Согласно статистическим данным, доля людей старше 65 лет в настоящее время составляет 13 % от общей численности населения России. В соответствии с прогнозами РАН в дальнейшем эта доля будет возрастать, и к 2016 г. количество пожилых людей должно составить уже до 20 % населения РФ. Тенденция старения населения в России (и мире в целом) приводит к значительному увеличению доли пациентов пожилого возраста в амбулаторном звене системы здравоохранения [2, 3, 12]. Соответственно этому возрастает число пациентов с психическими расстройствами, развивающимися в позднем возрасте, зачастую коморбидными соматической патологии. Так, по некоторым данным, среди пожилых людей в специализированной психиатрической помощи нуждаются более 42 % [6]. Среди указанных нарушений основными являются непсихотические расстройства, составляющие 73,8 % [4], реже наблюдаются различные формы деменции, которые, по данным ряда авторов, встречаются в 7,6–20,0 % случаев [2, 4, 5].
Психозы различной природы диагностируются у 18,6–20,0 % больных [4, 10]. К наиболее распространенным среди этого контингента относятся соматогенные расстройства, связанные с цереброваскулярными заболеваниями (42,6 %), в т.ч. с острыми нарушениями мозгового кровообращения (20,5%), а также психозы, возникающие после перенесенных переломов конечностей [4, 5].
Таким образом, спектр психической патологии, развивающейся у гериатрических пациентов, достаточно широк. К наиболее часто встречающимся психическим расстройствам в этой группе больных в амбулаторной практике относятся астенические нарушения, депрессия, деменция, а также другие формы психических нарушений, сопровождающихся развитием когнитивной недостаточности и делириозных расстройств сознания (спутанность).
Астенический синдром
Астенический синдром относится к неспецифическим расстройствам, и в гериатрии, как правило, он тесно связан с имеющейся соматической и психической патологией. Астения (истощение) развивается после нагрузки. Зачастую проявлением астении служит раздражительная слабость вследствие имеющейся у пациента гиперестезии, выражающейся во вспышках раздражения, за которыми следует еще большее падение продуктивности, ощущение слабости и истощения. Раздражительная слабость, как правило, не сопровождается агрессией. К другим проявлениям астении относятся вялость, апатия, нарушения сна и аппетита, снижение настроения. В совокупности это приводит к уменьшению мотивации к лечению и реабилитации, что дополнительно затрудняет лечебную работу. С учетом неспецифичности клинической картины астении при ее появлении желательно обращать большее внимание на соматическое состояние пациента. При этом астенический синдром сложен в диагностике не сам по себе, а в отношении схожести его клинической картины с другой психической патологией и необходимостью верификации соматических причин развития астении. В психической сфере дифференциальная диагностика астении должна проводиться в первую очередь с депрессивными расстройствами.
Основные подходы к терапии собственно астенического синдрома составляют следующую триаду:
- Использование нейрометаболических препаратов и адаптогенов;
- Рациональное соотношение труда и отдыха, физическая активность, если это не противопоказано по соматическому состоянию;
- Психотерапия (преимущественно релаксационные техники, гипнотерапия).
Примерные дозы лекарственных средств, назначаемых при астении, представлены в табл. 1.
Депрессивный синдром
Другим часто встречающимся психическим расстройством в амбулаторной психогериатрической практике является депрессия. Согласно данным ряда исследователей, частота депрессий в этой группе пациентов составляет от 7 до 36 % [1, 14, 19].
Фактором риска развития депрессии может быть достаточно большое число состояний, включающее [15]:
- наличие депрессии в анамнезе;
- текущие симптомы снижения настроения;
- хронические заболевания;
- сосудистые заболевания;
- ограничения функционирования (инвалидизация);
- ограничение социальных связей;
- женский пол;
- инсомния.
Как известно, классический депрессивный синдром представляет собой триаду, ведущим звеном которой служит снижение настроения, дополняющееся идеаторной (мыслительной) и моторной заторможенностью. Однако у пожилых людей отмечается значительный патоморфоз депрессивного синдрома. Так, зачастую снижение настроения само по себе может быть выражено незначительно, но при этом увеличивается удельный вес соматоформных жалоб, пациенты более чем обычно отгораживаются от окружающих, избегают социальных контактов.
Особенности депрессии в пожилом возрасте по R.C. Baldwin определяются следующими признаками [13]:
- настроение пациента снижается незначительно;
- отмечаются высокий удельный вес соматоформных нарушений и избыточные жалобы на соматическое недомогание (ипохондрия);
- наличие необъяснимых болевых симптомов;
- раннее начало невротических симптомов;
- заострение преморбидных личностных черт;
- развитие психопатоподобного поведения;
- начало алкоголизации (в позднем возрасте);
- одиночество;
- нарушения сна;
- высокий удельный вес когнитивных и мнестических нарушений (псевдодеменция);
- трудности назначения фармакотерапии из-за сопутствующей соматической патологии.
Одним из широко используемых скрининговых инструментов при депрессии в гериатрической практике является Шкала депрессии пожилого и старческого возраста (Geriatric Depression Scale – GDS) [21].
Значимый ответ на два и более из следующих вопросов шкалы GDS может свидетельствовать о возможном наличии депрессии:
- Было ли у Вас за последний месяц снижение настроения или чувство безнадежности?
- За последний месяц часто ли Вам было скучно (или Вы испытывали мало интереса), делая приятные для Вас дела?
- Довольны ли Вы в целом своей жизнью?
- Чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь пуста?
- Опасаетесь ли Вы, что что-то плохое может случиться с Вами?
- Чувствуете ли Вы себя счастливым большую часть времени?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика астенического синдрома и депрессии в пожилом возрасте достаточно сложна, особенно с учетом того, что в ряде случаев эти состояния могут взаимно «перекрываться» (см. рисунок).
Все указанные особенности депрессии в позднем возрасте приводят к существенным трудностям ее диагностики, особенно с учетом того, что первыми с этой патологией (прежде всего в амбулаторной практике) сталкиваются специалисты, не имеющие специальной подготовки по психиатрии (врачи общей практики, неврологи). Все это в конечном счете не может не отражаться на своевременности и адекватности терапии [11]. При этом рядом исследователей отмечается коморбидность депрессивных и соматических расстройств в позднем возрасте, что еще более усложняет терапевтические подходы [20].
Диагностика дилириозного расстройства (спутанности сознания) в позднем возрасте может быть существенно затруднена. В первую очередь это связано с большими трудностями выявления этого расстройства в пожилом и старческом возрасте, для которого характерна картина состояний спутанности со стертостью аффективной психопатологической симптоматики и психотической продукции. По некоторым данным, более трети случаев делирия так и остаются нераспознанными [17]. Ошибочные диагнозы включают деменцию (25 %), функциональное психическое расстройство (25 %), а в 50 % случаев может вообще не устанавливаться какой-либо психиатрический диагноз [18].
Таким образом, вследствие недостаточной диагностики делирия пациенту может порой назначаться неадекватная терапия или же, наоборот, не назначаться никакой. Поэтому, к сожалению, в ряде случаев возникновение и развитие делирия являются прямым следствием действий врача [17].
Особенности лечения депрессии у пожилых больных
Для терапии депрессии в позднем возрасте в последние годы чаще всего назначаются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), являющихся в настоящее время препаратом первого выбора для лечения этой патологии [11]. По некоторым данным, СИОЗС могут снижать смертность при депрессии после приступов стенокардии и инфаркта. СИОЗС являются также препаратами выбора для пациентов с депрессией и диабетом. Средние терапевтические дозы таких препаратов группы СИОЗС, как пароксетин и флувоксамин, в пожилом возрасте должны находиться в «коридоре» 20–40 мг (пароксетин) [11] и 50–100 мг (флувоксамин) [1].
С учетом обычно присутствующей в позднем возрасте отягощенности пациентов цереброваскулярными нарушениями в комплексной антидепрессивной терапии показано также использование нейрометаболических препаратов различного действия, стабилизаторов мембран клеток, антигипоксантов и антиоксидантов. Их сочетанное применение с антидепрессантами способствует купированию психопатологической симптоматики, обусловленной как цереброваскулярными, так и собственно депрессивными нарушениями, проявляющейся прежде всего слабодушием, моторной заторможенностью, некоторым когнитивным снижением. При выборе препарата желательно также учитывать степень моторной заторможенности/ускоренности пациента и в случае депрессии с преобладанием в клинической картине астенических, апато-адинамических симптомов и явлений идеомоторной заторможенности выбирать препараты со стимулирующим действием. В то же время применение стимулирующих средств (как нейрометаболических, так и антидепрессантов, а также препаратов с холинолитическим действием) в пожилом и старческом возрасте достаточно рискованно с точки зрения возможного развития спутанности сознания. Поэтому применять такие препараты желательно, титруя дозу до терапевтической – до получения необходимого эффекта. Примерные дозы некоторых нейрометабилических и седативных препаратов представлены в табл. 2.
В целом с учетом соматической отягощенности у пациентов пожилого возраста с депрессией назначение антидепрессантов следует проводить с осторожностью, принимая во внимание риск следующих возможных нежелательных эффектов:
- делирий (спутанность сознания);
- постуральная гипотензия;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- гиперсекреция антидиуретического гормона;
- падения и неустойчивость при ходьбе.
Заключение
Таким образом, расстройства психической деятельности, обнаруживаемые в общемедицинской практике на стыке психиатрии с соматической медициной и редко попадающие в поле зрения психиатров, привлекают все большее внимание исследователей [2], в т.ч. вследствие недостаточной разработанности вопросов их диагностики и терапии [8], что обусловливает необходимость дальнейшей исследовательской и клинической работы для формирования комплексного психосоматического подхода к оценке и лечению таких состояний, совершенствования стандартов их терапии в амбулаторном звене, а также вопросов профилактики и организации помощи таким пациентам [7–9].
