиллитом, ларингитом, также подтвердило преимущество лечения препаратом Стрепсилс с витамином С по сравнению с плацебо [26].
При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, тонзиллит, системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этом случае более эффективны топические препараты, содержащие в своем составе местные анестетики.
Одним из препаратов, в состав которого входит аппликационный анестетик лидокаин, является Стрепсилс Плюс (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин). Проведенные в России клинические наблюдения за больными фарингитами, тонзиллитами и в период после тонзилэктомии, получавшими Стрепсилс Плюс, показали, что клинические симптомы (дискомфорт, боль в горле) у этих пациентов уменьшались быстрее, чем в контрольной группе [18].
Заключение
Таким образом, оториноларингология пополнилась препаратом хоть и симптоматического, но безусловно направленного действия, что чрезвычайно актуально, если учесть число больных, ежегодно страдающих простудными заболеваниями с симптомокомплексом болей в горле. Среди преимуществ Стрепсилс Плюс, применяющегося местно в виде спрея, – быстрота наступления выраженного эффекта и его достаточная продолжительность, безопасность, возможность использования в сочетании с препаратами других классов.
Информация об авторах:
Шахова Евгения Георгиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой оториноларингологииВолгоградского государственного медицинского университета.
E-mail: shahova-lor@yandex.ru;
Бакумова Ольга Румильевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологииВолгоградского государственного медицинского университета.
E-mail: orbacumova@yandex.ru
