Введение
В течение последних десятилетий одной из ведущих причин цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы остается HCV-инфекция. Актуальность проблемы обусловлена влиянием ЦП на показатели инвалидизации и смертности: по данным ВОЗ, смертность от ЦП занимает 9-е место в популяции и 6-е место среди больных трудоспособного возраста, что является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой во всем мире [1, 2]. Несмотря на достижения фармакологии в отношении эрадикации HCV-инфекции, заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС) остается высокой, достигая в некоторых регионах мира 6,5% населения (страны Африки). Точные данные о заболеваемости ХГС в России остаются неизвестными. Однако существуют расчетные данные, по которым число HCV-инфицированных составляет 3,5–5,5 млн человек [2, 3].
Следует учитывать и тот факт, что риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при ЦП HCV-этиологии в 30 выше, чем у больных ХГС на доцирротической стадии, что определяет важность ранней диагностики выраженного фиброза печени (ФП) и ЦП [1].
Многолетний опыт применения при ХГС содержащих интерферон (ИФН) схем и большое количество исследований динамики ФП позволяют с уверенностью говорить о возможности обратного развития фиброза после достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) и прекращения действия этиологического фактора [6]. Появляются первые данные о положительном влиянии терапии препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) после достижения УВО на ФП. С учетом небольшой продолжительности периода применения безинтерфероновых режимов оценить отдаленные последствия такой терапии, особенно у больных ЦП, пока сложно, однако наши собственные наблюдения также свидетельствуют о положительном влиянии безинтерфероновых схем лечения на ФП после достижения УВО даже на больных, начинавших терапию на стадии ЦП.
Патогенез ФП
ФП представляет собой избыточное накопление соединительной ткани, что наблюдается при любом хроническом заболевании печени. Прогрессирование фиброза в конечном счете приводит к ЦП, портальной гипертензии, печеночной недостаточности и служит причиной инвалидизации, а в конечном итоге – смерти больных [4].
Соединительная ткань печени (строма) состоит из капсулы, соединительной ткани портальных трактов и экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Морфологическая оценка стадии ФП, в т.ч. градация по шкале METAVIR, основана на количестве и расположении соединительной ткани в портальных трактах и ткани печени.
Основным компонентом внутрипеченочной соединительной ткани является сеть решетчатых волокон и ЭЦМ. Ретикулярные волокна расположены преимущественно в пространстве Диссе, что обеспечивает механическую опору синусоидам, а также имеет значение в процессе регенерации печеночной ткани. ЭЦМ – другой важный компонент внутрипеченочной соединительной ткани, включает фибриллярный матрикс, состоящий из коллагена 1-го, 3 и 5-го типов, а также матрикс, основными компонентами которого являются коллаген 4-го, 6, 14 и 19-го типов, гликопротеины и протеогликаны. ЭЦМ представляет собой пластичную желеобразную субстанцию, которая выполняет ряд важных функций, обеспечивая жизнедеятельность гепатоцитов. При хроническом воспалении происходит избыточное образование ЭЦМ и соединительнотканных волокон [5], что способствует формированию ФП.
Синтез соединительной ткани реализуется через синусоидальные клетки печени: эндотелиальные клетки, клетки Купфера, клетки Ито (звездчатые, жирозапасающие) [6]. Последние достижения в области клеточного культивирования и генетики значительно расширили возможности по изучению звездчатых клеток печени и особенностей их функционирования в норме и при повреждении [7]. В течение длительного периода внимание исследователей было сконцентрировано на звездчатых клетках как на ключевом звене фиброгенеза в печени. Однако последние данные свидетельствуют о наличии ряда других клеток, способных продуцировать ЭЦМ. Портальные фибробласты – менее обсуждаемая клеточная популяция, роль которых в фиброгенезе несколько недооценена. Они располагаются вдоль эпителия мелких желчных протоков и, как и звездчатые клетки, способны при длительном повреждении переходить в активированное состояние и продуцировать ЭЦМ, благоприятствовая таким образом прогрессированию билиарного фиброза [8].
В последние годы было показано, что в фиброгенезе печени также активно участвуют клетки костного мозга, активируя печеночные миофибробласты посредством секреции трансформирующего фактор роста (TGF-β1). Кроме того, клетки костного мозга сами по себе могут являться источником коллаген-продуцирующих клеток, трансформируясь в фиброциты. Вместе с тем получены данные, что при прекращении стимуляции костномозговые клетки принимают участие в обеспечении обратного развития ФП посредством секреции матриксных металлопротеиназ [9].
Взаимодействие между различными клетками печени осуществляется путем выработки ими специфических цитокинов. Так, моноцитарный хемотаксический протеин 1-го типа (МСР-1) давно известен как стимулятор фиброгенеза при хронических заболеваниях печени. МСР-1 вырабатывают помимо звездчатых клеток печени эндотелиоциты, фибробласты, В-лимфоциты, тучные и многие другие клетки [10]. МСР-1 обладает мощным активизирующим действием на моноциты и макрофаги. При ХГС избыточная выработка клетками печени МСР-1 посредством активации макрофагов приводит к воспалению, некрозу, апоптозу и как следствие – развитию фибротических изменений [11]. Роль МСР-1 показана как в российских, так и в международных исследованиях [12–15].
На сегодняшний день доказано, что ключевую роль в фиброгенезе печени играет TGF-β1 [16] – белок, вырабатываемый макрофагами и регулирующий пролиферацию и дифференцировку самых разнообразных клеток организма. Кроме того, установлена его роль при онкопатологии различной локализации. При воздействии на печень повреждающего фактора TGF-β1 оказывает противовоспалительное действие, воздействует на звездчатые клетки, способствуя их трансформации в миофибробластоподобные структуры, которые начинают активно продуцировать ЭЦМ, что приводит к развитию фибротических изменений [17, 18].
Принимая во внимание, что в основе прогрессирования фибротических изменений в печени лежит увеличение количества соединительной ткани, следует отметить важную роль ангиогенеза в этом процессе. Известным стимулятором фиброгенеза является фактор роста тромбоцитов (PDGF), роль которого в ангиогенезе доказана во многих исследованиях [19, 20]. Другой не менее значимый регуляторный белок, отвечающий за ангиогенез, – фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) [21].
В последние годы активно обсуждаются вопросы эпителиально-мезенхимального перехода, который описывают как трансформацию эпителиальных клеток в мезенхимальные, что обусловлено нарушением экспрессии генов (подавление экспрессии генов, отвечающих за образование плотных контактов между эпителиоцитами, и усиление экспрессии генов, отвечающих за мезенхимальный фенотип клеток). Предполагается, что эпителиально-мезенхимальный переход может быть одним из путей появления/активации миофибробластов печени. Однако последние исследования не подтверждают это гипотезу, в связи с чем теория эпителиально-мезенхимального перехода остается одним из наиболее противоречивых и спорных направлений в изучении фиброгенеза печени [22, 23].
Следует отметить, что избыточный синтез ЭЦМ сам по себе не является достаточным условием для развития ФП: не менее важную роль играет нарушение деградации компонентов ЭЦМ, особенно его фибриллярных белков, реализующееся посредством ряда механизмов. Ключевую роль в распаде ЭЦМ играют матриксные металлопротеиназы (ММП). В настоящее время описано более 30 ММП, 23 из которых обнаружены у человека [24–26]. В фиброгенезе печени принимают участие ММП-2 (желатиназа А) и ММП-9 (желатиназа В), а также мембранный тип ММП-1 и ММП-2 [27].
Таким образом, фиброгенез в печени является сложным многофакторным процессом, а формирование и прогрессирование ФП представляются как следствие дисбаланса между фиброгенезом (образование ЭЦМ) и фибролизом (деградация ЭЦМ) в сторону преобладания первого, что обусловлено активацией или ингибированием ряда факторов (снижением активности ММП, повышением активности тканевых ингибиторов ММП и др.).
Методы диагностики
Многие годы ФП на доцирротической стадии, являясь исходом любого хронического заболевания печени и во многом предопределяя прогноз, представлял определенные трудности для диагностики.
«Золотым» стандартом оценки стадии ФП до настоящего времени во многих странах является морфологическое исследование биоптата, взятого посредством пункционной биопсии печени (краевая биопсия при оценке фиброза менее информативна). Морфологическое исследование позволяет не только оценить стадию заболевания, но и установить степень активности гепатита, в ряде случаев – уточнить этиологию процесса в печени. Однако необходимость госпитализации пациента в стационар для проведения вмешательства, наличие противопоказаний, риск развития осложнений, иногда отсутствие четких критериев интерпретации результата существенно ограничивают применение метода для оценки ФП, особенно на ранних стадиях процесса [28].
В настоящее время все большую популярность приобретают неинвазивные методы определения стадии ФП, появление которых дало возможность выявлять процесс на ранних стадиях, а также включать определение стадии фиброза в скрининг при любых заболеваниях печени, что существенно влияет на сроки и качество диагностики, улучшает прогноз и выживаемость пациентов [29].
Большую популярность приобрела непрямая ультразвуковая фиброэластометрия печени с использованием аппарата Фиброскан (Fibroscan): метод оценивает эластичность печени в кПа, на основании чего определяется стадия фиброза по шкале METAVIR [30].
Разработаны лабораторные тесты оценки ФП на основании показателей сывороточных маркеров фиброза, как прямых, непосредственно участвующих в фиброгенезе (карбокситерминальный пептид проколлагена 1-го типа, коллаген 4-го типа, хрящевой гликопротеин, ламинин, гиалуроновая кислота, тканевые ингибиторы металлопротеиназ-1 и -2 и др.), так и непрямых маркеров некровоспалительной реакции печени (трансаминазы, γ-глутамилтранспептидаза, протромбиновое время, α2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1 и др.). Наиболее известные из них: индекс Forns, тесты Fibroindex, Fib4, APRI, HALT-C, Hepascore, Fibrometre, Fibrotest и др. [31].
Регресс ФП при различных схемах противовирусной терапии (ПВТ)
Следует подчеркнуть, что конечной целью ПВТ в лечении HCV-инфекции является не сама по себе элиминация вируса, а улучшение прогноза, повышение выживаемости и качества жизни пациентов даже при наличии ЦП. Этого можно достичь, остановив прогрессирование фибротических изменений в печени и добившись частичного регресса ФП. В литературе активно обсуждаются вопросы обратимости ФП после достижения УВО [6].
До внедрения в широкую клиническую практику ПППД, учитывая невысокий процент УВО и значительное количество тяжелых побочных эффектов ИФН-содержащих схем, целесообразность ПВТ в каждом конкретном случае подвергалась строгой оценке.
Очередным толчком для возобновления дискуссии по этому вопросу стал Кокрановский обзор R. Koretz, опубликованный в 2013 г. на сайте news-medical.net. В статье автор подверг критике существующие подходы к терапии ХГС и высказал мнение о том, что далеко не во всех случаях польза ПВТ превышает риск [32]. Однако к настоящему времени уже накоплена значительная доказательная база обратимости ФП у больных HCV-инфекцией после успешной терапии ИФН -содержащими препаратами.
В 2009 г. S.L. George и соавт. опубликовали результаты обследования 150 пациентов с УВО после проведения ПВТ препаратами ИФН в сочетании с рибавирином по поводу ХГС, наблюдение за которыми продолжалось в течение 5 лет. Регресс ФП, подтвержденный морфологическим исследованием до и после ПВТ, наблюдался у 82% больных [33].
В исследовании, опубликованном в 2012 г., представлены данные 38 больных ЦП HCV-этиологии класса А по Чайлд–Пью, успешно пролеченных схемой ИФН+рибавирин. Оценка степени фиброза проводилась методом морфологического исследования до и после терапии (в среднем через 4 года), регресс фиброза был выявлен у 61% обследованных. Кроме того, даже в тех случаях, когда стадия фиброза по шкале METAVIR оставалась прежней, на основании морфометрии было отмечено уменьшение объема фиброзированной ткани. Полученные результаты соответствуют и данным предыдущих исследований, в которых частота регресса фиброза варьировалась в пределах 46–75% [34].
Поскольку до 2011 г. единственной схемой терапии ХГС была комбинация ИФН и рибавирина, закономерно возникла гипотеза о возможном антифибротическом действии самого ИФН. Масштабное исследование HALT-C по изучению влияния длительной терапии препаратами ИФН на выживаемость больных, опубликованное в 2009 г., включило 1050 пациентов с HCV-инфекцией и выраженным ФП, которые в течение 3,5 лет получали терапию ИФН. Наблюдение за больными длилось в течение нескольких лет: морфологическое исследование печени проводилось через 1,5 и 3,5 года наблюдения, в дальнейшем производилось неинвазивное обследование для оценки отдаленных последствий. Было показано, что поддерживающая терапия ИФН не смогла предотвратить или замедлить прогрессирование гистологических изменений печени и не оказала положительного влияния на клинические исходы [35]. Ретроспективный анализ при продолжении наблюдения показал, что прогноз пациентов, получавших ИФН-терапию, хуже, чем в контрольной группе. Так, 7-летняя выживаемость в группе больных, получавших инъекции ИФН в течение 3,5 лет, составила 80% по сравнению с 85% в группе контроля [36].
Более низкий уровень выживаемости был обусловлен увеличением частоты смерти от внепеченочных причин у больных с продвинутой стадией фиброза, что позволило сделать следующий вывод: длительная ИФН-терапия без достижения УВО не улучшает выживаемость больных ХГС [37].
Однако результаты исследований относительно влияния терапии ИФН-содержащими схемами на риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы и осложнений ЦП противоречивы. Так, исследование, проведенное в 2000–2008 гг. в Тайване, включило пациентов, получавших терапию препаратами ИФН в течение 6 месяцев и более. В результате было показано снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы в исследуемой группе по сравнению с группой контроля [38].
Неоднократно изучалось и влияние ко-инфекции ВИЧ на течение ФП при HCV-инфекции. Так, в 2015 г. были опубликованы данные наблюдения за 568 больными HCV+HIV. Терапию пегилированным ИФН в сочетании с рибавирином получали 396 (69,7%) пациентов, из них 138 (34,8%) достигли УВО. Наблюдение за пациентами длилось от 4 до 6 лет, оценка степени фиброза проводилась методом непрямой эластометрии. В результате было отмечено снижение частоты случаев декомпенсации ЦП, прогрессирования фиброза и смерти в группе пациентов, достигших УВО. Однако в 7% случаев наблюдалось прогрессирование ФП, что сочеталось с более высоким уровнем РНК HIV в крови. Таким образом, можно сделать вывод о неблагоприятном влиянии ко-инфекции ВИЧ на течение ФП при ХГС [39].
В 2014 г. были представлены результаты наблюдения за 40 пациентами, которые получали терапию пегилированным ИФН в сочетании с рибавирином в клинике гастроэнтерологии и гепатологии в Сараеве. Было показано более значимое снижение показателей фиброза у пациентов с исходно более низкой его стадией по METAVIR, в то время как больные ЦП не продемонстрировали достоверного и статистически значимого улучшения показателей фиброза [40].
Таким образом, анализ литературных данных о результатах применения ИФН-содержащих схем с оценкой динамики ФП позволяет с уверенностью говорить о возможности обратного развития фиброза после достижения УВО.
Внедрение в клиническую практику ПППД в 2011 г. значительно повысило эффективность ПВТ и стало началом новой эры в лечении ХГС [41, 42]. Появление в 2015 г. новых ПППД (ингибиторов NS5A-белка и NS5B-полимеразы) позволило рассматривать в качестве претендентов на ПВТ не только больных на стадии гепатита, но и пациентов с HCV-инфекцией на стадии цирроза, в т.ч. декомпенсированного.
Продолжительность периода применения безинтерфероновых режимов ПВТ еще недостаточно велик для оценки отдаленных последствий терапии, особенно у больных ЦП. Однако уже появляются первые данные о влиянии терапии ПППД на ФП после достижения УВО.
В 2015 г. на 66-м ежегодном Конгрессе Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) были доложены данные наблюдения за 100 пациентами, достигшими УВО-12 (на 12-й неделе после конца лечения). Специалисты из клиники США изучили частоту регресса фиброза и ЦП, используя фиброэластометрию печени. В наблюдение были включены 100 больных, 35 из которых исходно имели выраженный ФП, а 65 – ЦП. Большинство пациентов были инфицированы HCV 1-го генотипа, ПВТ проводилась ингибитором протеазы I поколения телапревиром в сочетании с ИФН и рибавирином, софосбувиром в сочетании с рибавирином и ИФН, а также безинтерфероновыми схемами (софосбувир+симепревир, софосбуви+ледипасвир).
В целом в 45% случаев использовались софосбувир-содержащие режимы. Из 35 участников с «продвинутой» стадией ФП в 69% случаев продемонстрировано снижение плотности печени (улучшение), у 14% пациентов стадия фиброза осталась прежней и у 17% наблюдалось ухудшение в виде развития ЦП. Среди 65 пациентов с наличием исходного ЦП у 55% больных показатели ФП улучшились и у 45% остались на прежнем уровне. В целом показано, что в 60% случаев имела место положительная динамика, в 34% динамика отсутствовала, в 6% происходило ухудшение. Наблюдение за больными было продолжено с целью оценки частоты регресса ФП, частоты развития гепатоцеллюлярной карциномы после элиминации вируса для понимания необходимости продолжения онкоскрининга у пациентов данной категории [43].
Наши собственные данные также свидетельствуют об обратимости ФП. В результате наблюдения за пациентами, получавшими противовирусные схемы с применением ПППД и достигшими УВО-24, нами было отмечено улучшение показателей фиброза даже у больных, начинавших терапию на стадии ЦП.
Клинические примеры
Пациент С. 1977 г.р., ХГС (3а-генотип) у которого впервые выявлен около 10 лет назад. Наблюдался у инфекциониста по месту жительства, ПВТ не проводилась. В июле 2015 г. на основании морфологического исследования был диагностирован ЦП. При обследовании были выявлены признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода 1 ст.). По данным непрямой эластометрии эластичность печени составляла 22,8 кПа. Проводилась ПВТ (софосбувир+даклатасвир+рибавирин) в течение 24 недель. Достигнута эрадикации HCV-инфекции, констатирован УВО-24, по данным лабораторных обследований – без патологических отклонений, данные эластометрии – снижение эластичности печени с 22,8 до 14,8 кПа, что можно расценить как проявление обратного развития ФП у данного пациента.
Второй клинический пример демонстрирует возможность более значимого регресса ФП.
Пациент Е. 1941 г.р., установлено наличие ХГС (1b-генотип), умеренная биохимическая активность, стадия фиброза F4 по данным Фибромакса, F3 по данным эластометрии. Получал ПВТ (даклатасвир+асунапревир) в течение 24 недель.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на наличие серьезной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС), почек (нефрэктомия в анамнезе), сахарного диабета, нежелательных явлений в ходе лечения отмечено не было.
Применение ПВТ с использованием ПППД (даклатасвир+асунапревир) данным пациентом показало высокую эффективность: констатирован УВО-24, а также отмечено снижение стадии фиброза с F4 до F2 по данным Фибромакса, с F3 до F2 по данным эластометрии.
Таким образом, проведение ПВТ с достижением УВО оказывает благоприятное действие на течение ФП, причем больший эффект наблюдается у пациентов, начавших терапию на доцирротической стадии.
Заключение
Несмотря на высокую эффективность ПППД и возможность эрадикации HCV-инфекции у большинства больных, проблема ФП для излеченных пациентов не потеряла актуальности, в первую очередь по причине отсутствия антифибротических агентов в клинической практике. Изучение интимных механизмов фиброгенеза и патогенетических основ регресса ФП имеет важное практическое значение для разработки принципиально новых антифибротических средств.
Подводя итоги в отношении ПВТ с использованием безинтерфероновых режимов, следует подчеркнуть, что принципиально иной механизм действия препаратов, расширение показаний к проведению ПВТ за счет включения больных ЦП (в т.ч. декомпенсированных), а также сравнительно короткий курс терапии ПППД требуют дальнейшего наблюдения за успешно пролеченными пациентами для оценки отдаленных последствий, прогноза и выживаемости больных, а также выявления возможной «точки невозврата» при выраженном ФП, что важно для принятия взвешенного решения о безотлагательной инициации ПВТ больных данной категории.
