Впоследние годы в медицине активно развиваются исследования коморбидности соматических и психических заболеваний. Изучение такого рода сочетанных форм существенно расширяет представления о взаимном влиянии двух патологий на клинику, динамику и прогноз каждого из них, позволяет разработать адекватную лечебно-реабилитационные мероприятия с учетом клинических особенностей сопутствующих расстройств и комбинированной терапии. В связи с этим особого внимания заслуживает сочетание хронических психических заболеваний и поражений печени. Лечебная тактика подобных случаев предполагает тщательный подбор психофармакологического препарата на основе взвешенной оценки его побочных нежелательных эффектов, прежде всего гепатотоксичности и возможных метаболических взаимодействий с препаратами сопутствующей терапии [1].
Ниже приводим клиническое наблюдение пациента с шизофренией, гепатитом С и ортотопическим трансплантатом печении.
Пациент: Р-ко Р.В. 37 лет.
Из анамнеза: наследственность психопатологически не отягощена. Отец работал главным энергетиком на шахте на Севере; по характеру был волевым человеком, пользовался уважением сослуживцев. Развелся с женой после рождения пациента («разлюбил»). Умер в 2009 г. в возрасте 63 лет от перитонита. Матери 61 год, здорова, имеет резус-отрицательную кровь. По профессии преподаватель немецкого языка. Работает директором библиотеки, является Почетным гражданином города и членом Общественной палаты одного из автономных округов на Севере. Характеризует себя как решительную, настойчивую, волевую.
Пациент родился от второй беременности (1-я беременность в 1976 г. прервалась самопроизвольным выкидышем), протекавшей с угрозой выкидыша. Роды физиологические, в срок; закричал сразу. Кровь резус-положительная. Вес при рождении 3600 г, рост 56 см. Послеродовой желтухи не отмечено.
В младенческом возрасте был крикливым, беспокойным, после года стал «тихим, послушным ребенком». В детстве часто болел простудными заболеваниями, дважды (со слов матери) перенес корь. С 3-месячного возраста проявились «тяжелые аллергические реакции» на различные вещества (продукты питания, лекарства). Эти «реакции» прекратились в 8 лет после переезда семьи из Краснодара на Север.
В 2 года перенес в тяжелой форме сливную пневмонию, проводилось прямое переливание крови (по мнению матери, «именно тогда был занесен вирус гепатита С). В дальнейшем еще несколько раз болел пневмониями.
Осознанно помнит себя с 5 лет, как посещал детский сад, где ему не нравилось, трудно сходился с детьми, чувствовал себя виноватым, когда другие дети «падали и получали синяки».
В школу пошел в 7 лет, окончил 11 классов с золотой медалью. Охотно занимался спортом: бегал на лыжах, плавал. По характеру был спокойным, уравновешенным. Близких друзей не имел, т.к. считал себя «на голову выше всех остальных», «с одноклассниками было не интересно». В возрасте 10 лет перенес серозный менингит, лечился стационарно, в дальнейшем церебрастенических явлений не наблюдалось. После школы поступил в Институт нефти и газа на факультет автоматизации и вычислительной техники, успешно окончил его в 1999 г.
В дальнейшем отмечен карьерный рост: работал инженером-программистом, начальником отдела «Роснефти» на Севере.
Женат с 2001 г. Супруга характеризует его «домашним, не любящим компаний» человеком. Отношения с женой много лет были ровными, теплыми; в период с 2001 г. по 2006 г. проводились 1 раз ЭКО и 1 исеминация, но беременность не наступила. Детей от брака нет. В июне 2014 г. развелся с женой из-за того, что она якобы «отказалась забрать своих родителей, проживающих в зоне боевых действий на Украине», однако продолжает жить с ней в одной квартире.
Алкоголем никогда не злоупотреблял, последний раз выпивал около 10 лет назад. Потребление наркотиков отрицает.
В 2006 г. (пациенту 29 лет) в крови были обнаружены антитела к вирусному гепатиту С. При последующем обследовании диагностирован «хронический гепатит С, класс С по Чайд–Пью с синдромом портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточностью с исходом в цирроз печени». Перенес это известие тяжело, около месяца было сниженное настроение, жалобы на общую слабость, однако «взял себя в руки, не позволил себе депрессии». Переехал жить в Москву и встал на очередь для трансплантации печени в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов им. академика Шумакова. Продолжал работать программистом. С 2010 г. – инвалид 2-й гр.
02.12.2011 произведена ортотопическая трансплантация печени с хорошей приживаемостью и удовлетворительной функцией трансплантата. Динамически наблюдается в Институте трансплантологии. Из заключения от 03.06.2014: «Признаков печеночной энцефалопатии нет». Постоянно принимает иммунносупрессивную терапию: такролимус (Програф), микофенолата мофетил (Селлсепт). По результатам пункционной биопсии печени (справка от 03.06.2014 из Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им. академика Шумакова) индекс гистологической активности 3 балла, фиброз печени F-0 (Metavir).
В настоящее время инвалид 1-й гр. по соматическому заболеванию.
В 2011 г. (пациенту 34 года) еще до операции по пересадке печени в разговорах окружающих начал слышать «намеки» на то, что он является «избранным для спасения мира и людей». С этого времени стал более религиозен, изменил отношение к людям на «более внимательное, человечное», при этом к матери был холоден, порой безразличен. Супруга отмечала нарастание замкнутости, увлечение «интеллектуальными» компьютерными играми, за которыми проводил все свободное время.
Однажды, находясь в очереди в Храм Христа Спасителя на поклонение к мощам, внезапно почувствовал вокруг себя сияние, «парил над землей», вновь понял, что он «избранный для спасения мира и людей». После проведенной операции по пересадке печени во время нахождения в отделении реанимации к нему якобы подходили врачи и заявляли, что он «избранный».
За год до настоящей госпитализации появились «навязчивые мысли» по поводу того, что «банки обманывают людей, требуют большие проценты». Вывел «оптимальную справедливую формулу» по вычислению процентов по кредитам. Высказывал свои соображения окружающим, писал в различные инстанции, в т.ч. на электронный адрес Президента РФ, просил его о помощи. Считает, что президент отреагировал на его обращение, выпустив в сентябре 2014 г. новый Закон о потребительском кредитовании населения.
В июле 2014 г. отправился на самолете с матерью на отдых в Болгарию. Через 3 недели перестал спать, заявлял матери, что «находится в 2 реальностях», что слышит «голос Бога», называл себя «избранным». 29.07.2014 получил «мысленное откровение» в виде «страшного знания» о предстоящей авиакатастрофе, где должен погибнуть. По словам пациента: «все прояснилось, встало на свои места». Из этого «откровения» узнал, что существует «множество параллельных вариантов развития будущего», «лучи времени», на которых можно «переходить с одного луча на другой», таким образом можно «избежать авиакатастрофу». Воспринял это «откровение» как подтверждение того, что он «избранный» и «должен спасти мир».
В начале августа собрался в Москву. В болгарском аэропорту г. Бургаса не мог найти свой самолет, сидел в зале ожидания, закрыв голову руками, просил Бога о помощи. Внезапно обнаружил себя в самолете, спрашивающим стюардессу, где его место. Ощущал себя пешкой в споре «каких-то сил», которые решали, «должен ли он погибнуть в авиакатастрофе, или нет». Чувствовал, как его перемещают из одной реальности в другую: внешние силы пересаживали его с одного борта самолета на другой, пробуя все варианты, и в итоге приняли решение: «пусть живет». Прилетев в Москву, был тревожен, растерян, забыл получить чемодан; сразу направился домой к жене. По приезде не мог ей ответить, был ли у него багаж, – говорил: «я не помню». Вместе с ней возвратился в аэропорт, где нашли забытый багаж. Приехав домой, разговаривал сам с собой, порой застывая в одной позе. Говорил: «я слышу «голос Бога и дьявола… знаю, как их помирить», «хотя я и не знаю язык, на котором говорит Бог, но я могу с ним общаться, могу его слышать». Не спал ночью, много курил, часами лежал в ванной, то плакал, то смеялся. Говорил: «у меня болит душа, переживаю за людей, что они могут пострадать из-за своих поступков, поэтому много курю – совершаю добрые дела для людей».
По словам пациента, события, происходившие с ним по возвращении в Москву, помнит отрывочно: якобы одновременно находился дома и на Красной площади; выполнял приказы Бога и дьявола; как находился в машине «Скорой помощи», чувствовал себя «большим начальником», и требовал «самого лучшего психиатра». Был осмотрен дежурным психиатром приемного отделения ПКБ № 15 и госпитализирован в принудительном порядке по ст. 29 п. «в» Закона РФ «О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Психический статус при поступлении
Пациент осмотрен в наблюдательной палате. Сознание ясное. Во время беседы растерян, озирается по сторонам, периодически смотрит в одну точку, к чему-то прислушивается. Внезапно пытается встать с кровати, говорит: «сейчас подойду к тебе»; куда-то устремляется. Аффективно неустойчив: то плачет, то смеется. Говорит, что «трудно собраться с мыслями, дома находился в 2 реальностях». Сообщает, что в последнее время «видел будущее: оно было многовариантным – все реальности сразу». Добавляет: «вы еще не готовы это понять». В высказываниях непоследователен, склонен к рассуждательству. Рассказывает, что «мог поставить себя на место другого человека и произнести его мысли вслух, а если бы этого не делал, то умер бы, потому, что возникала сильная боль в различных частях тела». Слышал «голос Бога, общался телепатически». Также утверждает, что «вывел формулу идеального банковского кредита со справедливым начислением процентов». Себя называет «избранным». Отстраненно, холодно говорит о жене, считает невозможным для себя продолжать с ней отношения, т.к. «она отказывается ухаживать за своей больной матерью, находящейся в зоне боевых действий на Украине». Себя характеризует человеком с развитыми интеллектуальными способностями, интуицией, «способным видеть будущее, увлеченным математикой, честным, порядочным, бескорыстным и прямолинейным». Суицидальные мысли не высказывает. Критике и коррекции совершенно недоступен.
Заключение терапевта: Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, класса С по Чайлд–Пью с синдромом портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточностью. Состояние после ортотопической трансплантации печени от 02.12.2011. Удовлетворительная функция трансплантата печени. Хронический вирусный гепатит С, 1-й генотип, высокая вирусная нагрузка. Хронический бронхит, ремиссия.
Заключение окулиста: начальная ангиопатия сетчатки. Миопия средней степени обоих глаз.
Заключение невролога: Симптомов поражения нервной системы не выявлено.
ЭЭГ покоя: Отмечены умеренные общие изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде «уплощения» фоновой записи с доминированием по всей конвекситальной поверхности бета-активности, что косвенно свидетельствует о раздражении подкорково-диэнцефальных структур. Снижена реактивность корковых нейронов. Признаков истинного эпилептогенеза, локальных изменений, асимметрии не выявлено.
ЭКГ: Синусовый ритм, частота сердечных сокращений 84 в минуту. Вертикальное направление электрической оси сердца. Нагрузка на правое предсердие. ЭКГ в V5-6 сниженного вольтажа.
Флюорография органов грудной клетки: патологический изменений не обнаружено.
Биохимический анализ крови проводился еженедельно. Уровень ферментов печени сохранялся в пределах нормы: АЛТ: 14–20, АСТ: 16–21 ЕД, уровень общего и прямого билирубина в норме, МНО при поступлении 1,09, протромбиновый комплекс 86,5%. Антителат к ВИЧ, вирусному гепатиту В, RW – отрицательны. Анти-HCV – обнаружены.
Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы.
Ультразвуковая эхоэнцефалоскопия: Смещения М-ЭХО нет, ширина III желудочка 5,0 мм. Косвенные признаки ликвородинамических нарушений.
Патопсихологическое исследование
Испытуемый правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности, легко вступает в контакт. В беседе внешне преимущественно монотонен, однообразен в проявлениях эмоционального реагирования, но внутренне нестабилен, эпизодически отмечаются внезапные эмоциональные всплески, появляются слезы на глазах, говорит: «сейчас начну плакать, все людей жалко», вместе с тем быстро успокаивается. Многоречив, склонен к философскому рассуждательству, сообщаемые сведения, суждения крайне непоследовательны с элементами паралогичности в оценке событий, понимании причинно-следственных отношений, не удерживается в рамках обсуждаемой темы, легко соскальзывает на побочные ассоциации, значимые для него темы, эпизоды. Высказываемые оценки, суждения и установки своеобразны, часто непоследовательные с элементами паралогичности, полон различных своеобразных, нестандартных идей, подозрителен, постоянно замечает нарушения в работе окружающих людей, «всей системы в целом»: убежден, что «всех людей постоянно обманывают». Строит ирреальные, достаточно нелепые, жизненные планы, собирается после выписки из больницы «провести работу среди сотрудников банков, включая руководство, объяснить им их ошибки, чтобы они работали честно, а потом, если нужно, работать с клиентами, чтобы их не обманывали», при этом говорит, что «я буду работать бесплатно, бескорыстно».
Понимает цель проводимого обследования, без дополнительных побуждений приступает к выполнению экспериментальных проб. Общий темп работы неравномерный, инструкции к заданиям усваивает в основном с первого предъявления. Внимание эпизодически неустойчиво.
В познавательной сфере на фоне достаточно сформированных основных интеллектуальных навыков, при доступности установления обобщений разной степени сложности выявляются нарушения целенаправленности мыслительных операций, множественные соскальзывания, случаи непоследовательности суждений с элементами разноплановости и рассуждательства. Часто обращает внимание их своеобразие, нестандартный подход к решению экспериментальных задач, ориентировка на собственные, субъективно значимые критерии их основания; легкость актуализации слабых, неочевидных, эпизодически латентных признаков понятий. Например, при выполнении методики исключения 5-го лишнего испытуемый принимает следующие решения: из ряда понятий – лист, почка, кора, дерево, сук – он исключает почку, т.к. «мне заменили печень, теперь на очереди почки»; или из ряда – неудача, крах, провал, поражение, волнение – исключает волнение, т.к. «все эти слова в прошедшем времени, события уже произошли, а волнение – это ожидание, оно еще не наступило» и т.д. В методике исключения 4-го лишнего на карточке, где изображены пряжка, пуговица, крючок и пустая катушка, исключает пряжку, т.к. «в ней нет круга, как в остальных предметах», или на карточке, содержащей воздушный шар, самолет, пароход, машину исключает воздушный шар, т.к. «у всех есть расписание движения, а воздушный шар перевозит людей без расписания» и т.д. Допускаемые в процессе работы ошибки не поддаются коррекции, испытуемый ригиден в высказываемых суждениях и установках, отстаивает, аргументирует свою точку зрения. Исследование мнестических функций показало высокую продуктивность опосредованного запоминания (отсроченное воспроизведение после перерыва составило 10 слов из 14) по сравнению с механическим заучиванием (отсроченное воспроизведение 2 слова из 10; кривая запоминания имеет вид: 4.6.5.6.6). Продуцируемые в пиктограмме символы неоднородны, включают как предметно конкретные образы, так и отдаленно формальные, своеобразные, субъективно значимые. По совокупности полученных экспериментальных данных на момент обследования можно говорить о малопродуктивном характере мышления.
Испытуемый был обследован с помощью опросника MMPI. Полученный профиль отражает текущее психическое состояние больного, указывает на высокий уровень внутренней напряженности; фиксированность на своих внутренних, значимых, своеобразных идеях, переживаниях, их ригидность; выраженную интровертированную направленность личности; отсутствие критической оценки пережитого, своего состояния в целом.
Таким образом, на момент обследования в познавательной сфере на фоне хорошо сформированных основных интеллектуальных навыков, при доступности установления обобщений разной степени сложности выявляются нарушения целенаправленности мыслительных операций, множественные соскальзывания. Суждения часто непоследовательные с элементами разноплановости и рассуждательства, своеобразные; обращает на себя внимание легкость актуализации слабых, латентных, неочевидных признаков понятий, часто нестандартный подход к решению экспериментальных задач. Испытуемый выраженно интровертирован, полон различных нелепых, своеобразных идей; не критичен к пережитому, своему состоянию в целом. Учитывая текущее психическое состояние, первичный характер госпитализации, возраст больного, соматическую отягощенность, рекомендуется наблюдение в динамике.
При повторном (через 2 месяца) патопсихологическом исследовании сохраняется тенденция к актуализации слабых, латентных, неочевидных признаков понятий; использованию своеобразных, нестандартных оснований для сравнений и обобщений. При исследовании мотивационно-личностного компонента мышления отмечается склонность к продуцированию бессодержательных, формально- схематических, но субъективно значимых опосредующих символов. При внешне сбалансированном характере поведения обращает внимание некоторая эмоциональная дефицитарность больного, черты интровертированности, ограниченно-избирательный круг общения, снижение критических и прогностических способностей, оценки пережитого, своего состояния в целом. Мнестические функции сохранны.
Терапия: Пациенту был назначен атипичный антипсихотик Зипрекса (оланзапин) в дозе 20 мг в сутки внутримышечно, ПК-Мерц 100 мг 3 раза в день внутрь, Элзепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) 1 мг внутримышечно на ночь. С 27 августа 2014 г. переведен на прием препарата Зипрекса 20 мг внутрь (в два приема), в качестве корректора – Циклодол (тригексифенидил) 2 мг утром и 2 мг вечером. С 17 октября 2014 г. получал препараты Заласта (оланзапин) 10 мг–0–10 мг и Циклодол 2 мг–0–2 мг.
В отделении: на фоне ясного сознани длительное время был малообщителен с пациентами, плохо удерживался в наблюдательной палате, сохранялась актуальность бредовых переживаний. Резких колебаний аффекта не отмечалось. Сообщал, что плохо помнит, как «оказался на борту самолета». Не мог объяснить, почему в аэропорту «Домодедово» не получил свой багаж.
В дальнейшем также рассказывал, что «представлял», как летит не один самолет, а «несколько самолетов, словно один». Мысленно обращался к Богу с просьбой обеспечить «безаварийность» и «пересадить с одного самолета на другой». Сохранялась уверенность в реальности своих переживаний, в то же время иногда говорил: «у меня была шизофрения, а сейчас мозги встают на место; голова становится яснее, нахожусь в одной реальности, в мышцах появилась сила». Собирался после выписки из больницы устроиться работать в банк, объяснить сотрудникам банка их «ошибки», чтобы они «честно работали с клиентами». Обманы восприятия отрицал. Первое время холодно встречал мать и жену во время посещений, а спустя полтора месяца стал доброжелательнее, во время посещения эмоционально отреагировал, был рад их приезду. Оценка негативных симптомов шизофрении по шкале PANSS – 26 баллов.
Обоснование диагноза
Начало заболевания относится, по всей вероятности, к 2011 г., когда впервые появились вербальные обманы восприятия и идеи своей особой миссии и значимости. Одновременно с этим отмечалось нарастание аутизма, эмоциональное обеднение, сужение круга интересов. В последующие годы сохранялась завышенная самооценка, считал себя «избранным». Год назад до настоящей госпитализации развились бредовые идеи изобретательства и реформаторства в сфере банковских услуг, с которыми активно обращался в различные инстанции с желанием их реализовать. В июле 2014 г. психическое состояние пациента значительно ухудшилось: развилось галлюцинаторно-параноидное состояние с кататоно-онейроидными включениями. Такое состояние продолжалось в течение 2,5 недель. На фоне лекарственной терапии оно было купировано, однако длительное время сохранялась актуальность бредовых переживаний.
При патопсихологическом исследовании обнаружены нарушения целенаправленности мыслительных операций, множественные соскальзывания, непоследовательность суждений, элементы разноплановости и рассуждательства.
Опираясь на клинико-анамнестические сведения, результаты клинических и параклинических исследований, был выставлен диагноз «шизофрения параноидная, эпизодический тип течения, галлюционаторно-параноидный синдром с онейроидно-кататоническими включениями. F20.016».
Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с экзогенным психотическим расстройством, соматически обусловленным. Психозы, вызванные экзогенными причинами, обычно развиваются остро, тесно связаны с действием повреждающего фактора, имеют транзиторный характер, галлюцинаторные расстройства являются истинными и быстро купируются при лечении.
В данном клиническом наблюдении у пациента отсутствуют признаки печеночной недостаточности (биохимические показатели крови не выходят за пределы референтных значений) и энцефалопатии, которые могли бы явиться патогенетическим фактором развития психотического состояния. Во вторую очередь следует исключить возможное влияние лекарственных средств, т.е. «лекарственный психоз». Однако психическое заболевание пациента дебютировало еще до оперативного вмешательства и последующего приема иммуносупрессивной терапии.
Прогредиентность заболевания с усложнением и расширением симптоматики, включающей симптомы «первого ранга» шизофрении (по К. Шнайдеру), личностные изменения – аутизация, эмоциональное обеднение, утрата интересов также свидетельствует в пользу эндогенного психического расстройства – шизофрении.
Основным затруднением, возникшим при ведении данного пациента, явился выбор антипсихотического препарата. Назначение антипсихотиков больным с печеночной патологией сопряжено с вероятностью ингибирования системы цитохрома Р450 (CYP) [2], ответственного за метаболизм ряда иммунодепрессантов, химиопрепаратов, гастроэнтерологических средств сопутствующей терапии. Подавление Р450 может повлечь за собой изменение фармакокинетики совместно принимаемых лекарств, снижению эффективности лечения, развитию опасных для жизни лекарственных взаимодействий [3].
В качестве патогенетического средства лечения шизофрении мы использовали атипичный нейролептик оланзапин (Зипрекса, Заласта). Выбор именно этого препарата был обусловлен высокой клинической эффективностью оланзапина в терапии заболевания и низким риском нежелательных побочных явлений – гепатотоксичности, экстрапирамидной симптоматики [4]. Согласно данным фармакологических исследований, способность оланзапина тормозить маркеры каталитической активности для цитохрома Р450 – CYP3A, CYP2C9, CYP2D6, CYP2C19 существенно слабее, чем у других антипсихотиков, и составляет менее 0,3% [5, 6].
Соответственно, низкий потенциал подавления компонентов системы Р450 делает оланзапин наиболее предпочтительным для терапии шизофрении у больного гепатитом С и печеночным трансплантатом. Оланзапин, назначенный в режиме монотерапии, позволил избежать неблагоприятных метаболических взаимодействий с иммуносупрессорами, которые постоянно получает пациент, и не повлиял на уровень печеночных трансаминаз, остававшихся в пределах референсных значений.
