В распоряжении врачей в настоящее время имеется огромный арсенал лекарственных средств (ЛС), измеряющийся десятками и даже сотнями тысяч различных фармпрепаратов (так, в нашей стране зарегистрировано и внесено в Государственный реестр около 13 тыс., в Германии и Великобритании – более 50 тыс. ЛС, а общее число имеющихся в разных странах препаратов и их различных комбинаций превышает 200 тыс.) [2].
Число применяемых ЛС особенно быстро увеличивалось в последние годы: примечательно, что еще 20–30 лет назад 60–80 % используемых в настоящее время препаратов не были известны или не находили клинического применения. Резонно предположить, что столь агрессивная экспансия на рынке ЛС способствовала нарастанию количества регистрируемых побочных эффектов фармакотерапии, в особенности во время беременности.
В то же время влияние ЛС на течение беременности по-прежнему остается малоизученной областью, а мнения о безопасности их применения крайне противоречивы. Неудивительно, что в настоящее время изучение безопасности ЛС при беременности рассматривается как одно из приоритетных направлений фармаконадзора в США и Европейском Союзе [5]. Крайне важным представляется количество побочных реакций, возникающих в ответ на лечение будущих матерей: в настоящее время такого рода эффекты наблюдаются у трети новорожденных. Собственно говоря, речь идет о строгой и четкой обоснованности фармакотерапии беременных, т. к. оказывать вредное влияние на плод может практически любой фармакологический препарат [2, 6].
Еще более показательными являются данные аргументы для современного российского здравоохранения; что, собственно говоря, совсем неудивительно, т. к. одной из глобальных перемен, произошедших в нем за последние два десятилетия, можно считать, по сути, революционные изменения в сфере лекарственного обращения, что создало проблему минимум контроля качества лечения. Коммерческая доступность практически любых лекарств, в изобилии присутствующих на фармрынке; агрессивная политика фармацевтических компаний, которая до недавних пор не ограничивалась законодательными актами; порочная особенность в психологии взаимоотношений врач–пациент: не назначил лекарство – плохой врач, – все эти факторы отнюдь не способствуют снижению потребления ЛС.
Вопреки одному из основных принципов перинатальной медицины, провозглашенных Всемирной организацией здравоохранения (1998), а именно: демедикализации помощи беременным и роженицам, отечественные эскулапы считают назначение множества ЛС проявлением внимательного и квалифицированного отношения к беременной. В немалой степени этому обстоятельству способствует тот факт, что наиболее распространенным в нашей стране источником информации о безопасности ЛС для беременных по-прежнему остается, к сожалению, описание препарата в справочниках лекарственных средств или инструкции производителя по его применению при беременности, тогда как использование клиницистами современных достижений медицины, основанных на результатах мета-анализов, Кокрановских обзоров об эффективности методов терапии и профилактики заболеваний у беременных женщин, на сегодняшнем этапе почти полностью отсутствует. С другой стороны, сбор, анализ, систематизация и широкое распространение результатов клинических исследований независимыми, некоммерческими организациями (наиболее известным является Кокрановское сообщество с десятками филиалов в разных странах мира) являются примером обоснованного подхода к использованию беременными того или иного ЛС.
Справедливости ради следует отметить, что стремление максимально “обезопасить” беременность и плод с помощью многочисленных достижений фармакологии – пример не только из отечественной практики [7, 9]. Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 4614 (83,8 %) из них принимали в период беременности лекарственные препараты. В США 62 % женщин получают в течение беременности по крайней мере один лекарственный препарат, 25 % применяют опиаты и 13 % – психотропные средства. Около 15 % женщин принимают ЛС в первые 6 месяцев беременности, 75 % из них – от 3 до 10 препаратов.
Вызывает опасения и структура назначаемых ЛС: анализ 34 334 рецептов, выписанных беременным в Дании, показал, что 26,6 % назначенных ЛС относились к категории потенциально опасных, а 28,7 % – к категории неклассифицированных, риск которых при беременности не определен [10]. Разработанные для обозначения потенциальной опасности ЛС классификации категорий риска при беременности, в частности FDA (Food and Drug Administration), категории риска которой приводятся в настоящее время в отечественном Государственном реестре лекарственных средств, имеют свои объективные неудобства. Так, классификация FDA, являющаяся едва ли не единственным систематизированным источником информации такого масштаба по опасности ЛС при беременности, редко обновляется, упрощена и больше акцентирована на тератогенном, чем на фетотоксических, воздействии ЛС без учета дозы препарата и клинических ситуаций.
Кроме того, большинство ЛС в ней характеризуется лишь данными, полученными в экспериментах на животных, и относятся к категории С. Существенным фактором, ограничивающим в отечественных условиях ее использование, является то, что масса ЛС, не применяемых на территории США, не включена в классификацию FDA. С сожалением приходится констатировать, что в программах до- и постдипломного медицинского образования крайне мало внимания уделяется фармакологическим аспектам применения ЛС, в то время как вопросы многолетнего применения данного препарата или препаратов отдельной фармакологической группы вообще не затрагиваются. Возможности самообразования врача в этой области достаточно ограничены; более того, современная клиническая фармакология пока не в состоянии ответить на жизненно важные вопросы совместимости трех и более ЛС, тем более при беременности.
Результаты проведенного в РФ многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования показывают, что фармакотерапия беременных имеет на территории России свою специфику и характеризуется следующими особенностями:
• широкое использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности;
• частое назначение нерациональных комбинаций ЛС;
• использование устаревших схем лечения;
• полипрагмазия;
• несоблюдение режима дозирования и длительности терапии [4].
Декларируемая многими авторами целесообразность контроля назначения ЛС во время беременности с целью оптимизации безопасного и эффективного ведения беременности и родов является четко обоснованной назревшей необходимостью в настоящее время.
Претворение в жизнь данного постулата возможно при соблюдении основных принципов фармакотерапии у беременных, а именно:
• назначение ЛС только по строгим показаниям и после тщательной оценки потенциальной пользы ЛС и его потенциального вреда;
• отказ от использования нескольких ЛС одновременно;
• применение минимально эффективной дозы ЛС на протяжении минимально короткого времени;
• информирование беременных женщин о необходимости консультации с врачом по поводу приема любых ЛС;
• контроль состояния матери и плода в период лекарственной терапии [6].
С нашей точки зрения, для достижения нужного результата необходимо преодолевать консерватизм большинства акушеров-гинекологов, которые продолжают упорно назначать те или иные препараты, рекомендуемые руководствами по выбору препаратов для лечения различных осложнений беременности, несмотря на отсутствие данных, полученных в ходе клинических исследований высокого методологического качества [1]. Ведь удалось же, пересмотрев с позиций доказательной медицины казавшиеся незыблемыми положения, исключить из арсенала десятки препаратов, применявшихся при лечении той или иной нозологической единицы.
Но и этого явно недостаточно: еще одной точкой приложения совместных усилий прогрессивных врачей и окружающего их общества является психологическая готовность беременных принимать ЛС, которые используются в схемах терапии, традиционных для отечественной практики на протяжении многих десятилетий. Недоказанность их неблагоприятного воздействия на плод и материнский организм отнюдь не исключает их из разряда потенциально опасных для здоровья. Кроме того, помимо позитивного воздействия ЛС на течение беременности возможно как прямое, так и опосредованное отрицательное влияние лекарственных препаратов на плод [3, 8]. Еще более симптоматичным является игнорирование беременными требований специалиста, назначающего схемы лечения (без назначения врача ЛС применяют 58 % женщин, не соблюдают рекомендации врача по приему назначенных препаратов 80 % беременных) [6].
Заключение
Проблеме фармакотерапии беременных совсем немного лет. Ведь до начала 1940-х гг. человечество предполагало, что врожденные пороки развития являются наследственной патологией. И только в 1941 г. Н. Грегг доказал, что при заболевании матери краснухой в I триместре беременности у новорожденного выявляются различные пороки. Данное обстоятельство очевидным образом раскрыло влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона. Но до талидомидовой трагедии, когда стала очевидной возможность проникновения лекарственных препаратов через плаценту, а также их тератогенное влияние на развитие органов и тканей, прошло добрых два десятка лет.
Возможности воспрепятствовать или значительно снизить отрицательные эффекты фармакотерапии имелись уже тогда. Так, США не затронула трагедия, связанная с возникновением пороков развития конечностей у плода в результате приема на первый взгляд безвредного седативного препарата, из-за принципиальной позиции эксперта администрации FDA Фрэнсис О. Келси, которая посчитала недостаточными результаты доклинических исследований этого ЛС. Таким образом, понимание каждым врачом основ фармакотерапии, строгое соответствие применения ЛС современному уровню знаний, а также грамотная интерпретация данных клинического мониторинга беременных позволяют избегать как диагностической, так и лечебной полипрагмазии, гарантированно способствуют соблюдению правила, сформулированного известным терапевтом и клиническим фармакологом Б.Е. Вотчалом: “Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо”.
