В современном обществе стало уже привычным понимание того, что правильное питание является неотъемлемой частью заботы о здоровье. С развитием ряда новых технологий появились специализированные продукты для питания людей с определенными заболеваниями. Многие из них распространяются через аптечную сеть. Как показали опросы населения, проводимые некоторыми производителями детских молочных смесей, родители при выборе продукта, к сожалению, редко ориентируются на советы врача. В большинстве случаев они пользуются консультациями специалистов, занимающихся реализацией продуктов, а также советами родных и знакомых. Для улучшения здоровья будущих поколений чрезвычайно важно повысить влияние врача на выбор продукта и обеспечить других специалистов, в первую очередь фармацевтов, современной информацией, позволяющей им давать родителям обоснованные рекомендации. В настоящей статье приводятся основные научные факты, определяющие тактику выбора питания для недоношенных и маловесных детей на этапе подготовки к выписке из стационара и после нее.
Согласно современным взглядам, питание является одним из мощнейших факторов, определяющих предрасположенность к заболеваниям. В определенные периоды развития, характеризующиеся наиболее радикальными изменениями в организме, питание оказывает перманентное влияние на обмен веществ, реактивность организма и таким образом – на заболеваемость и продолжительность
жизни. Введено понятие “метаболический импритинг”. Метаболический импритинг – это набор адаптивных реакций на раннее питание, характеризующихся длительным персистирующим действием на протяжении взрослой жизни, возникновение которых возможно лишь в определенные критические периоды развития [1]. Внутриутробный и неонатальный периоды можно полностью отнести к критическим периодам развития, и в настоящее время существует огромная доказательная база, демонстрирующая, что питание плода и новорожденного имеет программирующее влияние
на здоровье индивидуума во взрослом состоянии.
жизни. Введено понятие “метаболический импритинг”. Метаболический импритинг – это набор адаптивных реакций на раннее питание, характеризующихся длительным персистирующим действием на протяжении взрослой жизни, возникновение которых возможно лишь в определенные критические периоды развития [1]. Внутриутробный и неонатальный периоды можно полностью отнести к критическим периодам развития, и в настоящее время существует огромная доказательная база, демонстрирующая, что питание плода и новорожденного имеет программирующее влияние
на здоровье индивидуума во взрослом состоянии.
Это диктует необходимость повышенного внимания к питанию детей, развитие которых происходило в условиях нарушений питания. В первую очередь это относится к недоношенным детям. При беременности, заканчивающейся преждевременно, всегда имеют место факторы, нарушающие внутриутробное питание плода. У большинства женщин, рожающих преждевременно, во время беременности наблюдаются нарушения плацентарной гемодинамики, изменения проницаемости плаценты, нередки плацентиты и хорионамниониты. Сам плод уже может иметь изменения обмена веществ, а следовательно, и пищевых потребностей в связи с внутриутробно развившимися заболеваниями, например внутриутробной инфекцией. После рождения недоношенные дети сложнее проходят период адаптации к внеутробной жизни, имеют ряд тяжелых заболеваний, нарушающих функцию желудочно-кишечного тракта и изменяющих обмен веществ. В этих условиях достаточно трудно обеспечить организм адекватным питанием. Но стремиться к этому необходимо, поскольку дети, которые плохо росли во внутриутробном периоде (или в соответствующем ему периоде постнатальной жизни у недоношенных), имеют худшие показатели здоровья, чем дети со средними показателями.
Экспериментальные и клинические данные выявляют у взрослых зависимость физического развития, композиции массы тела (доли жира и нежировой массы), развития сахарного диабета 2 типа (СД2), артериальной гипертензии, атеросклероза и смертности от кардиоваскулярной патологии, от характера питания в период внутриутробного развития.
Так, большое исследование, включившее когорту из 1223 подростков (Avena study), показало, что низкий индекс массы тела при рождении ведет к большему накоплению жировой массы в средней части тела, особенно среди лиц женского пола [2, 3]. Европейские дети с низким ростом при рождении (в большей степени, чем с низким весом) имеют в 6–7 раз больший риск снижения роста во взрослом
состоянии (около 10–14 %). При этом именно у людей с низким ростом и центральным распределением жира выше риск ожирения во взрослом состоянии. Первые маркеры нарушений обмена веществ можно выявить уже в раннем возрасте у детей, не получавших достаточного питания во внутриутробном периоде. Исследование, проведенное в сельском регионе Индии, где беременные потребляли мало калорий и белка, показало, что дети таких женщин рождаются с более низкими массо-ростовыми показателями, чем дети группы сравнения в Великобритании. Исследование композиции тела детей из Индии позволило даже специально выделить феномен т. н. худого-жирного ребенка, поскольку у этих детей при более низком весе толщина подкожной жировой складки была выше, также выше были уровни глюкозы, инсулина, лептина [4]. Такие изменения обмена веществ предрасполагают к развитию
ожирения и СД2. Действительно, у лиц с массой тела менее 2,5 кг, участвовавших в этом и других исследованиях, к раннему школьному возрасту определен более высокий индекс инсулинорезистентности [5]. Следует отметить, что зависимость риска развития СД2 от массы тела при рождении имеет U-образную форму: максимален риск у имевших очень малую и очень большую массу [6].
состоянии (около 10–14 %). При этом именно у людей с низким ростом и центральным распределением жира выше риск ожирения во взрослом состоянии. Первые маркеры нарушений обмена веществ можно выявить уже в раннем возрасте у детей, не получавших достаточного питания во внутриутробном периоде. Исследование, проведенное в сельском регионе Индии, где беременные потребляли мало калорий и белка, показало, что дети таких женщин рождаются с более низкими массо-ростовыми показателями, чем дети группы сравнения в Великобритании. Исследование композиции тела детей из Индии позволило даже специально выделить феномен т. н. худого-жирного ребенка, поскольку у этих детей при более низком весе толщина подкожной жировой складки была выше, также выше были уровни глюкозы, инсулина, лептина [4]. Такие изменения обмена веществ предрасполагают к развитию
ожирения и СД2. Действительно, у лиц с массой тела менее 2,5 кг, участвовавших в этом и других исследованиях, к раннему школьному возрасту определен более высокий индекс инсулинорезистентности [5]. Следует отметить, что зависимость риска развития СД2 от массы тела при рождении имеет U-образную форму: максимален риск у имевших очень малую и очень большую массу [6].
Дети с задержкой физического развития могут быть отнесены и к группе риска по кардиоваскулярной
патологии. Ретроспективные исследования показали, что для лиц, рожденных с массой тела менее 2,5 кг, риск умереть до 65 лет от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 1,5 раза [7]. Низкая масса тела при рождении достоверно связана с эндотелиальной дисфункцией, играющей определяющую роль в атерогенезе. Расчеты показывают, что вклад низкого веса при рождении в риск развития сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно равен вкладу курения. Систематический обзор 80 исследований, посвященных изучению уровня артериального давления в зависимости от физического развития при рождении, показал, что снижение массы тела и окружности головы при рождении
ассоциируется с будущим развитием артериальной гипертензии [8]. Депрессия в молодом возрасте более вероятна среди детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), чем среди детей, соответствующих сроку гестации [9]. Наконец дети с задержкой физического развития имеют заведомо более низкий интеллект, чем дети, развивающиеся соответственно сроку.
патологии. Ретроспективные исследования показали, что для лиц, рожденных с массой тела менее 2,5 кг, риск умереть до 65 лет от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 1,5 раза [7]. Низкая масса тела при рождении достоверно связана с эндотелиальной дисфункцией, играющей определяющую роль в атерогенезе. Расчеты показывают, что вклад низкого веса при рождении в риск развития сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно равен вкладу курения. Систематический обзор 80 исследований, посвященных изучению уровня артериального давления в зависимости от физического развития при рождении, показал, что снижение массы тела и окружности головы при рождении
ассоциируется с будущим развитием артериальной гипертензии [8]. Депрессия в молодом возрасте более вероятна среди детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), чем среди детей, соответствующих сроку гестации [9]. Наконец дети с задержкой физического развития имеют заведомо более низкий интеллект, чем дети, развивающиеся соответственно сроку.
Особенности потребностей в питании у недоношенных детей
Адекватным считается такое вскармливание недоношенного ребенка, при котором его физическое и психомоторное развитие будет соответствовать развитию здорового плода в соответствующем внутриутробном периоде, а после достижения предполагаемого срока своевременных родов – физическому развитию доношенных детей.
Для покрытия оптимальной потребности в энергии и макронутриентах у недоношенных с различным сроком гестации следует учитывать изменение скорости роста плода во внутриутробном периоде, максимальной у наименее зрелых плодов. Ребенку, родившемуся на более ранних сроках, потребуется больше питательных веществ для приближения весовой кривой к “идеальной”, чем родившемуся позже. Композиция тела отличается у плода на разных сроках гестации. Значительную часть прибавки массы тела у плода и недоношенного ребенка составляют белки. Если прирост массы тела у доношенного примерно на 40 % обусловлен нарастанием количества жира в организме, то у плода на сроке 32–36 недель – только 14 %. Соответственно, количество энергии, запасаемой в виде новых тканей, будет также различаться в зависимости от срока гестации из-за разной композиции тела. Можно суммировать, что потребность в калориях и доля белка в общей калорийности питания максимальны у наименее зрелых недоношенных детей; с увеличением возраста потребность в белковых калориях снижается.
У детей с ЗВУР коэффициент обновления белка примерно на 20 % ниже, чем у таковых, родившихся на более ранних сроках с той же массой. Поэтому у детей с ЗВУР по сравнению с детьми без задержки физического развития нарастание количества белка в организме может происходить при более низком его синтезе, что говорит об ослаблении распада белка [10]. При расчете потребности в белке у детей
с ЗВУР (в отличие от расчета потребности в калориях) следует учитывать прежде всего гестационный (постконцептуальный) возраст.
с ЗВУР (в отличие от расчета потребности в калориях) следует учитывать прежде всего гестационный (постконцептуальный) возраст.
Варьируя содержание белка в питании недоношенного ребенка, врач может влиять на формирование вновь создаваемых тканей. Композиционный состав тела у недоношенного будет различаться в зависимости от соотношения белка и небелковых калорий в питании. Повышение содержания белка в рационе питания ведет к увеличению доли белка в прибавке массы тела, что необходимо менее зрелым детям. Например, обогащение грудного молока белком приводит к увеличению доли белка в прибавке массы тела с 10 до 12 %. Наоборот, если при неизменном потреблении белка увеличить потребление калорий, то боль шая часть энергии будет запасаться в виде жиров вне зависимости от качества (жиры или углеводы) источника дополнительной энергии.
Помимо покрытия текущих потребностей недоношенные дети нуждаются в дополнительном количестве нутриентов для обеспечения “догоняющего” роста, т. е. для восполнения имевшегося ранее (во внутриутробном и раннем неонатальном периоде) дефицита веса. По данным N.E. Embleton
(2001), к концу первой недели жизни дефицит энергии составляет 406 ккал/кг у детей, родившихся до
30-й недели, и 335 ккал/кг у детей, родившихся позже, а дефицит белка – 14 и 12 г/кг соответственно. Расчеты показывают, что для покрытия накопленного дефицита требуется в последующем увеличивать потребление белка на 0,5–1,0 г/кг/сут [11]. В то же время т. н. догоняющий рост, т. е. рост со скоростью, превышающей нормальную на данном сроке развития, является в настоящее время
предметом дискуссий. Есть основания полагать, что у детей, развитие которых страдало внутриутробно, более быстрый рост в последующем ассоциируется с более высоким риском инсулинрезистентности и ожирения. Так, упомянутое выше исследование, проведенное в Индии (C.S. Yajnik и соавт., 2000), показало, что к младшему школьному возрасту максимальный индекс инсулинрезистентности имеют дети, родившиеся с массой тела менее 2,5 кг, но к 8 годам имевшие
наиболее высокий индекс массы тела, т. е. росшие после рождения быстрее [4]. Аналогичные данные получены в ряде ретроспекривных работ, проведенных путем анализа анамнеза взрослых людей. Поэтому в настоящее время оптимальной терапевтической задачей следует считать обеспечение скорости роста недоношенных и маловесных детей, соответствующей сроку гестации, но не превышающей ее. На практике такая высокая скорость роста наблюдается редко и на первый план выходит задача обеспечить минимум неменьшую скорость нарастания массы тела.
(2001), к концу первой недели жизни дефицит энергии составляет 406 ккал/кг у детей, родившихся до
30-й недели, и 335 ккал/кг у детей, родившихся позже, а дефицит белка – 14 и 12 г/кг соответственно. Расчеты показывают, что для покрытия накопленного дефицита требуется в последующем увеличивать потребление белка на 0,5–1,0 г/кг/сут [11]. В то же время т. н. догоняющий рост, т. е. рост со скоростью, превышающей нормальную на данном сроке развития, является в настоящее время
предметом дискуссий. Есть основания полагать, что у детей, развитие которых страдало внутриутробно, более быстрый рост в последующем ассоциируется с более высоким риском инсулинрезистентности и ожирения. Так, упомянутое выше исследование, проведенное в Индии (C.S. Yajnik и соавт., 2000), показало, что к младшему школьному возрасту максимальный индекс инсулинрезистентности имеют дети, родившиеся с массой тела менее 2,5 кг, но к 8 годам имевшие
наиболее высокий индекс массы тела, т. е. росшие после рождения быстрее [4]. Аналогичные данные получены в ряде ретроспекривных работ, проведенных путем анализа анамнеза взрослых людей. Поэтому в настоящее время оптимальной терапевтической задачей следует считать обеспечение скорости роста недоношенных и маловесных детей, соответствующей сроку гестации, но не превышающей ее. На практике такая высокая скорость роста наблюдается редко и на первый план выходит задача обеспечить минимум неменьшую скорость нарастания массы тела.
Таким образом, у недоношенных детей для обеспечения надлежащего физического развития принципиально важно включать в рацион питания достаточное количество калорий и белка, соответствующее состоянию их зрелости. По мере увеличения возраста количество белка должно снижаться.
У здоровых доношенных детей, находящихся на естественном вскармливании, с возрастом потребление белка также снижается [12]. С избыточным потреблением белка связывают ряд негативных эффектов, в т. ч. повышение риска ожирения. Поэтому у недоношенных детей питание всегда должно адаптироваться по отношению к быстроизменяющемуся обмену веществ и точно соответствовать гестационному возрасту.
Физическое и психомоторное развитие недоношенных детей
Несмотря на прогресс, достигнутый в их выхаживании, физическое развитие глубоко недоношенных детей даже в лучших перинатальных центрах существенно ниже показателей, характерных для здорового плода в соответствующем внутриутробном периоде. К 28-м суткам жизни доля детей, масса
которых ниже показателей 10-центильного коридора, увеличивается, по данным C.R. Martin и соавт. (2009), с 18 до 75 % [13]. По нашим собственным данным, z-индекс массы тела недоношенных детей, родившихся на 32-й неделе и ранее, снижается с 0,5 до 2 к моменту выписки [14]. На первом году жизни дети могут демонстрировать “догоняющий рост”, когда z-индекс массы тела и роста приближается к норме: по данным A.C. Westerberg и соавт. (2010), изучавших развитие детей с очень низкой массой тела, z-индекс в среднем нарастает для нее на 0,40, для роста – на 1,01, но в целом недоношенные дети к окончанию первого года жизни имеют рост и массу тела ниже, чем у их доношенных сверстников [15].
которых ниже показателей 10-центильного коридора, увеличивается, по данным C.R. Martin и соавт. (2009), с 18 до 75 % [13]. По нашим собственным данным, z-индекс массы тела недоношенных детей, родившихся на 32-й неделе и ранее, снижается с 0,5 до 2 к моменту выписки [14]. На первом году жизни дети могут демонстрировать “догоняющий рост”, когда z-индекс массы тела и роста приближается к норме: по данным A.C. Westerberg и соавт. (2010), изучавших развитие детей с очень низкой массой тела, z-индекс в среднем нарастает для нее на 0,40, для роста – на 1,01, но в целом недоношенные дети к окончанию первого года жизни имеют рост и массу тела ниже, чем у их доношенных сверстников [15].
Данные о психомоторном развитии недоношенных показывают, что дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, имеют худшие показатели развития, чем их доношенные сверстники. По данным B.E. Stephens и соавт., результат оценки моторного развития по
шкале Бейли ниже 70 баллов (что соответствует низкому развитию) имеет место у 29 % недоношенных детей, психического развития – у 22 %, а средняя оценка моторного и психического развития в среднем равна 79 и 78 баллам соответственно [16].
шкале Бейли ниже 70 баллов (что соответствует низкому развитию) имеет место у 29 % недоношенных детей, психического развития – у 22 %, а средняя оценка моторного и психического развития в среднем равна 79 и 78 баллам соответственно [16].
Многие исследователи приходят к выводу, что данная задержка развития обусловлена преимущественно недостаточным поступлением белка [17]. Так, в работе R.J. Cooke и I.C. Griffin
установлено, что при отставании в целом по параметрам физического развития к 37 неделям гестации накопление жировой массы у недоношенных детей было выше, а нежировой – ниже, чем у здоровых детей в те же сроки. Авторы делают вывод, что, несмотря на соблюдение современных рекомендаций, фактически дети не получают достаточного количества белка. При этом чем больше жира, тем больше он накапливался в области талии, что заставляет задуматься над риском метаболического синдрома в последующем [18]. Дефицит белка рассматривают и как ведущую причину задержки психомоторного развития недоношенных детей. В наиболее длительном исследовании, проведенном с участием 424 детей, получавших стандартную адаптированную смесь или специализированную смесь для недоношенных (с более высоким содержанием белка), показано, что дети второй группы имели существенно более высокие показатели моторного и психического развития возрасте как 18 месяцев, так и 7,5–8 и 16 лет [19–22]. Повышение потребления аминокислот на каждый г/кг/сут в первую неделю жизни повышает индекс моторного развития детей на 8,2 пункта по шкале Бейли [16].
установлено, что при отставании в целом по параметрам физического развития к 37 неделям гестации накопление жировой массы у недоношенных детей было выше, а нежировой – ниже, чем у здоровых детей в те же сроки. Авторы делают вывод, что, несмотря на соблюдение современных рекомендаций, фактически дети не получают достаточного количества белка. При этом чем больше жира, тем больше он накапливался в области талии, что заставляет задуматься над риском метаболического синдрома в последующем [18]. Дефицит белка рассматривают и как ведущую причину задержки психомоторного развития недоношенных детей. В наиболее длительном исследовании, проведенном с участием 424 детей, получавших стандартную адаптированную смесь или специализированную смесь для недоношенных (с более высоким содержанием белка), показано, что дети второй группы имели существенно более высокие показатели моторного и психического развития возрасте как 18 месяцев, так и 7,5–8 и 16 лет [19–22]. Повышение потребления аминокислот на каждый г/кг/сут в первую неделю жизни повышает индекс моторного развития детей на 8,2 пункта по шкале Бейли [16].
Помимо дефицита белка большую роль в отставании психомоторного развития недоношенных играет низкая частота грудного вскармливания. Согласно данным исследования A. Lucas и соавт., дети, получавшие грудное молоко, в т. ч. донорское (несмотря на более низкое содержание в нем белка), имели индекс интеллектуального развития (IQ) в раннем школьном возрасте на 8,3 пункта выше, чем получавшие любое искусственное вскармливание. В. Bier и соавт. также изучали эффекты вскармливания грудным молоком в отношении когнитивного и моторного развития. Они обнаружили, что недоношенные дети, получавшие грудное молоко в скорректированном возрасте 3 и 12 месяцев, имели существенно лучшие показатели моторного и когнитивного развития. В этой работе также выявлена прямая зависимость между объемом молока, получаемого в период нахождения в стационаре, и когнитивным развитием детей в 7 и 12 месяцев [23]. Данные мета-анализа, проведенного в 1998 г., показали, что когнитивное развитие детей, вскормленных молоком, на 3,16 пункта выше, чем вскормленных смесью. Эффект наблюдался с 6 месяцев до минимум 15 лет. Более длительное вскармливание грудным молоком ассоциировалось с
большими различиями в познавательном развитии. При этом у детей с нормальным весом при рождении IQ был на 2,66 пункта выше, тогда как у детей с низкой массой тела при рождении различие было более значимым – на 5,18 пункта. Результаты этого мета-анализа показали, что для наиболее компрометированных групп детей естественное вскармливание имеет большее значение, чем для здоровых, т. е. отсутствие грудного молока в рационе имеет значительно более выраженные негативные последствия [24]. Наконец от вскармливания ребенка после рождения зависит состояние его психической сферы. В уже упомянутой выше работе A. Lucas и соавт. недоношенные дети, получавшие смесь для доношенных, имели несколько худшие показатели социализации, чем получавшие специализированный продукт. Более того, появились данные, говорящие о том, что частота неврозов и психопатических состояний выше у лиц, находившихся на искусственном вскармливании.
Одним из компонентов грудного молока, который может быть ответственным за лучшие показатели психомоторного развития, являются длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК). Они, в особенности докозагексаеновая (DHA, 22:6 ω3), арахидоновая (ARA, 20:4 ω6) и эйкозапентаеновая (EPA, 22:5 ω3) кислоты, обладают множеством физиологических эффектов, включая участие в иммунных реакциях, воспалении, регуляции гемодинамики, плотности костной ткани. У недоношенных детей улучшение функции нервной системы при использовании ДПНЖК зарегистрировано во многих исследованиях. Так, преимущества использования смеси, обогащенной DHA и ARA, недоношенными детьми, родившимися на сроке более 32 недель, в отношении моторного и психического развития к 6 месяцам и 1 году продемонстрированы в работе P.C. Fang и соавт. (2005) [25]. Включение в диету недоношенных детей γ-линоленовой кислоты (как предшественницы ARA) и DHA приводило к улучшению по сравнению с необогащенной смесью индекса умственного развития у мальчиков в отсутствие эффекта в группе в целом. Во всей группе, получавшей исследуемую диету,
выявлено увеличение скорости нарастания массы и длины тела от момента рождения до 9-го месяца жизни с более выраженным эффектом также у мальчиков [26]. Мета-анализ, проведенный в 2000 г. на основании 9 имевшихся к тому времени исследований, показал преимущества обогащения диеты недоношенных детей ДПНЖК в отношении развития зрительной функции к 2-му и 4-му месяцам жизни [26]. Применение смесей, содержащих DHA или ARA, у недоношенных детей ассоциировалось с отсутствием изменений зрительной функции в постконцептуальном возрасте 48 и 57 [27]. В этом исследовании также отмечен положительный эффект включения в питание DHA и ARA в отношении физического развития недоношенных: достигалась скорость роста, характерная для доношенных
детей в том же постконцептуальном возрасте.
выявлено увеличение скорости нарастания массы и длины тела от момента рождения до 9-го месяца жизни с более выраженным эффектом также у мальчиков [26]. Мета-анализ, проведенный в 2000 г. на основании 9 имевшихся к тому времени исследований, показал преимущества обогащения диеты недоношенных детей ДПНЖК в отношении развития зрительной функции к 2-му и 4-му месяцам жизни [26]. Применение смесей, содержащих DHA или ARA, у недоношенных детей ассоциировалось с отсутствием изменений зрительной функции в постконцептуальном возрасте 48 и 57 [27]. В этом исследовании также отмечен положительный эффект включения в питание DHA и ARA в отношении физического развития недоношенных: достигалась скорость роста, характерная для доношенных
детей в том же постконцептуальном возрасте.
Обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что, несмотря на недостаточный уровень доказательности, объясняемый отчасти ограниченностью использованных методик, включение
DHA и ARA в смеси для искусственного вскармливания может дать определенные преимущества в отношении иммунной функции, психомоторного и физического развития. Более выраженные положительные эффекты наблюдаются у детей с высоким риском нарушений тестируемых функций.
Ни в одном исследовании не отмечено каких-либо побочных эффектов от включения данных компонентов в питание новорожденных.
DHA и ARA в смеси для искусственного вскармливания может дать определенные преимущества в отношении иммунной функции, психомоторного и физического развития. Более выраженные положительные эффекты наблюдаются у детей с высоким риском нарушений тестируемых функций.
Ни в одном исследовании не отмечено каких-либо побочных эффектов от включения данных компонентов в питание новорожденных.
В последние годы внимание ученых также привлечено к лютеину каротиноиду, содержащемуся в грудном молоке в количестве около 21 мкг/л. Выяснено, что у детей, получающих грудное молоко, концентрация лютеина в сыворотке в 6 раз выше, чем у получающих смесь без данного компонента [29]. Чтобы достичь аналогичных концентраций в сыворотке крови, дети должны с искусственной смесью получать лютеина в 4 раза больше. Исследование эффективности смеси, обогащенной лютеином в количестве 200 мкг/л, сравниваемой со смесью без лютеина, но аналогичной по другим
компонентам, у доношенных детей не выявило различий в их физическом развитии [30]. Возможные эффекты применения лютеина у недоношенных еще требуют изучения.
компонентам, у доношенных детей не выявило различий в их физическом развитии [30]. Возможные эффекты применения лютеина у недоношенных еще требуют изучения.
Практика вскармливания стабильно прибавляющих в массе недоношенных и маловесных детей
Приведенные выше данные говорят о том, что недоношенные дети, достигнувшие постконцептуального возраста 37–40 недель (т. е. имеющие такой же возраст от зачатия, как и доношенные дети), не соответствуют параметрам физического и психомоторного развития своим доношенным сверстникам. Поэтому их питание не может полностью соответствовать обычному
питанию доношенных детей. Такие дети нуждаются в большем количестве калорий, белка, обогащении питания рядом витаминов, иммунонутриентов, минеральных веществ на протяжении
достаточно длительного времени. При этом содержание белка в их рационе должно быть ниже, чем в продуктах для глубоконедоношенных детей, но выше, чем в грудном молоке.
питанию доношенных детей. Такие дети нуждаются в большем количестве калорий, белка, обогащении питания рядом витаминов, иммунонутриентов, минеральных веществ на протяжении
достаточно длительного времени. При этом содержание белка в их рационе должно быть ниже, чем в продуктах для глубоконедоношенных детей, но выше, чем в грудном молоке.
На исключительно грудном вскармливании масса детей к 6 неделям скорригированного возраста на 500 г меньше, длина тела на 1,6 см меньше, чем при вскармливании обогащенной смесью; разница сохраняется с 6 недель до 9 месяцев [20–23]. Поэтому недоношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, рекомендуется обогащение (фортификация) грудного молока.
При искусственном вскармливании необходим особый подход к подбору питания. Было показано, что более пролонгированное использование смеси для недоношенных детей по сравнению со стандартной адаптированной смесью для доношенных детей улучшает показатели физического развития. Вскармливание смесью для недоношенных после выписки (до скоригированного возраста 12 месяцев)
по сравнению со смесью для доношенных ведет к увеличению массы тела в возрасте 1 и 2 месяцев, увеличению роста к 3 месяцам. У детей, родившихся с массой тела менее 1250 г, вскармливание смесью для недоношенных сопровождается лучшим эффектом в отношении увеличения длины тела к
6 месяцам, окружности головы – к 1, 3, 6 и 12 месяцам [31].
по сравнению со смесью для доношенных ведет к увеличению массы тела в возрасте 1 и 2 месяцев, увеличению роста к 3 месяцам. У детей, родившихся с массой тела менее 1250 г, вскармливание смесью для недоношенных сопровождается лучшим эффектом в отношении увеличения длины тела к
6 месяцам, окружности головы – к 1, 3, 6 и 12 месяцам [31].
Однако для недоношенных детей, по всей видимости, важно решить не только проблему калорийности и содержания макронутриентов. Длительное (до года) вскармливание смесью, обогащенной калориями, белком, кальцием, фосфором, не имело преимуществ перед стандартной смесью для доношенных в отношении веса, роста и плотности костной ткани у детей, родившихся на 24–34-й неделе [32].
Суммируя имевшиеся к 2006 г. данные, комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Commite on Nutrition – ESPGAN) разработал рекомендации, согласно
которым:
которым:
1. Детям, родившимся недоношенными, необходим тщательный мониторинг показателей физического
развития, включая рост, окружность головы, композицию тела;
2. При искусственном вскармливании рекомендуется стандартная смесь, обогащенная ДПНЖК;
3. Дети, выписанные со сниженными показателями массы тела и роста для данного постконцептуального возраста, должны получать обогащенное грудное молоко или специализированную смесь, обогащенную белком, минералами и микроэлементами как минимум до 40-й недели постконцептуального возраста, а возможно, и до 52-й недели [33].
развития, включая рост, окружность головы, композицию тела;
2. При искусственном вскармливании рекомендуется стандартная смесь, обогащенная ДПНЖК;
3. Дети, выписанные со сниженными показателями массы тела и роста для данного постконцептуального возраста, должны получать обогащенное грудное молоко или специализированную смесь, обогащенную белком, минералами и микроэлементами как минимум до 40-й недели постконцептуального возраста, а возможно, и до 52-й недели [33].
На взгляд авторов, в России недостаточно уделяется внимания тщательному мониторингу физического развития недоношенных и, что не менее важно, корректной его оценке с использованием современных шкал физического развития. Очевидно, что к моменту перехода на исключительно энтеральное питание и в период подготовки к выписке дети нуждаются в дифференцированном назначении питания в зависимости от физического развития и в коррекции питания в случае снижения параметров физического развития. Дети, имеющие показатели массы и особенно длины тела ниже 25 центиля, нуждаются во вскармливании продуктами с высоким содержанием белка и калорий. Дети, по своему развитию соответствующие средним показателям для возраста, в период подготовки к выписке (по достижении массы тела 1800 г и более) уже не нуждаются в столь высоких уровнях потребления
белка и калорий, как глубоконедоношенные дети, но в то же время все дети нуждаются в получении ряда регуляторных нутриентов, таких как ДПНЖК, нуклеотиды, лютеин, факторы роста и др.
белка и калорий, как глубоконедоношенные дети, но в то же время все дети нуждаются в получении ряда регуляторных нутриентов, таких как ДПНЖК, нуклеотиды, лютеин, факторы роста и др.
Поэтому как позитивную тенденцию нужно оценить регистрацию в России специализированных продуктов питания, предназначенных для вскармливания недоношенных и маловесных детей в промежуточный период между окончанием интенсивной нутритивной поддержки (обычно при достижении массы тела 1800 г и более) и приближением к показателям развития, соответствующих доношенным детям. Это т. н. последующие смеси. Таким продуктом является, в частности, смесь Similac Neosure (Abbott Nutrition), обеспечивающая потребление белка ребенком на уровне 3 г/кг при усвоении объема питания 160 мл/кг и 3,2 г/кг при усвоении объема питания 180 мл/кг в сутки. Смесь содержит ARA и DHA в количестве 0,1 и 0,4 % (16 и 6 мг в 100 мл) соответственно от общего содержания жирных кислот. В состав смеси введены факторы роста, нуклеотиды. Особенностью продукта является высокое содержание лютеина. Смесь может быть использована уже детьми с массой тела 1800 г при условии соответствия параметров их физического развития 25-центильному и более коридору для данного постконцептуального возраста. Начинать применение продукта целесообразно в стационаре для обеспечения тщательного контроля над физическим и психомоторным развитием. После выписки смесь может быть рекомендована для вскармливания как минимум до 40 недель детям, не отстающим в физическом развитии, а детям с постнатальной задержкой физического развития – и до 56 недель. Целесообразность более длительного применения таких продуктов изучается.
