Еще раз о взаимоотношении диагнозов хронический гастрит и функциональная диспепсия: новые возможности терапевтической коррекции этих расстройств

Несмотря на достаточно боль­шой поток научных сообще­ний, посвященных про­блемам хронического гастрита (ХГ) и функциональной диспепсии (ФД), четкого представления об этих патоло­гиях и взаимоотношении одноименных диагнозов у значительного числа прак­тикующих врачей не сложилось. Врачи и сегодня чаще оперируют диагнозом “хронический гастрит”, чем “функ­циональная диспепсия”. Возможно, здесь сказывается сила инерции, т. к. несколько поколений врачей широко пользовались диагнозом ХГ, но, воз­можно, сказывается и недостаточная информированность медицинских работников.

Напомним, что под термином “дис­пепсия”, как правило, понимают боль или дискомфорт в верхней части живо­та, преимущественно по срединной линии. В соответствии с Римскими критериями III, утвержденными в 2006 г. [1], под ФД подразумевают симпто­мы, относящиеся к эпигастрию, в отсутствие органических, систем­ных и метаболических заболеваний, с которыми можно было бы связать эти проявления, причем симптомы диспепсии должны прослеживаться не менее 3 месяцев на протяжении 6 месяцев.

При этом ФД должна включать один или более из указанных ниже симпто­мов:

- чувство переполнения в эпигастрии после еды;

- раннее насыщение;

- боль в эпигастрии;

- чувство жжения в эпигастральной области.

Заметим, что в этом документе из списка диспепсических симптомов изъят термин “дискомфорт”. Это объ­ясняется неопределенностью данно­го термина и нередко различной его трактовкой. Римские критерии III выделяют два варианта ФД: эпига­стральный болевой синдром (ЭБС) и постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), который ранее соответствовал дискинетическому варианту. Заметим, что синдром боли в эпигастрии часто сочетается с ПДС. В настоящее время объяснением наличия такой груп­пы пациентов является взаимосвязь между патогенетическими механиз­мами, включая нарушения моторики гастродуоденальной зоны в ответ на увеличение дуоденальной экспозиции (нарушение висцерального восприя­тия) кислоты у одного и того же боль­ного [2]. По данным Ивашкина В.Т. и соавт. [3], частота сочетания боле­вого варианта ФД и ПДС составляет у пациентов с ФД 30,7 %, некоторые авторы сообщают о еще более высоком проценте. Распространенность ФД необычайно высока практически во всех индустриально развитых странах и составляет от 11 до 29 % [4], одна­ко можно предполагать, что истинные цифры намного выше.

Еще раз хочется подчеркнуть, что клинические симптомы характерные для ФД развиваются у больных не бла­годаря воспалительным процессам в слизистой желудка, а только в резуль­тате нарушений желудочной секреции, моторики желудка, изменений висце­ральной чувствительности или гормо­нального дисбаланса.

Если ситуация с клиническим диа­гнозом ФД просматривается достаточ­но четко, то современное толкование диагноза ХГ требует дополнительного разъяснения. В соответствии с современной трактовкой [3] ХГ можно харак­теризовать как длительно протекающее заболевание, характеризующееся раз­витием структурных изменений слизи­стой оболочки желудка (лимфоидноплазмоклеточная инфильтрация, нару­шение регенерации эпителиальных клеток с перестройкой желез и т. д.) При этом ХГ обычно протекает бессим­птомно, без клинических проявлений. Это приводит нас к заключению, что диагноз ХГ является только морфологи­ческим (в отличие от клинического диа­гноза ФД). Подтверждением сказанно­му служит отсутствие полного регресса симптомов диспепсии у лиц, получав­ших антихеликобактерную терапию и достигших морфологических ремиссий картины ХГ.

В настоящее время в зарубежной литературе встретить диагноз ХГ можно только при изучении работ, связанных с морфологией желудка, например при рассмотрении проблем, ассоциирую­щихся с инфекцией Helicobacter pylori (HP). Зарубежные врачи практически исключили диагноз ХГ, заменив его диагнозом ФД, но всегда ли это оправ­данно? Постараемся рассмотреть эту ситуацию более подробно.

В настоящее время можно опери­ровать несколькими классификация­ми ХГ – Сиднейской, Хьюстонской и дополнительной системами OLGA (Operative link for Gastritis Assessment), каждая из которых имеет свои преи­мущества и особенности. В соответ­ствии с Хьюстонской классификацией выделяются следующие варианты ХГ: неатрофический гастрит (ассоцииро­ванный с H. pylori, или поверхностный диффузный антральный, или типа В); атрофический гастрит (аутоиммунный диффузный тела желудка или типа А) и мультифокальный (ассоциированный с H. pylori). Выделены также особые формы (химический или типа С, лим­фоцитарный, эозинофильный и др.).

В клинической практике врачи наи­более часто сталкиваются с ХГ типа В, в развитии которого определяющую роль играет колонизация слизистой желудка инфекцией H. pylori. Заражение хеликобактером ведет к появлению воспа­лительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, причем наличие H. pylori всегда сопровождается мор­фологическими признаками гастрита [4, 5]. Первоначально поверхностные гастритические изменения локализи­руются в антральном отделе желудка, затем они захватывают фундальный отдел, становятся диффузными с атро­фическими явлениями и перестройкой эпителия по пилорическому и кишеч­ному типам. Решающим моментом при установлении диагноза ХГ является эндоскопическое исследование с про­ведением гистологического анализа биоптата (5 биоптатов из различных отделов слизистой оболочки желудка). Изучение уровней сывороточных мар­керов – пепсиногена и гастрина-17 (исследование “Гастропанель”) также дает информацию, достаточно точно отражающую наличие выраженной атрофии слизистой оболочки фундаль­ного отдела.

Известно, что у больных HP-ассоциированным ХГ перестройка эпителия может закончиться его дисплазией, что грозит развитием онколо­гического процесса – аденокарцино­мы кишечного типа. Больше половины всех случаев рака желудка обусловле­ны наличием и колонизацией H. pylori слизистой оболочки желудка.

Исходя из приведенных рассужде­ний, отказ от диагноза ХГ на всех этапах наблюдения за больным кажется неоправданным, т. к. врач теряет важный ориентир: сейчас он знает, что диагноз ХГ (особенно с атрофическими формами) ассоции­руется с повышенными риском рака желудка. Соответственно, врач уже на ранних стадиях атрофических изменений может и должен назна­чать эрадикационную терапию, что может предотвращать или отодвигать во времени развитие онкологического заболевания.

Как мы уже отмечали выше, диагноз ФД помогает правильно рассмотреть патогенез диспепсических симпто­мов, прослеживающихся у больного, что помогает оптимизировать лечение. Складывается впечатление, когда диа­гнозы ФД и ХГ должны не противо­поставляться, а дополнять друг друга, облегчая врачу решение вопросов тера­пии и наблюдения за больным.

По мнению В.Т. Ивашкина и соавт., “при наличии эндоскопически под­твержденного диагноза ХГ и клиниче­ского симптомокомплекса, характерно­го для ФД, возможна комбинация этих понятий и шифрование их в МКБ-10 как в рубрике “Хронический гастрит”, так и в рубрике “Функциональное расстройство желудка”[5]. Подобный компромисс можно считать оправдан­ным и вполне реальным.

Хочется подчеркнуть, что при­нятые международные критерии в отношении ФД не лишены недостатков. Например, это отказ от выпол­нения больным эзофагогастродуоде­носкопии (ЭГДС) в отсутствие у них т. н. симптомов тревоги. Вместе с тем известно, что эти симпто­мы не всегда имеются у пациентов с опухолевыми поражениями верх­них отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В подобных случа­ях ЭГДС заменяется тестированием на инфекцию H. pylori и при поло­жительном исходе в обязательном порядке осуществляется эрадикация. В этом состоит смысл известной кон­цепции “test and treat” (“диагностиро­вать неинвазивно и лечить”). Но при такой схеме действий можно пропу­стить предопухолевые состояния в сли­зистой оболочке желудка. Возможно, такая практика может применяться для молодых людей с умеренными дис­пепсическими проявлениями, однако с подобными рекомендациями сложно согласиться, когда речь идет о пациен­тах старших возрастных групп.

Вопросы терапии больных с диа­гнозами ХГ и ФД также достаточно сложны. Во многих случаях в терапии этих расстройств используются иден­тичные препараты и сходные лекар­ственные схемы. Так, например, в основе современного лечения больных ХГ, вызванным H. pylori, лежит этио­логическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции. Как правило, она либо осуществляется путем назначения трехкомпонентной схемы (инги­битор протонной помпы [ИПП] + кла­ритромицин + амоксициллин), либо используют резервную четырехком­понентную схему (ИПП + препарат висмута + 2 антимикробных средства). В ряде исследований показано, что существует взаимосвязь между диспеп­сическими явлениями у больных ФД и наличием инфекции H. pylori. В этой группе больных чаще выявляли осла­бление моторики антрального отдела и замедление эвакуации из желудка, чем у HP-негативных пациентов [4, 5].

Однако ситуация с применением антихеликобактерной терапии в лече­нии ФД далеко не так однозначна, как при ее использовании в лечении ХГ. Длительное время велись дискуссии вокруг вопроса о целесообразности назначения эрадикационной терапии. Предметом спора являлась неоднород­ность получаемых результатов. Так, Mazzoleni и соавт. [6] сообщали, что проведенная ими эрадикационная терапия положительно повлияла на частоту диспепсических жалоб у боль­ных ФД в сравнении с пациентами, получавшими плацебо, причем ана­лиз проводился в отдаленном перио­де – через 12 месяцев после оконча­ния лечения. На достаточно высокую частоту (39 %) купирования диспепси­ческих проявлений после эрадикации Н.pylori в сравнении с группой плацебо (3 %) указывают K.A. Gwec и соавт. [7]. Однако эти результаты опровергаются данными многих исследователей, ука­зывающих в своих работах, что анти­хеликобактерная терапия не оказывает значимого эффекта на частоту и выра­женность симптоматики ФД ни после ее окончания, ни в отдаленные сроки (анализировались данные за периоды от 3 до 12 месяцев) [8, 9]. В мета­анализе исследований (3168 больных ФД) сделан вывод о сравнительно небольшом преимуществе эрадикационной терапии перед плацебо в отно­шении ликвидации диспепсических жалоб [10].

Несмотря на такие неоднородные результаты, согласительное совещание Маастрихт-III приняло решение про­водить эрадикацию H. pylori у больных ФД (в первую очередь в странах с высо­кой инфицированностью населения, к числу которых можно отнести и РФ). В основе решения – попытка снизить риск возникновения рака желудка и язвенной болезни, при этом остаточ­ные явления диспепсии не являются критическими и могут сохраняться. Непосредственно схемы эрадикацион­ной терапии при ФД остаются клас­сическими (дополнительно рекомендованы удвоенные дозы ИПП), срок лечения составляет 7 или 14 дней.

Антихеликобактерная терапия про­водится, как правило, у пациентов с язвенноподобным (или ЭБС) вари­антом ФД и доказанным наличием инфекции, в то же время при ПДС­варианте логично применение совре­менных прокинетиков (стимуляторов моторики ЖКТ). Из достаточно боль­шого числа препаратов этой группы в настоящее время широко использу­ются лишь антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон и метокло­прамид) и препарат с комбинирован­ным механизмом действия – итоприда гидрохлорид [11].

Фармакологические эффекты дом­перидона и метоклопрамида обуслов­лены блокадой дофаминовых рецепто­ров. Домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, он воз­действует на дофаминовые рецепторы, локализующиеся в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. В отли­чие от домперидона метоклопрамид обладает и центральным, и перифери­ческим антидофаминергическим дей­ствием. В целом препараты этой груп­пы усиливают сократительную способ­ность желудка, ускоряют прохожде­ние пищи и эвакуацию ее из желудка, повышают тонус нижнего пищевод­ного сфинктера. Оба средства улучша­ют антродуоденальную координацию (распространение перистальтических волн из антрального отдела желуд­ка через привратник к 12-перстной кишке). Достаточно многочисленные побочные эффекты, которыми облада­ет метоклопрамид (экстрапирамидные нарушения, гиперкинезы, головная боль, депрессия, гормональные рас­стройства – гиперлактинемия, гинеко­мастия и др.), сдерживают его широкое применение, и сейчас клиницистами отдается предпочтение домперидону.

Эффективность домперидона дока­зывают данные мета-анализа четырех работ, в которых этот прокинетик срав­нивался с плацебо. Домперидон чаще и эффективнее устранял симптомы дис­пепсии у больных ФД, чем это наблюда­лось у пациентов, получавших плацебо [12]. По данным Кокрейновского мета­анализа [13], домперидон, метоклопра­мид и мозаприд более эффективны, нежели плацебо-терапия, и положи­тельный результат от их приема следует ожидать в группе пациентов с ПДС. Домперидон хорошо сочетается с ИПП, причем подобное сочетание лекар­ственных средств представляется весьма выгодным при комбинации симптомов ЭБС и ПДС (ранее, в соответствии с Римскими критериями II, этот вари­ант терапии присутствовал и назывался неспецифическим, однако из Римских критерий III он исключен).

Сегодня в распоряжении врачей поя­вился прокинетик с комбинирован­ным механизмом действия – итоприда гидрохлорид. Он является и антагони­стом дофаминовых рецепторов, и блокатором ацетилхолинэстеразы одно­временно, при этом происходит акти­вация высвобождения ацетилхолина со снижением уровня его деградации [4, 5]. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, оказывает противорвотный эффект. Данные клинических исследований указывают на эффективность этого лекарственного средства в отношении субъективных проявлений ФД и степени их выражен­ности [13].

Еще одним направлением в поис­ке новых средств фармакотерапии ФД является разработка комбинирован­ных препаратов [15]. Для их создания выбираются лекарственные компо­ненты, эффективно купирующие раз­личные проявления ФД. Например, комбинация омепразола и домперидона практически идеальна для лечения неспецифического варианта ФД (кста­ти, наиболее часто встречающегося в практике), когда имеют место жало­бы и симптомы, характерные как для ЭБС, так и для ПДС. Представляется, что комбинация ИПП и прокинети­ка может обеспечить как купирование болей в эпигастрии, так и нормолиза­цию моторики желудка и пищевода. В этом случае купирование проявлений ФД, характерных для ЭБС-варианта, выглядит вполне логичным.

Недавно на фармацевтическом рын­ке РФ появился новый комбинирован­ный препарат, сочетающий в одной кап­суле омепразол (ИПП) и домперидон (прокинетик), получивший название Омез Д. Новое лекарственное средство, предназначенное для лечения функцио­нальных заболеваний ЖКТ, разработано компанией Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. Основные его компоненты пред­ставлены в дозировках по 10 мг каждого вешества. Двойной механизм действия обеспечивает ингибицию секреции соляной кислоты (омепразол) и регуля­цию моторной функции пищеваритель­ного канала (домперидон), определен­ный вклад вносит и противорвотный эффект домперидона, повышающего тонус нижнего сфинктера пищевода.

Лекарство Омез Д рекомен­довано к применению при ФД и желудочно-пищеводном рефлюксе. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, имеющая некоторые общие с ФД патофизиологические механиз­мы [16], также может рассматривать­ся в качестве показания к применению этого комбинированного препарата. В последнее десятилетие омепразол и домперидон достаточно часто назначаются совместно при лечении ГЭРБ. Такая комбинация обладает дополняющим действием, эффективно контролирует проявления ГЭРБ, уменьшает суточную дозу лекарств и снижает количество и выраженность побочных эффектов.

Эффективность Омеза Д в лечении ФД недавно была подтверждена в ходе проведенных клинических испытаний. В исследованиях Пасечникова В.Д., и Пасечникова Д.В. [2], включивших 60 больных (возраст – 18–75 лет) с типичными для ФД проявлениями и жалобами, отсутствием эрозивно­-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ, была оценена терапевтическая оценка Омеза Д в отношении купиро­вания симптомов ФД. Омез Д назна­чался по 1 капсуле 2 раза в день за 20 мин. до еды в течение 4 недель [16]. Среди всех больных ФД были выделены три группы пациентов, две из которых соответствовали Римским критериям III, то есть ЭБС и ПДС, и третья группа, сочетающая признаки ЭБС и ПДС в пропорции 53 %, 32 % и 15 % соответственно. В ходе рабо­ты оценивалась динамика изменений в клинической картине, проводилось сравнение средних величин индексов симптомов до и после терапии ком­бинированным средством. Лечение Омезом Д оказывало положительное воздействие на основные проявле­ния ФД, корригирующее влияние на клиническое течение заболевания. Последнее характеризуется снижени­ем суммарного индекса основных сим­птомов. Выделение группы больных с сочетанием синдромов ЭБС и ПДС, а также купирование синдромов при назначении Омеза Д свидетельствует об общности ряда патогенетических процессов, обусловливающих появле­ние симптомов в различных группах пациентов с ФД. Авторы [2] полага­ют, что применение фиксированной комбинации прокинетика и ИПП, в частности, Омеза Д, является пато­генетически обоснованным шагом при выборе оптимальной терапии больных ФД.

Зная, что под маской диагноза “хро­нический гастрит” в нашей стране нередко скрывается диагноз ФД, можно предположить, что назначение в таких случаях комбинированных лекарств, основанных на сочетании ИПП и про­кинетиков, может быть оправданным. Вместе с тем не будем забывать, что ХГ практически всегда обнаруживается у пациентов с ФД [5], и тогда реально рассчитывать на помощь комбиниро­ванных средств в лечении этих забо­леваний. Можно предположить, что и ХГ в определенных ситуациях также может быть объектом лечения Омезом Д. В этом случае реально рассчитывать, что прием Омеза Д ликвидирует или облегчит жалобы и проявления функ­ционального происхождения, что, как правило, и отягощает жизненный ста­тус пациента с ХГ.

В заключение хотелось бы подчер­кнуть, что в данном сообщении рас­смотрены достаточно сложные про­блемы взаимоотношения диагнозов ХГ и ФД с позиций сегодняшнего дня. Не следует забывать, что многие факты, касающиеся данной пробле­мы, достаточно противоречивы и до конца не решены. Тем не менее следу­ет приветствовать стремление гастроэнтерологов разных стран продолжить работу по выработке единых взглядов и подходов к трактовке рассматри­ваемых заболеваний. Что касается терапии этих расстройств, то появ­ление комбинированных лекарств, в частности Омеза Д, может расширить фармакотерапевтический арсенал и существенно помочь пациентам.