Введение
В этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей аденовирусная инфекция (АДВИ) занимает немаловажное место после гриппа наравне с респираторно-синцитиальной инфекцией (РСИ) и парагриппом [1]. АДВИ вызывается ДНК-содержащими вирусами (у человека известно 50 серотипов), входящими в состав 7 групп семейства Adenoviridae (A, B1, B2, C, D, E, F). Они отличаются друг от друга по антигенным, молекулярнобиологическим признакам, тканевому тропизму (табл. 1).
Определенным серотипам аденовирусов, принадлежащим к разным группам, свойственно поражение тех или иных органов, в зависимости от чего развиваются соответствующие варианты заболевания [2, 3]. Обладая выраженной эпителиотропностью, аденовирус поражает слизистые оболочки респираторного тракта, конъюнктивы, кишечника, а также лимфоидную ткань, что обусловливает многообразие клинической симптоматики.
У детей раннего возраста в случаях пневмонии при АДВИ возможно развитие фиброза легочной ткани с последующим сужением просвета альвеолярных ходов и бронхиол [4]. Восприимчивость к АДВИ всеобщая. Возбудитель вызывает как спорадические случаи заболевания, так и эпидемические вспышки в детских и взрослых коллективах, в т. ч. и в виде внутрибольничных инфекций в стационарах [5]. У пациентов с иммуносупрессией (трансплантация органов и костного мозга, ВИЧ-инфекция) АДВИ зачастую протекает в тяжелой и осложненной форме, с полиорганными поражениями и летальным исходом [6].
В настоящее время не существует специфических препаратов лечения АДВИ. Имеются данные об активности в отношении возбудителя АДВИ in vitro и в экспериментальных моделях на животных ганцикловира, зальцитабина, видарабина, рибавирина и ацикловира, ингибирующих репликацию вирусной ДНК или ДНК-полимеразы [7]. Основным же методом лечения АДВИ остается патогенетическая терапия.
С учетом наличия у препаратов интерферона широкого спектра противовирусной активности [8, 9] была изучена возможность включения в терапию АДВИ у детей рекомбинантного интерферона α-2b – Виферона (гель и суппозитории).
Материал и методы
Удельный вес участия АДВИ в этиологии различных форм течения ОРВИ был оценен у 6494 детей различных возрастных групп, а клинические особенности заболевания были проанализированы у 1756 детей с верифицированной АДВИ (монои микстварианты), госпитализированных в базовые отделения ФГБУ «НИИ гриппа» МЗРФ.
В мультицентровом исследовании эффективности препарата, включившем 526 человек с диагнозом «ОРВИ различной этиологии», среди 100 детей в возрасте от 4 месяцев до 17 лет с диагнозом АДВИ проведена оценка лечебной эффективности Виферона (гель, суппозитории), назначаемого в дозировках в соответствии с инструкцией.
Пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й группе (23 человека) препарат применялся в виде геля путем нанесения на поверхность слизистой носа и миндалин 3 раза в день; во 2-й (27 человек) – в виде суппозиториев 1–2 раза в сутки ректально; в 3-й (50 человек) – была рекомендована базисная терапия, при необходимости назначаемая и пациентам первых 2 групп.
Исследование проведено согласно Правилам проведения качественных клинических испытаний в РФ [10].
Этиологию заболеваний устанавливали на основании изучения материалов из носоглотки. Для проведения исследования применялись методы обратной транскрипции ПЦР в режиме реального времени по протоколу CDC (Атланта, США), иммунофлюоресцентный анализ, реакция связывания комплемента и иммуноферментный анализ. Были использованы наборы реагентов АмплиСенс Influenza virus A/H1-swine-FL (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) и ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» при ФГБУ НИИ гриппа МЗ РФ
Статистический анализ осуществлен с помощью пакета программы Statistica, версия 5.5 [11].
Результаты и их обсуждение
В этиологической структуре заболеваний верхних дыхательных путей, включая острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ), удельный вес АДВИ (монои микст-вариантов) составил 25–30 % во всех возрастных группах наблюдавшихся нами пациентов. Статистически значимо удельный вес увеличивался у детей старше 3 лет с бронхитом и пневмонией, наибольшее число которых имело место при сочетании АДВИ с РСИ и микоплазменной инфекцией (МПИ; рис. 1)
В клинической симптоматике АДВИ наиболее характерными были выраженный экссудативный компонент (одутловатость лица, век, отечность задней стенки глотки, небной и глоточных миндалин), выраженный и продолжительный (до 15–18 дней) катаральный синдром в носоглотке – в первые дни затруднение носового дыхания из-за отечности слизистой носа, затем обильный серозно-слизистый ринит и фарингит, преимущественно влажный кашель. Гиперемия зева, как и при гриппе, была незначительной, но почти всегда наблюдалась гиперплазия фолликулов на задней стенке глотки. У каждого четвертого ребенка (среди детей первых 2 лет жизни и несколько реже – в более старшем возрасте) были выявлены конъюнктивиты (одноили двусторонние, в основном катаральные, реже – пленчатые). Пленчатые сероватобелесоватые налеты нередко обнаруживались и на поверхности миндалин, язычка, задней стенки глотки. Почти у всех имело место увеличение лимфоузлов, реже – печени. Примерно в 20 % случаев присутствовали симптомы дисфункции ЖКТ (повторная рвота, разжижение и учащение стула, болезненность в животе).
Частота развития тяжелых форм АДВИ, в основном за счет лихорадочного и интоксикационного синдромов, была практически такой же, как и при гриппе (18,4 и 18,7 % соответственно), отличаясь более выраженным катаральным синдромом и продолжительностью как указанных синдромов, так и острого периода заболевания (табл. 2).
Развитие бронхолегочных осложнений при АДВИ (монои микстинфекциях) имело место практически у каждого второго ребенка, при этом частота развития пневмоний была наиболее высокой при ассоциации АДВИ с РСИ и МПИ (19,6, 19,8 против 18,8 % при моно-АДВИ).
При изучении лечебной эффективности Виферона сравниваемые группы наблюдавшихся детей по полу, возрасту, срокам развития болезни, формам тяжести и клиническим проявлениям заболевания в целом были сопоставимыми (табл. 3).
В исследуемых группах преобладали мальчики моложе 7 лет со среднетяжелой формой заболевания. Наиболее часто встречающийся при поступлении диагноз – ринофарингит. Примерно у каждого 3-го ребенка во всех группах наблюдения был выявлен бронхит, у каждого четвертого – конъюнктивит.
В ряде случаев были зарегистрированы ЛОР-осложнения в виде отита, гайморита или аденоидита, а также ОСТЛ. Примерно каждый 2-й ребенок мог быть отнесен к категории ЧБД, были выявлены какая-либо фоновая патология, дерматоили респираторные аллергозы.
Все дети страдали повышенной температурой тела и интоксикацией в виде головной боли, недомогания, адинамии и снижения аппетита (табл. 4). В 100 % случаев отмечены проявления катарального воспаления в носоглотке (заложенность носового дыхания, признаки ринита, фарингита или ларинготрахеита) той или иной степени выраженности. В ряде случаев симптомы острого стеноза гортани, одышка, жесткое дыхание, хрипы (сухие и влажные) в легких, иногда с симптомами бронхообструкции.
Проведенные наблюдения показали, что использование Виферона (геля и суппозиториев) в комплексной терапии детей с АДВИ способствует нормализации повышенной температуры тела, более быстрой ликвидации катаральных симптомов в носоглотке и легких, а также интоксикации (табл. 5). Продолжительность клинических симптомов в группах детей, получавших разные лекарственные формы препарата, не имела существенных различий, что свидетельствует о примерно одинаковой лечебной эффективности.
Вместе с тем статистически значимые различия (р < 0,01) в продолжительности сохранения изменений в легких удалось получить только в группе детей, получавших препарат в форме суппозиториев.
Следует отметить, что применение препарата не способствовало сокращению продолжительности ОСТЛ и конъюнктивита при АДВИ.
Проведенные наблюдения свидетельствуют, что ни в одном случае не развивалось каких-либо нежелательных явлений или аллергических реакций, осложнявших течение инфекционного процесса, в т. ч. и среди детей с наличием проявлений дерматоили респираторного аллергоза в анамнезе, что подтверждалось отсутствием патологических сдвигов в общем анализе крови и мочи.
Наличие антигенов аденовируса в материалах из носовых ходов детей было выявлено в 100 % случаев во всех трех сравниваемых группах (рис. 2).
В повторных пробах, взятых через 1–2 и 4–5 дней при применении Виферона, было выявлено значительное снижение уровня антигенов возбудителя, особенно у детей, получавших препарат в форме геля: 43,5 % (p < 0,01) и 17,4 % (p < 0,001) соответственно. Через неделю от начала лечения отмечено полное исчезновение антигенов возбудителя в 1-й и 2-й группах в отличие от контрольной группы, в которой частота обнаружения антигена составляла 34 %.
Заключение
Таким образом, было показано, что удельный вес АДВИ (монои микстинфекций), оцененный у 6494 госпитализированных детей, в этиологической структуре острых заболеваний органов дыхания составил 25–30 % во всех возрастных группах пациентов, статистически значимо увеличиваясь среди детей старше 3 лет с бронхитом и пневмонией. У большинства больных АДВИ сочеталась с РСИ и МПИ. Показано, что при всех вариантах АДВИ интоксикация, катаральный синдром и, соответственно, острый период заболевания были более продолжительными, чем при гриппе. Доказано, что использование препарата Виферон® (гель и суппозитории) в комплексной терапии детей с АДВИ способствует более быстрой ликвидации катаральных симптомов со стороны дыхательных путей, интоксикации, а также сокращению периода элиминации антигенов вируса из организма (по данным динамического определения в материалах из носоглотки пациентов).
