Боль в спине является достаточно распространенным симптомом в популяции; на протяжении жизни болью в спине страдают около 80 % населения [1]. В ревматологической практике боль чаще всего связана с дегенеративными изменениями дугоотростчатых суставов и межпозвонкового диска. В России эту патологию принято называть остеохондрозом позвоночника. В зарубежной литературе подобный симптомокомплекс определяют как боль в нижней части спины (между 12-й парой ребер и нижними ягодичными складками), которая может быть локальной или иррадиирующей, острой или хронической. Среди других причин возникновения боли в спине могут быть воспалительные заболевания, такие как серонегативные спондилоартриты (болезнь Бехтерева, псориатический артрит и др.). Провоцирующими моментами могут служить: длительное нахождение в нефизиологической позе, недостаточная двигательная активность, врожденные или приобретенные структурные дефекты позвоночника, избыточная масса тела, снижение костной массы [2].
При обращении пациента по поводу боли в позвоночнике врач в первую очередь должен помнить о концепции “ красных флагов”, позволяющей выявлять такие серьезные заболевания, как туберкулез позвоночника, инфекции, злокачественные новообразования, метастазирование и др., требующие специального обследования.
В эту концепцию [3] включены признаки, которые могут быть обусловлены серьезной органной патологией, такие как:
- стойкая боль в спине у лиц моложе 15 и старше 50 лет;
- немеханический характер боли (боль, не уменьшающаяся в покое, положении лежа, в определенной позе);
- прогрессирующее нарастание боли;
- наличие онкологического заболевания в анамнезе;
- лихорадочный синдром, снижение массы тела;
- длительная скованность по утрам;
- симптомы поражения спинного мозга (тазовые нарушения);
- изменения в анализах крови, мочи.
Наиболее распространенной причиной боли в позвоночнике, как указывалось выше, являются дегенеративные изменения межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов, сходные с таковыми при остеоартрозе крупных суставов и обусловленные потерей хрящевой ткани. При остеоартрозе потеря гликозаминогликанов приводит к разволокнению и расщеплению матрикса хряща с последующей его дегидратацией, изменением диффундирования макро- и микромолекул, дезорганизацией и разрывом коллагеновых волокон, нарушением основной амортизационной функции хряща.
В межпозвонковом диске, состоящем из наружного фиброзного кольца и центральной части – студенистого ядра, происходят сходные изменения: снижение содержания воды, появление трещин в фиброзном кольце, оссификация, снижение высоты диска, что уменьшает его устойчивость к нагрузке. Неповрежденные межпозвонковые диски при вращении туловища не смещаются, однако это может произойти при нарушении их структуры. На более поздних стадиях процесс дегенерации затрагивает связочный аппарат, снижается эластичность связок, капсулы сустава, что способствует возникновению грыжи диска [4].
Дегенеративный спондилолистез наиболее характерен для поясничных позвонков L4–L5, что обусловлено более слабым связочным аппаратом, большей высотой диска, саггитальной ориентацией суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Формированию спондилолистеза способствует снижение механической прочности субхондральной кости при остеопорозе, уменьшение сопротивления межпозвонковых дисков нагрузкам. В результате повышается нагрузка на дугоотростчатые суставы по предупреждению переднего сдвига позвонков.
Острая боль в области позвоночника характерна для грыжи диска. При разрыве наружной трети фиброзного кольца или смещении задней продольной связки развивается локальная боль, опосредованная ноцицепторами этой области. Боль может быть обусловленной и сдавлением спинномозговых корешков, что вызывает мышечное напряжение, при котором нарушается метаболизм ткани, формируются участки болезненного уплотнения или триггерные зоны. Длительное мышечное напряжение в данной области нарушает функцию сосудов и нервных окончаний, что, в частности, характерно для синдрома грушевидной мышцы, при котором в глубине ягодичной мышцы пальпируются болезненные уплотнения, а при ротации бедра усиливается мышечный спазм, приводящий к сдавлению седалищного нерва и усилению боли с иррадиацией по задней поверхности бедра.
Процессы, вызывающие боль в области позвоночника, не ограничиваются только механическим повреждением. Патологические компоненты измененного хряща имеют антигенные свойства и приводят к развитию воспаления, при котором продуцируются катаболические ферменты, разрушающие коллагеновые структуры хряща. Катаболические процессы связаны с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), индуцирующих ангиогенез, миграцию клеток в синовию, пролиферацию синовиальной оболочки. При этом вырабатываются альгогенные субстанции (простагландины, свободные кислородные радикалы, субстанция Р), раздражающие ноцицепторы, которыми богаты суставные структуры, а также стимулирующие неактивные ноцицепторы. Исследование фрагментов межпозвонкового диска также выявило в них повышенное содержание провоспалительных субстанций [5].
Участие провоспалительных цитокинов доказано и в патогенезе серонегативных спондилоартритов, клинически протекающих с поражением илеосакральных сочленений и суставов позвоночника. При анкилозирующем спондилоартрите первично поражаются энтезы и кость в местах их прикрепления, позже вовлекается синовиальная оболочка, формируются синдесмофиты, обызвествляются спинальные связки, что ограничивает подвижность позвоночника. Для псориатического артрита характерна та же локализация поражения суставов, но с асимметричным их вовлечением.
Вне зависимости от причин возникновения боли в области спины, она требует применения лекарственных средств для ее купирования. В ревматологии для этого используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые являются препаратами выбора (категория А).
С учетом совокупности дегенеративных и воспалительных процессов при боли в позвоночнике оптимальным является выбор препарата, который помимо ЦОГ (циклооксигеназа)опосредованного обладает и ЦОГ-независимым эффектом. К таковым относится нимесулид, первый ЦОГ2-ингибитор, внедренный в клиническую практику [6]. Нимесулид (4-нитрофеноксиметаносульфонанилид) имеет оригинальную химическую структуру, определяющую его относительно высокий показатель кислотности рКа (6,5) и умеренную липофильность, что обусловливает достаточно низкий ульцерогенный эффект в отношении желудочно-кишечного тракта. Нимесулид относится к НПВП с коротким периодом полувыведения (1,22–3,17 часа). Основной лечебный эффект препарата проявляется особенно ярко в зоне воспаления и обусловлен подавлением продукции провоспалительных простагландинов.
В отличие от многих НПВП, блокирующих ферментативную активность ЦОГ, нимесулид ингибировал экспрессию и синтез ЦОГ-2 в культуре синовиальных фибробластов, что предупреждает повреждение хряща и субхондральной кости. Среди ЦОГ-независимых эффектов большое значение имеет способность нимесулида влиять на апоптоз хондроцитов. Полагают, что этот эффект опосредуется антиоксидантными свойствами препарата. Подавление синтеза супероксидных радикалов способствует снижению активности каспазы-3, участвующей в процессах апоптоза не только хондроцитов, но и других клеток, а также протеиназ, участвующих в процессах катаболизма хряща и костной ткани [7].
Противовоспалительный эффект нимесулида обусловлен его способностью подавлять экспрессию провоспалительного цитокина ФНО-α, оказывающего влияние на функцию различных органов и экспрессию других цитокинов. Доказано его влияние на глюкокортикоидные рецепторы за счет экспрессии соответствующего гена [8]. Преимуществом нимесулида является его способность снижать синтез металлопротеиназ (стромелизина, коллагеназы). В культуре синовиальных фибробластов препарат снижал синтез ИЛ-6 и урокиназы, что позитивно влияло на сохранение структуры хрящевой ткани [9].
Важной особенностью нимесулида является хорошая переносимость [10–12]. Нимесулид метаболизируется в печени с участием цитохромов (CYP 2C9,CYP 2 C 19,CYP 1 A 2), генетическим полиморфизмом которых может быть обусловлено его влияние на функцию печени [13]. Постмаркетинговые исследования эффективности и безопасности нимесулида, а также анализ сообщений о переносимости препарата легли в основу решения Медицинского агентства Евросоюза относительно хорошей переносимости нимесулида [14]. Препарат лишен кардиотоксического действия в противоположность другим селективным ингибиторам ЦОГ-2 (рофекоксибу, вальдекоксибу), он не вызывает повышения артериального давления даже у больных, исходно имевших артериальную гипертензию [15].
Анальгетический и противовоспалительный эффекты нимесулида подтверждены в многочисленных исследованиях, в т. ч. при остеоартрозе. При сравнении терапевтической эффективности нимесулида (300 мг/сут) и рофекоксиба (25 мг/сут) у больных гонартрозом, получавших терапию в течение 30 дней, анальгетический эффект наступал раньше и был более выраженным при приеме нимесулида [16].
Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности терапии нимесулидом (200 мг/сут) у 104 пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины в сравнении с ибупрофеном (1800 мг/сут) показало выраженный эффект к 10-му дню лечения. Однако нимесулид обеспечивал более полное купирование болевого синдрома с нарастанием объема движений и восстановлением осанки при меньшем числе побочных эффектов (13 против 21 %) [17].
В двойном слепом проспективном исследовании у пациентов с остеоартрозом и болью в нижней части спины, получавших нимесулид в течение 3 недель, авторы отметили снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), нарастание объема активных движений, снижение мышечного напряжения и радикулярных симптомов [18].
В работе Шостак Н.А. и соавт. показано, что применение нимесулида у 50 пациентов молодого (18–35 лет) возраста с острой и хронической болью в спине значительно снижало выраженность боли (по ВАШ), улучшало функциональное состояние позвоночника (тест Шобера, Томайера) [19].
Следует отметить, что при болях в спине в качестве аддитивной терапии можно использовать локальные формы нимесулида (Найз гель) в достаточной дозе и кратности применения, что нередко позволяет уменьшать дозу перорального препарата.
Приведенные данные свидетельствуют о высокой анальгетической и противовоспалительной эффективности нимесулида при болях в спине дегенеративного и воспалительного характера, его позитивное влияние на структуру хрящевой и костной ткани, а также его безопасность в отношении кардиоваскулярной патологии.
Информация об авторе:
Балабанова Римма Михайловна – доктор медицинских наук, профессор Учреждения РАМН Научно-исследовательского института
ревматологии РАМН, заведующая отделом коррекции аутоиммунитета при ревматических заболеваниях.
Тел. 8 (499) 618-69-74, e-mail: balabanova@irramn.ru
