Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии, что обусловлено непрекращающимся ростом ее распространенности в популяции. Среди больных ХСН весьма велика доля пациентов, страдающих депрессией. Основой патогенеза ХСН является хроническая гиперактивация нейрогуморальных систем – симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой и цитокиновой. Дисбаланс этих систем играет ведущую роль в развитии морфологических изменений в сердечнососудистой системе и нарушениях параметров гемодинамики [1, 2]. В последние годы появились клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие об иммунологических сдвигах, в первую очередь гиперсекреции провоспалительных цитокинов, у больных с депрессивными расстройствами, что связано с нейрогуморальной активацией, обусловленной хроническим стрессом [6]. С другой стороны, доказано увеличение смертности у больных ХСН при наличии сопутствующей депрессии [5]. Кроме того, показано, что у пациентов с депрессией определяется высокий уровень фактора активации тромбоцитов [7]. Этот медиатор активируется цитокинами и одновременно стимулирует их синтез [3]. Схожесть патофизиологических процессов при ХСН и депрессии позволяет предположить возможную взаимосвязь между этими состояниями и взаимное их потенцирование. Однако изучению зависимости цитокинового профиля от параметров гемодинамики, морфофункциональных изменений сердца и особенностей дисфункции левого желудочка (ЛЖ) посвящено немного публикаций. Неоднозначность представлений о конкретных механизмах этих процессов и послужили предпосылкой для углубленного изучения цитокинового профиля, распространенности и выраженности депрессивных расстройств у больных ХСН.
Материал и методы
Содержание провоспалительных цитокинов, интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α), распространенность и тяжесть депрессивных расстройств изучались у 200 больных ХСН I–III функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст – 61,3 ± 4,2 года). Из их числа 57 (28,5 %) пациентов имели I ФК ХСН, 72 (36,0 %) – II ФК и 71 (35,5 %) – III ФК. Средний ФК ХСН составил 2,12 ± 0,07.
Исследование уровней цитокинов проведено методом твердофазного иммуноферментного анализа. Морфофункциональные изменения миокарда оценены эхокардиографическим методом.
Из исследования были исключены лица с симптоматической артериальной гипертензией, аутоиммунными заболеваниями, почечной и печеночной недостаточностью, а также пациенты с ХСН, обусловленной дилятационной и гипертрофической кардиомиопатией, а также клапанными пороками сердца. Все больные заполнили специально разработанные карты, в которых учитывались их семейное и материальное положение, уровень образования, трудовой статус, затраты на лекарственные средства, сильные душевные переживания за предшествующий год. Уровень тревоги и депрессии оценен по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [8], качество жизни – по миннесотскому опроснику “Жизнь с сердечной недостаточностью”.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы Satistika v. 6 (Stat Soft, USA,1999). За достоверные принимались различия на уровне значимости р = 0,05.
Результаты и обсуждение
Перед изучением уровня цитокинов у больных ХСН было определено их содержание у лиц без сердечнососудистых заболеваний. Средний уровень ИЛ-1β в контрольной группе составил 3,2 ± 0,12 пг/мл, ИЛ-6 – 4,25 ± 0,21, ФНО-α – 7,19 ± 0,26 пг/мл.
У больных ХСН повышенное содержание ИЛ-1β выявлено в 132 (66,0 %) случаях, ИЛ-6 – в 130 (65,4 %), ФНО-α – в 133 (66,5 %). Средние значения этих показателей составили 17,68 ± 1,88, 19,27 ± 1,43 и 23,37 ± 2,07 пг/мл соответственно. Таким образом, две трети больных ХСН имели повышенный уровень провоспалительных цитокинов и их содержание было достоверно выше, чем у здоровых лиц. Выявлена тенденция к увеличению абсолютных значений всех исследуемых медиаторов по мере утяжеления ХСН. При III ФК ХСН повышение уровня всех цитокинов выявлялось чаще, чем при I и II, а их концентрации были достоверно выше (р < 0,001).
Распространенность депрессивных расстройств в среднем по группе ХСН составила 44,5 %. Уровень депрессии у больных ХСН был равен 21,6 ± 1,8 балла. Обнаружена также тенденция к увеличению частоты выявления и повышению уровня депрессии при утяжелении ХСН. При I ФК ХСН распространенность депрессии составила 7,5 %, а ее уровень – 16,3 ± 2,4 балла; при II ФК – 26,9 % и 19,1 ± 1,3 балла; при III ФК – 68,5 % и 24,3 ± 2,7 балла соответственно.
Прогностическая значимость формы и геометрии ЛЖ продолжает дискутироваться. Ранние исследования рассматривали его ремоделирование как адаптивный ответ на перегрузку давлением или объемом, и это связывалось с более благоприятным прогнозом. Исследования последних лет продемонстрировали, что спектр адаптации сердца связан с разницей в гемодинамической нагрузке и состоянием сократимости миокарда. Доказано, что даже небольшое изменение массы миокарда ЛЖ в пределах нормальных значений может являться прогностически неблагоприятным признаком увеличения сердечно-сосудистого риска. Дилатация ЛЖ означает переход от гипертрофии желудочка (ГЛЖ) к его недостаточности.
Для изучения взаимосвязи уровней провоспалительных цитокинов с ГЛЖ больных ХСН разделили на две группы: с ГЛЖ – 126 (63,0 %), без ГЛЖ – 74 (37,0 %) пациентов. В группе больных ХСН с ГЛЖ повышенное содержание ИЛ-1β выявлено у 62,9 % пациентов, среднее значение этого цитокина составило 16,71 ± 1,46 пг/мл. Повышенное содержание ИЛ-6 было отмечено у 64,7 % больных (среднее значение – 19,91 ± 1,29 пг/мл). Повышенный уровень ФНО-α выявлен у 76,7 % больных (среднее значение – 21,31 ± 2,11 пг/мл).
В группе больных ХСН без ГЛЖ повышенное содержание ИЛ-1β отмечено у 27,2 % пациентов, среднее значение цитокина – 9,12 ± 1,34 пг/мл. Повышение уровня ИЛ-6 отмечено у 10,8 % больных этой группы (среднее значение – 9,32 ± 1,09 пг/мл), возрастание уровня ФНО-α – у 13,5 % (среднее значение – 13,82 ± 1,14 пг/мл). Таким образом, у пациентов с ГЛЖ повышенное содержание ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α выявлялось достоверно чаще (р < 0,001), а абсолютные значения этих цитокинов были достоверно выше (р < 0,001), чем в группе больных без ГЛЖ. Обнаружены прямая корреляционная зависимость между индексом массы миокарда ЛЖ и уровнями ИЛ-6 (r = 0,58; p < 0,001), ФНО-α (r = 0,66; p < 0,001), а также позитивная, но слабая связь с уровнем ИЛ-1β (r = 0,34; p < 0,001).
У пациентов с ГЛЖ частота депрессии составила 56,5 %, а ее уровень – 24,1 ± 1,2 балла. Среди больных без ГЛЖ депрессия встречалась реже (36,4 %), ее уровень был равен 17,4 ± 2,9 балла. Таким образом, ГЛЖ ассоциировалась с более высокими частотой и уровнем депрессии (р < 0,001).
Была также изучена зависимость содержания ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α у больных ХСН от выраженности систолической дисфункции ЛЖ. О нарушении систолической функции ЛЖ судили по значению фракции выброса (ФВ) ЛЖ.
Пациентов с ХСН разделили на две группы, в первую из которых вошли 68,6 % больных с ФВ ЛЖ от 50 до 35 % (в среднем 42,3 ± 0,64 %), во вторую – 31,4 % больных с ФВ < 35 % (в среднем 29,5 ± 0,39 %). В первой группе увеличение уровней ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α выявлено у 38,6, 45,3 и 48,2 % больных при средних значениях 15,78 ± 1,59, 18,46 ± 2,35 и 23,57 ± 2,36 пг/ мл соответственно. Во второй группе повышенные уровни ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α определены у 88,4, 76,5 и 92,0 % больных, а их средние уровни составили 29,54 ± 1,65, 34,45 ± 2,29 и 45,28 ± 2,49 пг/мл соответственно. Таким образом, уменьшение ФВ ЛЖ сопровождалось нарастанием уровней провоспалительных цитокинов (р < 0,001).
Изучение выраженности депрессивных расстройств в зависимости от изменения систолической функции ЛЖ продемонстрировало увеличение их частоты уровня депрессии (р < 0,001) при утяжелении ХСН. Во второй группе больных (с ФВ ЛЖ < 35 %) тяжесть депрессии почти в 2 раза превышала показатели первой группы.
Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о наличии у больных ХСН взаимосвязи между изменением морфофункциональных параметров миокарда, содержанием провоспалительных цитокинов и выраженностью депрессивных расстройств. У пациентов с ГЛЖ чаще отмечалось возрастание содержания ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α; уровни этих цитокинов были выше, что ассоциировалось с более высокой частотой и тяжестью депрессивных расстройств. Максимальная продукция провоспалительных цитокинов и выраженность депрессии имели место у больных со сниженной сократительной способностью миокарда.
Информация об авторах:
Аверин Евгений Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры морфологии, физиологии человекаи медико-педагогических дисциплин ГОУ ВПО “Волгоградский государственный педагогический университет”.
Тел. 8 (917) 339-33-75; e-mail: averin76@bk.ru;
Чернова Светлана Ивановна – кандидат медицинских наук, докторант кафедры госпитальной
терапии Волгоградского государственного медицинского института.
Тел. 8 (906) 165-26-82; e-mail: sichernova@yandex.ru
