Введение
До настоящего времени одними из нерешенных вопросов в лечении бесплодия остаются неудачи имплантации. Для успешного наступления беременности крайне важны наличие эмбриона хорошего качества, эндометрия адекватной толщины и рецептивности, а также адекватное их взаимодействие в период окна имплантации. Известно, что недостаточная толщина эндометрия и снижение его рецептивности в период предполагаемого «окна имплантации» ассоциированы со снижением частоты наступления беременности и повторными репродуктивными неудачами в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1].
На сегодняшний день опубликованы различные данные о минимально необходимой толщине эндометрия в период «окна имплантации» для успешного наступления беременности. Однако большинство специалистов в настоящее время «тонким» и недостаточным для наступления беременности считают эндометрий толщиной менее 7 мм в лютеиновую фазу цикла, а значения 8–12 мм определяют как оптимальные для имплантации [2]. Кроме того, необходимо учитывать, что беременность, наступившая на фоне «тонкого» эндометрия, ассоциирована с повышением рисков самопроизвольного прерывания на ранних сроках, прежде-временных родов и рождения детей с низкой массой тела [3].
Известно, что к уменьшению толщины эндометрия приводят различные факторы, основные из которых внутриматочные вмешательства, сопровождающиеся повреждением базального слоя эндометрия, хронический эндометрит, нарушение гемодинамики маточных сосудов, снижение уровня эстрогенов или их эффекта.
Методы диагностики рецептивности эндометрия
Несмотря на проведение многочисленных исследований, направленных на поиск и разработку новых методов диагностики, до сих пор нет универсального высокоточного теста, способного определить рецептивность эндометрия в период «окна имплантации». В клинической практике врачи пользуются несколькими методами, начиная с наиболее доступных и неинвазивных. Наиболее широкораспространенным способом получения информации о состоянии эндометрия является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
Помимо толщины эндометрия и его трехлинейной структуры к характеристикам эндометрия, определяющим его качество и готовность к имплантации, относятся объем эндометриальной ткани и показатели субэндометриального кровотока [4]. Представлены данные о наличии связи между толщиной эндометрия и показателями гемодинамики в маточных сосудах [5].
Для повышения частоты наступления беременности постоянно внедряются новые методы диагностики рецептивности эндометрия. Персонализированное определение «окна имплантации» для конкретной пациентки предложили разработчики диагностического теста, использующего молекулярный анализ для оценки эндометриальной восприимчивости, основанного на анализе экспрессии генов, вероятно, определяющих восприимчивость эндометрия к имплантации [6].
Методы лечения женщин с бесплодием
На сегодняшний день наиболее известным и традиционным методом лечения женщин с бесплодием на фоне «тонкого» эндометрия является гормональная терапия. Пролиферативный эффект обусловлен действием эстрогенов на эпителиальные клетки эндометрия и взаимодействием с ER-α-рецепторами стромальных клеток, выделением эпидермального фактора роста (EGF), инсулиноподобного фактора роста (IGF) и др. Эстрогены оказывают прямое активирующее действие на PI3K/AKT-сигнальный путь, повышают экспрессию VEGF A, что способствует пролиферации эндометрия [7].
Помимо эстрогенов с целью увеличения толщины эндометрия и улучшения кровообращения в маточных сосудах представлены данные о применении в клинической практике низких доз ацетилсалициловой кислоты, омега-3 жирных кислот [8], силденафила цитрата [9], L-аргинина [10], пентоксифиллина и витамина Е [11]. Кроме того, в литературе представлены данные о применении препарата системной энзимотерапии Вобэнзим после инструментального прерывания неразвивающейся беременности у женщин в комплексной терапии хронического эндометрита. Лечебные эффекты этого лекарственного средства обусловлены влиянием протеолитических энзимов (протеаз) в комплексе с a2-М-антипротеазой на регуляцию фагоцитарной и цитотоксической активности иммуноцитов, активности и деградации ключевых цитокинов, подавление экспрессии цитокиновых рецепторов [12]. Исследователи отметили, что реабилитационные мероприятия с включением этого препарата способствуют нивелированию морфологических признаков хронического воспаления, о чем свидетельствует снижение экспрессии HLA-DR и исчезновение в строме CD16, CD20, NK- и В-лимфоцитов. При контрольном обследовании по морфологическим и иммуногистохимическим изменениям подтверждены фаза пролиферации и секреторные изменения эндометрия (увеличение экспрессии ER, PR, Ki-67). Таким образом, включение лекарственного средства Вобэнзим в комплекс реабилитационных мероприятий оказывает выраженное регенерирующее и противовоспалительное действие и способствует более быстрой дифференцировке и регенерации эндометрия [13].
Также представлены результаты исследований о влиянии контролируемой локальной травматизации эндометрия, способствующей повышению регенераторного потенциала эндометрия и увеличению частоты наступления беременности в программах ВРТ [14].
Пациенткам с рефрактерным «тонким» эндометрием, устойчивым к традиционным методам терапии, для увеличения толщины эндометрия некоторые специалисты проводят внутриматочное введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста (G-CSF) [15], что способствует повышению частоты наступления клинической беременности по сравнению с плацебо.
Значительная способность к регенерации эндометрия в течение каждого менструального цикла основана на существовании в нем эпителиальных, мезенхимальных и эндотелиальных стволовых/прогениторных клеток [16]. На сегодняшний день к потенциальным источникам стволовых клеток с целью их дальнейшего применения в лечении маточного фактора бесплодия относятся костный мозг, жировая ткань, амниотическая жидкость, пупочный канатик, эндометрий и менструальная кровь [17]. Согласно данным исследований, применение аутологичных стволовых клеток в дополнение к гормональной терапии служит перспективным методом в терапии женщин с рефрактерным эндометрием [18].
Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами
На сегодняшний день в медицине, в т.ч. репродуктивной, широко применяют аутологичную плазму крови, обогащенную тромбоцитами PRP (Platelet-Rich Plasma), в терапии женщин с бесплодием. Аутологичную PRP получают из крови пациентки путем двухэтапного центрифугирования и разделения форменных элементов, что позволяет достигать повышенной концентрации тромбоцитов в плазме. Терапевтический эффект применения PRP основан на способности факторов роста, цито- и хемокинов, содержащихся преимущественно в α-гранулах тромбоцитов, запускать процессы ангиогенеза и регенерации в тканях, регулировать процессы клеточной миграции, пролиферации, дифференцировки, а также способствовать продукции и накоплению экстрацеллюлярного матрикса [19]. Среди основных факторов роста, обеспечивающих запуск механизмов регенерации в тканях, можно выделить тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), фактор роста фибробластов (FGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), эпидермальный фактор роста (EGF) и др. Высвобождение факторов роста из тромбоцитов происходит при их дегрануляции в тканях. Существуют различные классификации и технологии получения PRP. В зависимости от концентрации тромбоцитов и наличия или отсутствия лейкоцитов выделяют обогащенную тромбоцитами плазму крови (PRP), плазму крови, обогащенную тромбоцитами и лейкоцитами L-PRP (Leucocyte- and Platelet-Rich Plasma), а также обедненную тромбоцитами плазму крови PPP (Platelet-Poor Plasma) [20]. Несмотря на множество различных алгоритмов получения PRP, практически все из них включают забор крови у пациента в емкость с антикоагулянтом, центрифугирование и разделение форменных элементов крови для получения конечного препарата с повышенной концентрацией тромбоцитов. Кроме того, исключительно важно сохранить жизнеспособность тромбоцитов, предотвратить их активацию и выброс факторов роста до введения PRP в ткань.
В настоящее время проводится много исследований по оценке эффективности применения PRP в гинекологии, а именно в терапии привычных неудач имплантации, маточного фактора бесплодия, преждевременной недостаточности яичников, заболеваний вульвы, сексуальной дисфункции [21]. На сегодняшний день имеются данные исследований по оценке эффективности и безопасности применения PRP как дополнительного метода терапии в программах ВРТ [22]. Важно отметить, что отсутствие единого стандарта приготовления PRP, информации о концентрации тромбоцитов и клеточном составе полученной плазмы существенно затрудняет сравнительный анализ эффективности ее применения.
Впервые применение аутологичной PRP в терапии женщин с бесплодием на фоне рефрактерного «тонкого» эндометрия описано в 2015 г. учеными из Китая. В пилотное исследование были включены пять пациенток с толщиной эндометрия в период «окна имплантации» менее 7 мм в период «окна имплантации». Авторы продемонстрировали, что проведение внутриматочных инфузий 1 мл аутологичной PRP на фоне приема эстрогенов способствовало увеличению толщины эндометрия и привело всех пяти пациенток к наступлению беременности после переноса эмбрионов (ПЭ) в программах ВРТ [23]. Согласно результатам исследования S. Tandulwadkar et al. (2017), применение аутологичной PRP в цикле переноса размороженных эмбрионов способствует увеличению толщины эндометрия и улучшению показателей внутриматочного кровотока [24]. Y. Chang et al. (2019) опубликовали результаты исследования, в которое были включены 64 пациентки с толщиной эндометрия менее 7 мм в период «окна имплантации». Частота имплантации и клинической беременности у пациенток, получавших терапию аутологичной PRP, была статистически значимо выше, чем у пациенток из контрольной группы. Кроме того, авторы показали, что средняя концентрация тромбоцитов в PRP в 4,2 раза превышала таковую в цельной крови пациенток, также концентрация PDGF-AB, PDGF-BB и TGF-β была выше по сравнению со значениями в цельной крови [25].
В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ; n=60) доказана эффективность орошения полости матки аутологичной PRP пациенткам с «тонким» эндометрием. Внутриматочное введение аутологичной PRP привело к значительному увеличению толщины эндометрия у пациенток основной группы по сравнению с контрольной [26]. Согласно данным другого РКИ (n=83), внутриматочные инфузии 0,5–1 мл аутологичной PRP на 13-й день цикла и через 48 часов повторно пациенткам с рефрактерным «тонким» эндометрием привели к увеличению толщины эндометрия, частоты имплантации и наступления клинической беременности по сравнению с контрольной группой, где пациентки получали только заместительную гормональную терапию [27].
С целью обобщения имеющихся в литературе данных об оценке эффективности применения PRP в терапии женщин с «тонким» эндометрием и привычными неудачами имплантации в программах ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) проведен мета-анализ, включивший семь опубликованных работ (n=625). Авторы сообщают: внутриматочное введение аутологичной PRP приводит к значительному увеличению толщины эндометрия, частоты наступления имплантации и клинической беременности по сравнению с пациентками из контрольных групп (р<0,001) [28].
Помимо технологии внутриматочной инфузии на сегодняшний день существует метод инъекционного введения аутологичной PRP. Нами впервые была предложена и разработана технология инъекционного введения PRP с помощью эндоскопической иглы непосредственно в ткань эндометрия под контролем гистероскопа, что обеспечивает прицельное введение значимого объема (35–40 мл) аутологичной PRP c высвобождением факторов роста непосредственно в измененных участках эндометрия и приводит к отсутствию необходимости проведения повторных вмешательств для достижения терапевтического эффекта.
В исследование были включены 115 пациенток с бесплодием, обусловленным рефрактерным «тонким» эндометрием, которые были разделены на группы в зависимости от получаемого лечения. В одну из групп были включены 42 пациентки с толщиной эндометрия 7 мм и менее в период «окна имплантации». Всем пациенткам проведено инъекционное введение аутологичной PRP в эндометрий в пролиферативную фазу менструального цикла, предшествовавшего циклу ПЭ в полость матки. В следующем менструальном цикле у пациенток на фоне циклической гормональной терапии толщина эндометрия в период «окна имплантации» статистически значимо увеличилась (p<0,01) по сравнению с исходной. Клиническая беременность после ПЭ в полость матки наступила у 33,3% (n=14) [29]. Помимо изолированного применения PRP нами проведена сравнительная оценка эффективности использования инъекций аутологичной PRP в комплексной подготовке пациенток с рефрактерным «тонким» эндометрием, неудачами имплантации и отменой программ ПЭ в анамнезе к программам ВРТ. Пациенткам основной группы (n=38) на первом этапе проведен курс физиотерапии, который состоял из процедур электроимпульсной терапии на аппарате «BTL-4000 Premium G» ежедневно в течение 10 дней, а в следующем менструальном цикле проведено инъекционное введение аутологичной PRP в эндометрий под контролем гистероскопа. Пациентки контрольной группы (n=30) получали только курс физиотерапии. При проведении контрольного УЗИ отмечено статистически значимое увеличение толщины эндометрия в период «окна имплантации» (p<0,001) у пациенток основной группы по сравнению с контрольной, что сопровождалось улучшением параметров маточной гемодинамики по данным допплерометрического исследования. Крайне важно отметить, что в ходе проведения исследования ни одного случая развития нежелательных и аллергических реакций, инфекционных осложнений после проведенных вмешательств зарегистрировано не было [30].
Заключение
В завершение следует особо отметить: несмотря на многочисленные исследования по поиску и разработке новых способов увеличения эффективности программ ВРТ путем повышения рецептивности эндометрия, данная проблема остается спорной и нерешенной. Отсутствие универсального и доступного маркера рецептивности эндометрия, сочетание множества факторов, влияющих на эффективность взаимодействия эмбриона и эндометрия в период окна имплантации, затрудняют выявление истинных причин репродуктивных неудач. Безусловно, проведение новых исследований по изучению существующих и поиску новых методов терапии женщин с бесплодием, обусловленным маточным фактором, в т.ч. «тонким» эндометрием, становится важной задачей в восстановлении репродуктивной функции женщин при естественном зачатии и в рамках проведения программ ВРТ.
