Введение
Болезнь Девержи (БД) – редкое заболевание, характеризующееся нарушенным ороговеванием кожи с частотой встречаемости 0,03% от всех болезней кожи. БД встречается в любом возрасте, одинаково как среди мужчин, так и среди женщин [1, 2]. Различают два возрастных пика, когда болезнь проявляет себя – первое и пятое десятилетия жизни [3]. Первым пациентом в мире с данным заболеванием считается Джеймс Шутер. Он был госпитализирован в больницу Святого Варфоломея в Лондоне, Англия, в 1828 г. Прошло 7 лет, прежде чем Клавдий Таррал, французский дерматолог, написал об этом случае в Трактате о кожных заболеваниях в 1835 г. Таррал рассматривал его как разновидность псориаза [4].
Мари-Гийом Альфонс Девержи, дерматолог и судебно-медицинский эксперт больницы Сент-Луис в Париже, через 21 год опубликовал наиболее полное описание заболевания: «Последовательность поражения произошла в три этапа: рsoriasispalmaris, pityriasiscapitis и наконец pityriasisrubra». Статья Девержи была опубликована в газете Hebdomadairede Medecineetde Chirurgie в 1856 г. [5].
В то время Девержи рассматривал данное кожное расстройство как сочетание фолликулярного поражения, псориаза ладоней, pityriasis capillitii и pityriasis rubra, но не считал ее отдельной патологией. Потребовался еще 21 год, прежде чем другой французский дерматолог по имени Ришо признал красный волосяной отрубевидный лишай в качестве отдельной нозологии. Ришо опубликовал свою статью «Etudesurle pityria sispilaris» в 1877 г. Его пациенткой стала Элиза Сарджент. В своей статье он отметил полное отсутствие потоотделения, склонность к спонтанной ремиссии. Причины болезни он связывал с патологией крови или нервной системы [5, 6].
Когда Эрнест Беснье представил 9 случаев заболевания в своей статье, опубликованной в 1889 г. (через 12 лет после Ришо, 43 года после Девержи и 54 года после Tаррала), он навсегда зафиксировал название болезни как pityriasis rubra pilaris. Это название происходит от трех латинских слов: pityriasis (отрубевидный), rubra (красный) и pilaris (волосяные фолликулы). Беснье был главным врачом больницы Сент-Луис в Париже – той же самой больницы, что и Девержи [5].
В 1910 г. де Берманн из больницы Сент-Луис и два его стажера описали двух сестер и двух братьев с этой болезнью, хотя они интерпретировали семейное происхождение скорее как свидетельство его туберкулезной этиологии, чем наследственной [4].
Недавно исследовательская группа из Университета Томаса Джефферсона представила самую большую в мире когорту пациентов с БД. С каждым годом появляется все больше новых знаний о диагностике и лечении БД, однако предстоит еще проделать большую работу в этом направлении [5].
Этиология и патогенез
Многие авторы предполагают, что главную роль в развитии БД играет нарушение метаболизма витамина А, снижение содержания ретинолсвязывающего белка. У некоторых пациентов находили связь с нарушениями иммунологических процессов (снижение уровня T-хелперов на фоне повышения T-супрессоров, аномальный ответ на антигенны). Другие рассматривают БД как аутоиммунное заболевание или же ассоциируют его со злокачественными новообразованиями либо инфекциями (стрептококковая, цитомегаловирусная, Varicellazoster), особенно с ВИЧ-инфекцией. Причинами заболевания могут быть и патологии печени и щитовидной железы. Известны случаи возникновения БД при психических заболеваниях, чрезмерной инсоляции [7]. По данным зарубежных исследователей, механизм, запускающий гиперчувствительность замедленного типа и избыточный рост кератиноцитов, – фактор некроза опухоли-α и интерлейкины 12/23. К тому же в процессах апоптоза и воспаления ключевую роль играет мутация гена CARD14, кодирующая ген каспазы-14, непосредственно влияющий на воспаление и активирующий транскрипцию ядерного фактора «каппа-би» [8].
Клиническая картина
На данный момент используется классификация, предложенная Griffiths. Она основывается на клинической картине, возрасте начала заболевания и прогнозе. Согласно этой классификации, выделяют пять типов БД, позднее дополнительно выделили ВИЧ-ассоциированный тип [6].
Классический взрослый (первый) тип – самая распространенная форма БД, встречается с частотой около 55%. Заболевание начинается на коже лица, волосистой части головы и верхней половины тела с эритематозных пятен. Далее через несколько недель или месяцев высыпания распространяются на нижней части тела. Проявления этого типа БД характеризуются фолликулярными папулами и эритематозными бляшками с желтовато-оранжевым оттенком, на многих участках тела они могут сливаться. Патогномоничным симптомом является наличие остроконечных фолликулярных папул с роговыми пробками на вершине – т.н. конусов Бенье. Фолликулярные пробки имеют вид мускатного ореха, натертого на терке. Располагаются папулы на дорсальных фалангах пальцев, тыльной поверхности запястьев и бедер. Несмотря на распространенный характер эритемы, в ее пределах имеются островки здоровой кожи.
В тяжелых случаях развивается эритродермия.
Около 20% пациентов отмечают жалобы на жжение и зуд. Ладони и подошвы имеют отличительный желтовато-оранжевый оттенок, выраженный пластинчатый гиперкератоз, могут образовываться глубокие трещины. Часто происходит нарушение ногтевых пластин в виде желто-коричневых пятен с точечными кровоизлияниями, их утолщения, имеются продольные и поперечные борозды. Первый тип БД характеризуется благоприятным прогнозом. У 80% больных в течение 3 лет возможно наступление полной ремиссии, несмотря на то что тяжесть заболевания может вести к нарушению трудоспособности. Ремиссия начинается с того, что высыпания постепенно начинают бледнеть и исчезать в обратном ее появлению направлении [3].
При гистологическом исследовании кожи в эпидермисе выявляют участки фолликулярного гиперкератоза на фоне диффузного гиперкератоза с очагами паракератоза, неравномерно выраженный акантоз, вакуольную дистрофию клеток базального слоя эпидермиса, в верхних отделах дермы – небольшие периваскулярные инфильтраты [9].
Атипичный взрослый (второй) тип наблюдается у 5 % больных при тяжелых случаях заболевания. Само название «атипичный» характеризует тип БД с неспецифической клиникой, которая напоминает многие заболевания (псориаз, себорею, аллергический дерматит и многое другое). Заболевание может длиться в течение 20 и более лет. Данный тип отличается от первого тем, что происходит хронизация кожного процесса, наблюдается наличие ихтиозиформных участков на коже нижних конечностей. На коже волосистой части головы распространяется облысение. На ладонях и подошвах отмечаются экзематозное высыпания и более грубый ламеллярный гиперкератоз, болезненные трещины. Зуд при этом типе БД интенсивнее и больше беспокоит пациента, чем при классическом типе [1].
Классический ювенильный (третий)тип появляется в первый год жизни детей. Очень похож на первый тип. Заболевание начинается с нижних конечностей, дальше распространяется наверх. Спонтанная ремиссия наблюдается в течение года, тем самым заболевание характеризуетcя более благоприятным течением, чем у взрослых [3].
Локализованная форма (четвертый тип) встречается у детей препубертатного возраста и лиц молодого возраста. При этом типе имеются четко ограниченные эритема и фолликулярный гиперкератоз, чаще всего локализующиеся на коленях и локтях. На коже других участков тела высыпания менее выражены. Поражения подошв и ладоней во многих случаях могут отсутствовать. У 30% пациентов в течение 3 лет наблюдается спонтанная ремиссия, однако значительно реже по сравнению с первым типом у взрослых. Заболевание может иметь минимальные проявления, но возможно также течение болезни с выраженными обострениями и ремиссиями [7].
Атипичная ювенильная форма (пятый тип) характеризуется хроническим течением и ранним началом проявлений. Именно этот тип включает большинство семейных случаев БД. В клинике имеется фолликулярный гиперкератоз, однако эритема едва выражена. У некоторых больных на ладонях и подошвах изменения кожи имеют вид склеродермоподобных. Начавшись в детстве, болезнь длительное время протекает под маской другого заболевания. Правильный диагноз удается установить только при продолжительном наблюдении за больным, а также по результатам патоморфологического исследования [3].
В настоящее время официально выделили шестой тип БД, который возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов [1, 3, 7]. Этот тип отличается разнообразием клинических проявлений. Прогноз по сравнению с классическим типом неблагоприятный. БД может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции. Начинается он с симметрично локализованных эритематозных фолликулярных папул на разгибательных поверхностях конечностей.
У больных данным типом фолликулярные роговые пробки более выражены и образуются шипики. Степень поражения ладоней и подошв разнообразна, также они могут полностью отсутствовать. Как и при классической форме, при шестом типе имеется эритродермия, патогномоничный признак – островки непораженной кожи на фоне эритродермии. В отличие от классического первого типа заболевания роговые пробки и шипики не склонны к регрессированию. ВИЧ-ассоциированный тип болезни Девержи может протекать на фоне конглобатных угрей, гидраденита и шиповатого лишая. Такие клинические проявления называют ВИЧ-ассоциированным фолликулярным синдромом. Возможно существование промежуточных типов БД, в связи с чем тип заболевания не всегда может быть определен [3].
Диагностика
Диагноз БД можно поставить на основании клинических проявлений. Также используют результаты гистологического исследования биоптатов пораженных участков кожи. Клинически выделяют фолликулярные папулы с гиперкератотическими пробками; эритематозные бляшки, имеющие желто-оранжевый цвет; наличие островков здоровой кожи среди пораженной; ладонно-подошвенный гиперкератоз; дистрофическое поражение ногтей. К гистологическим признакам БД относятся паракератоз, неравномерная эпидермальная гиперплазия, в умеренно расширенном устье волосяного фолликула содержатся кератиновые пробки. Вокруг расширенных поверхностных сосудов имеется инфильтрат лимфоцитов, но полностью отсутствуют нейтрофилы, как, например, при псориазе. Кроме того, на эпидермодермальном стыке имеются сосочки неправильной формы [1].
В 1997 г. ряд авторов опубликовали патент, который помогает диагностировать заболевание и включает клиническую картину, гистологическое исследование, дополнительно иммуногистохимию. Срезы окрашивают с помощью моноклональных антител D 40-10 и G 36-19. При этом в зоне паракератоза рогового слоя и сохраненного зернистого слоя соответствующей окраской выявляются кератогиалиновые гранулы, содержащие антиген D 40–10, и группу полипептидов корнеодесмосом. Антиген D 40–10 находится в кератогиалиновых гранулах нормального эпидермиса. При использовании моноклональных антител можно судить об изменениях кератинизации [10].
Картина пораженного участка кожного покрова описывает очаги гиперкератоза и сильно преломляющие свет ядросодержащие клетки, а также полигональные структуры, которые чередуются с очагами кератоза, клетки которых имеют яркие границы с темным центром. В устьях волосяных фолликулов – паракератоз, области неравномерной яркости, нет сгруппированных воспалительных клеток. Шиповатый слой типичен для нормальной кожи. Толщина эпидермиса 150 мкм в пораженных участках, в непораженных колеблется в пределах 80–100 мкм. На глубоких уровнях дермальные сосочки выглядят как округлые структуры неправильной формы, число их уменьшено. Кровеносные сосуды расширены [1].
Дифференциальная диагностика
При БД требуется дифференциальная диагностика с широким спектром заболеваний: крапивницей, атопическим дерматитом, ветряной оспой, токсикодермией, ихтиозом, распространенным псориазом, саркоидозом, дерматофитией.
В отличие от псориаза при болезни Девержи характерны следующие признаки: наличие островков здоровой кожи, первичным элементом является остиофолликулярная папула, кирпично-красная окраска кожи, отсутствие обильного шелушения, онихолизис встречается редко, ладонно-подошвенный гиперкератоз без инфильтрации, определяющий желтовато-морковный оттенок кожи [3, 5].
O. Braun–Falco et al. проводили исследование, в котором использовали гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические результаты обследования пятерых пациентов с первым типом БД, сравнивая их с таковыми при вульгарном псориазе. В обоих случаях имеются эпидeрмальная гиперплазия и гиперкератоз. При БД зернистый слой утолщен, в отличие от псориаза, при котором он отсутствует. Патологическое расширение сосудов присутствует при обеих патологиях. Но если сравнивать это расширение, то при псориазе оно гораздо больше. Оба заболевания имеют воспалительный характер, однако при красном отрубевидном волосяном лишае инфильтраты содержат только лимфоциты и моноциты, при псориазе же – полиморфноядерные лейкоциты. При псориазе значительно более выражен акантоз, в верхних частях рогового слоя присутствует кислая фосфатаза. Электронная микроскопия показала при БД снижение количества тонофиламентов в зернистом слое, увеличение содержания кератиносом и нормальное количество кератогиaлиновых гранул. При псориазе наблюдается снижение как тонофиламентов, так и кератогиалиновых гранул [11].
При дифференциальной диагностике БД и небуллезной ихтиозиформной эритродермии большое значение имеют клинические особенности и тип наследования. Для более позднего начала БД характерны следующие признаки: цвет эритемы, островки неизмененной кожи на ее фоне, выраженный фолликулярный кератоз [3, 5].
Лечение
Лечение пациентов с БД комплексное, включает как системную, так и наружную терапию. Часто заболевание не реагирует на проводимое лечение, однако не стоит забывать, что БД может спонтанно регрессировать [3]. Единого подхода к лечению не существует. Эффекты от терапии часто варьируются: одним пациентам достаточно местной терапии, другим, чаще всего с атипичным течением, необходима системная терапия в сочетании с местной [7]. До начала системной терапии необходимо убедиться, что у больного нет противопоказаний к ее проведению, с этой целью проводят полное обследование пациента. Также необходимо учитывать и сопутствующие заболевания. Рекомендуется контроль функций печени и уровней печеночных ферментов до лечения, через месяц после начала терапии и каждые 3 месяца или по показаниям. Необходимо контролировать уровень липидов до лечения, через месяц после начала терапии, затем каждые 3 месяца и по показаниям. Помимо этого контролируют такие параметры, как артериальное давление, содержание в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, креатинина, трансаминаз. Проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза по показаниям [7]. Такие препараты, как изотретиноин и ацетритин, могут снижать остроту зрения, нарушать ночное зрение, приводить к сухости роговицы, развитию кератита, поэтому пациента, принимающего их, необходимо наблюдать у офтальмолога. Также могут быть показаны консультации с неврологом, кардиологом, фтизиатром, инфекционистом. Женщин следует обязательно проверить на беременность, и только в случае отрицательного результата назначать такие препараты, как, например, ретиноиды. Во время лечения следует ежемесячно проводить такие тесты, рекомендуется использовать контрацептивы. В отношении детей нужно следить за физическим развитием и развитием костей [3]. Наилучших результатов можно достичь при помощи ретиноидов, улучшение состояния наступает в течение месяца, а через четыре–шесть месяцев патологический процесс может прекратиться [8]. Помимо ретиноидов активно используют цитостатические препараты [3]. Хорошо зарекомендовала и альтернативная терапия, в качестве которой выступают циклоспорин и азатиоприн. За рубежом активно используют биологические препараты ингибиторы ФНО-α и моноклональные антитела к интерлейкинам 12/23 [8].
При наружной терапии используют эмолиент 2 раза в сутки, 2%-ную салициловую мазь, также 2 раза в день.
В случае ограниченного поражения кожных участков используют ингибиторы кальциневрина. При распространенных формах применяют топические глюкокортикостероиды [3]. Больных с шестым типом (ВИЧ-ассоциированных) направляют к врачам-инфекционистам для проведения антиретровирусной терапии [3]. В очагах с ладонно-подошвенным гиперкератозом используют содово-мыльные ванночки и далее наносят кератолитические и эпителизирующие мази [8].
Лечение пациентов БД безусловно требует много времени и терпения, к тому же сопровождается множеством побочных эффектов, особенно у пожилых и людей с отягощенным анамнезом. В то же время наука не стоит на месте. Исследование A.B. Eastham et al. (2013) показало, что применение биологических препаратов при БД – одна из перспективных тактик лечения, которая приносит видимый клинический результат за короткий период по сравнению с традиционными препаратами [8].
Заключение
Таким образом, несмотря на то что БД встречается редко, благодаря современным достижениям представление об этом заболевании расширилось, имеются сдвиги в понимании его этиологии, патогенеза, патоморфологии, следовательно, постановка диагноза стала более точной, все в большей степени применяются генно-инженерные биологические препараты, обеспечивающие более быстрое наступление клинического эффекта и продление ремиссии.
