Обоснование
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – широко распространенное заболевание, встречающееся среди 6–18% женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Верификация диагноза (критерии ESHRE/ASRM) требует исключения других заболеваний, имеющих сходные проявления, а также наличия не менее двух из трех следующих признаков: нарушение овуляции, клиническая и/или биохимическая гиперандрогения, картина поликистозных яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [3].
СПКЯ сопряжен с повышением риска метаболических нарушений, инсулинорезистентности с развитием диабета 2 типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, психических расстройств [4]. Кроме того, СПКЯ служит ведущей причиной ановуляторного бесплодия и на сегодняшний день представляет одну из ключевых проблем современной репродуктивной гинекологии [5].
В соответствии с определением ООН репродуктивное здоровье включает психическое, социальное и сексуальное благополучие [6]. Пациентки с СПКЯ находятся в группе высокого риска развития депрессивных расстройств [7–9]. Кроме того, имеются данные, согласно которым психические расстройства пациенток с СПКЯ наряду с курением, повышенной массой тела, несбалансированным питанием, употреблением алкоголя и психоактивных веществ, дефицитом фолиевой кислоты и витамина D служат модифицируемым фактором бесплодия: в частности, сообщается что, тревожные и депрессивные расстройства негативно влияют на внутрисемейные отношения, сексуальную жизнь и приверженность женщин лечению [10].
С учетом сопутствующего СПКЯ, бесплодия/снижения фертильности представляется очевидным, что многие пациентки оказываются в поле зрения врачей непосредственно в период планирования беременности.
Известно, что психическое неблагополучие женщины в период беременности негативно сказывается на развитии плода, протекании беременности, ее исходе [11]. При этом сама беременность является дополнительным фактором риска развития депрессии [12].
Из вышесказанного следует необходимость более глубокого исследования взаимосвязи психического и соматического статуса женщин с СПКЯ, в т.ч. в связи с планированием и наступлением беременности, а также рождением детей.
Цель исследования: изучить частоту и особенности течения расстройств настроения у пациенток с СПКЯ, обращающихся за помощью в Центр репродукции.
Методы
Дизайн: исследование сплошное описательное аналитическое, проведено в два этапа. На первом этапе отобранным сплошным методом (в соответствии с критериями соответствия) пациенткам консультативного отделения Центра репродукции предложена дополнительная к рутинному обследованию беседа с врачом-психиатром. Все пациентки были ознакомлены с планом и процедурами исследования, предупреждены о двухэтапном формате работы и подписали информированное согласие.
Через два года после первичного обследования все пациентки были приглашены на повторную беседу с врачом-психиатром. С учетом большого числа исходно планировавших беременность женщин второй этап исследования проводился как в очной, так и в дистанционной форме (посредством Skype). Пациентки могли отказаться от участия в работе на любом его этапе.
Критерии включения:
- верифицированный диагноз СПКЯ (ESHRE/ASRM);
- возраст 18–44 года;
- наличие подписанного информированного согласия.
Критерии исключения:
- отказ от участия в исследовании;
- хирургические вмешательства на половых органах в анамнезе;
- текущая беременность.
Исследование выполнено при сотрудничестве Московского НИИ психиатрии (филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им В.П. Сербского» Минздрава РФ) и ГБУЗ Москвы «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗМ (ЦПСиР).
Исследовательская работа производилась в 2013–2018 гг.
На первом этапе врач-психиатр проводил сбор анамнеза и клинико-психопатологическое обследование женщин с СПКЯ (диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10). На втором этапе осуществлялся сбор катамнестических данных, а также оценка эмоционального состояния женщин за время контрольного двухлетнего периода (с учетом критериев МКБ-10).
Все процедуры одобрены локальным этическим комитетом при ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава РФ (Москва) от 01.06.2015 (протокол № 4/5).
Статистическая обработка материала производилась с использованием статистического пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., 2011). Применялись методы описательной статистики (среднее арифметическое и стандартное отклонение/медиана и межквартильный диапазон для непрерывных переменных, абсолютные и относительные частоты для категориальных переменных), статистического сравнения групп (с использованием χ2-теста). За уровень статистической значимости принято p=0,05.
Результаты
Обследованы 116 женщин с СПКЯ (средний возраст – 26,9±4,1 года). Бóльшая часть пациенток с СПКЯ, принявших участие в исследовании, имели достаточно высокий социально-трудовой статус: 81 (69,8%) из них состояла в официально зарегистрированном браке, 86 (74,1%) женщин наблюдались у гинеколога в связи с планированием беременности. Абсолютное большинство пациенток имели высшее образование или продолжали обучение в вузе (105/90,5%). Только 15 (12,9%) пациенток на момент исследования нигде не работали и не учились.
Основные результаты первого этапа исследования. Обследованные женщины демонстрировали низкую заинтересованность в помощи психиатра, что в ряде случаев сопровождалось формальным подходом к беседе и явной диссимуляцией.
Диагностика психических расстройств основывалась на данных, полученных в ходе клинической беседы, и учитывала как актуальный психических статус, так и предоставленные пациентками анамнестические сведения. Психические расстройства выявлены у 76 (65,5%) женщин, из них у 45 (38,8%) – аффективного спектра. Нозографическая структура выявленных аффективных расстройств представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, у пациенток с СПКЯ имели место преимущественно хронические формы расстройств настроения. Необходимо отметить, что категория биполярного аффективного расстройства (БАР) была представлена преимущественно биполярным расстройством II типа (DSM-IV). Явные маниакальные эпизоды отмечены у 2 (1,7%) пациенток.
Клиническая картина депрессий характеризовалась в большинстве наблюдений легкой и средней степенями тяжести с умеренным снижением настроения, уровня получаемого удовольствия и самооценки, а также усталостью, сопровождавшейся повышенной раздражительностью. Пациентки проявляли отдельные соматические синдромы (снижение интересов и удовольствия, снижение реакции на события и деятельность), однако практически не встречались ранние пробуждения, явная суточная ритмика и снижение аппетита.
Переживания пациенток не были напрямую связаны и не могли быть в полной мере объяснены перенесенными стрессовыми ситуациями, нереализованным желанием забеременеть или соматическими проявлениями СПКЯ.
Для многих женщин была свойственна тревога, как постоянная, так и периодическая. Расстройства настроения (F3х.х) 23 (19,8%) пациенток с СПКЯ сочетались с тревожными расстройствами (F4х.х).
Основные результаты второго этапа исследования. В катамнестической беседе приняли участие только 63 (54,3%) пациентки с СПКЯ, хотя перед первичным интервью все женщины были предупреждены о двухэтапности работы.
За контрольный период беременность наступила у 30 (47,6%) пациенток с СПКЯ, в 100% случаев завершившаяся родами жизнеспособных детей. У 18 (28,6%) женщин беременность наступила после проведенного гинекологического лечения (стимуляция овуляции, лапароскопическая каутеризация яичников или экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО). Еще 12 (19,0%) пациенток сообщили, что беременность наступила, хотя они отказались от проведения гинекологического лечения (фармакологического и/или хирургического).
Произведена поправка выявляемости расстройств настроения в ходе первого этапа на выбывание пациенток из исследования. У 26 (41,3%) из 63 женщин, принявших участие во втором этапе, были исходно диагностированы депрессивные расстройства. Результаты сопоставления выявления расстройств настроения (МКБ-10), по данным первого и второго этапов, приведены в табл. 2.
В соответствии с полученными данными, у обследованных женщин с СПКЯ и сопутствующими аффективными расстройствами значимо часто развивались повторные эпизоды депрессии, кроме того, в течение 2-летнего периода частота рецидивирования депрессии превысила такрвую манифестации (χ2-критерий Пирсона; p<0,05).
С учетом впервые выявленных на этапе катамнеза случаев депрессии (n=15) к моменту завершения исследования расстройства настроения были диагностированы у 41 (65,1%) из 63 пациенток с СПКЯ, прошедших оба этапа работы.
Основные результаты исследования взаимосвязи депрессивных расстройств и репродуктивного здоровья женщин с СПКЯ. Из 30 пациенток с СПКЯ, забеременевших за контрольный двугодичный период, у 9 (30,0%) на первичной консультации были диагностированы аффективные расстройства. Сравнение групп пациенток: «забеременевшие женщины с расстройствами настроения» (группа 1) и «забеременевшие женщины без расстройств настроения» (группа 2), показало бóльшую частоту наступления беременности вне гинекологического сопровождения у пациенток группы 1 (табл. 3, различия между группами на границе статистической значимости, p=0,05).
На рисунке отражена частота возникновения послеродовых депрессий у пациенток из настоящего исследования.
Как видно из рисункa, 15 женщин с СПКЯ, забеременевших за контрольный период, в те же 2 года перенесли не менее одного депрессивного эпизода. Причем у 10 пациенток депрессия возникла в послеродовом периоде, что составило 33,3% от общего числа забеременевших и родивших женщин (n=30). Важно отметить, что в 8 случаях выявления послеродовых депрессий из 10 (80,0%) у пациенток ранее не отмечалось признаков расстройств настроения.
Обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности расстройств настроения у пациенток с СПКЯ, обращающихся за помощью в Центр репродукции. Депрессии при СПКЯ характеризуются рецидивирующим течением, а также тенденцией к увеличению заболеваемости. Необходимо отметить высокую частоту развития послеродовых депрессий у пациенток с СПКЯ, в т.ч. ранее не страдавших расстройствами настроения.
Обращает на себя внимание высокая частота наступления т.н. спонтанных беременностей, наступивших, несмотря на отказ от гинекологического лечения, у пациенток с диагностированными на первом этапе расстройствами настроения. Это явление может быть связано с нормализацией психического состояния женщин и, соответственно, согласовываться с данными зарубежных исследований, согласно которым депрессии служат модифицируемым фактором риска бесплодия при СПКЯ. Однако дизайн настоящего исследования не позволял объективно отслеживать динамику соматического состояния пациенток в соотношении с изменением психического статуса. Для подтверждения данной гипотезы необходимо дальнейшее проведение лонгитудинальных исследований с более частыми точками контроля психического и соматического статусов, ультразвуковой картины яичников и гормонального профиля женщин с СПКЯ.
Ограничения исследования. Необ-ходимо учитывать особенности исходной выборки пациенток (высокий социальный и трудовой статус, преимущественная заинтересованность в скорейшем наступлении беременности), которые могут искажать полученные результаты относительно общей популяции женщин с СПКЯ.
Кроме того, важно подчеркнуть низкую заинтересованность женщин с СПКЯ во взаимодействии с врачом-психиатром, а также высокий процент выбывания пациенток из исследования.
Во втором этапе работы приняли участие только 63 (54,3%) женщины из исходной выборки (n=116), по всей видимости, отличавшихся бóльшим уровнем приверженности. Поскольку изменения психического состояния 53 (45,7%) женщин остались неизвестными, считаем правомерным говорить об увеличении частоты расстройств настроения у пациенток с СПКЯ с 38,8% (45), по данным первого этапа, по как минимум 51,7% (60), по данным обоих этапов, но не 65,1% частоты выявления на втором этапе (n=41, N=63).
Заключение
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой распространенности расстройств настроения у пациенток с СПКЯ (не менее 51,7%), тенденции данных расстройств к рецидивированию и увеличению заболеваемости с течением времени, а также высокой частоте развития послеродовых депрессий (33,3%). Из вышесказанного следует необходимость обязательного регулярного обследования женщин с СПКЯ на предмет выявления у них расстройств настроения, в т.ч. на всех этапах реализации репродуктивной функции (при планировании, во время беременности, после родов). Представляется очевидной необходимость проведения дальнейших исследований СПКЯ с позиций биопсихосоциального подхода и разработки новых тактик ведения пациенток в рамках междисциплинарных взаимодействий.
