Запор – нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематическом недостаточном опорожнении кишечника.
В физиологических условиях частота дефекаций может варьироваться в зависимости от характера питания, количества употребляемой жидкости и ряда других обстоятельств. У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, частота стула может составлять от 1 до 6–7 раз в день, при переходе на дефинитивное питание стул становится более густыми редким [1]. Для более старшего возраста нормальными колебаниями частоты дефекаций считаются от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Исходя из этих представлений, о запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет – реже 3 раз в неделю.
Острый запор – внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток. Если наряду с острым запором появились сильные боли в животе и не отходят газы, следует думать об острой кишечной непроходимости и срочно госпитализировать ребенка в хирургический стационар. Хронический запор – систематическое урежение дефекаций в течение 3 месяцев и более.
Дополнительными критериями хронического запора могут быть:
• напряжение во время дефекации >25 % времени;
• эпизоды каломазания или энкопреза;
• периодически (через 7–30 дней) выделение кала в большом количестве;
• пальпируемые каловые массы по ходу кишечника, чаще в левом нижнем квадранте живота.
• напряжение во время дефекации >25 % времени;
• эпизоды каломазания или энкопреза;
• периодически (через 7–30 дней) выделение кала в большом количестве;
• пальпируемые каловые массы по ходу кишечника, чаще в левом нижнем квадранте живота.
Этиология
К возникновению запоров у детей могут приводить различные причины. Ниже представлены наиболее частые из них.
1. Нарушения нервной и эндокринной регуляции.
Нервная регуляция моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляется двумя видами
иннервации: внешней и внутренней. Внешняя регуляция представлена симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, которые оказывают антагонистическое влияние на моторную функцию. Симпатическая иннервация опосредует расслабление мускулатуры ЖКТ, парасимпатическая – ее сокращение. Внешняя регуляция превалирует в верхних отделах ЖКТ.
иннервации: внешней и внутренней. Внешняя регуляция представлена симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы, которые оказывают антагонистическое влияние на моторную функцию. Симпатическая иннервация опосредует расслабление мускулатуры ЖКТ, парасимпатическая – ее сокращение. Внешняя регуляция превалирует в верхних отделах ЖКТ.
Внутренняя иннервация представлена интрамуральными нейронами, объединенными в подслизистое (мейснеровское) и мышечное (ауэрбаховское) сплетения (табл. 1), которые содержат стимуирующие (ацетилхолин, субстанция Р), ингибирующие (серотонин, АТФ, соматостатин), модулирующие (опиоиды) нейроны и медиаторы. В кишечнике превалирует внутренняя иннервация, которая может осуществляться автономно.
В период внутриутробного развития нервные ганглии внутренних сплетений мигрируют по пищеварительной трубке сверху вниз, к моменту рождения количество ганглиев в толстой кишке примерно в 10 раз меньше, чем у взрослых. На дальнейшее созревание ганглиев могут оказывать влияние внешние факторы, в частности, доказана негативная роль перенесенных в первые месяцы жизни кишечных инфекций, которые могут повреждать либо нарушать развитие ганглиев.
Клетки гладкой мускулатуры кишечной стенки осуществляют контрактильную функцию посредством
ионов кальция, которые могут поступать извне по медленным кальциевым каналам или высвобождаться из внутриклеточных депо. Поступление кальция извне стимулирует тоническое сокращение мышц, а внутриклеточное высвобождение – фазовое. Первое способствует задержке химуса, второе – пропульсивному его продвижению. Внутриклеточное высвобождение кальция зависит от вегетативных влияний.
ионов кальция, которые могут поступать извне по медленным кальциевым каналам или высвобождаться из внутриклеточных депо. Поступление кальция извне стимулирует тоническое сокращение мышц, а внутриклеточное высвобождение – фазовое. Первое способствует задержке химуса, второе – пропульсивному его продвижению. Внутриклеточное высвобождение кальция зависит от вегетативных влияний.
В ЦНС высший уровень контроля дефекации формируется у ребенка к 1,5 годам [2]. У детей старше 1,5–2,0 лет кора головного мозга также может оказывать влияние на частоту стула. К этому же возрасту обычно формируются гигиенические привычки, причем у девочек они устанавливаются быстрее, чем у мальчиков.
Таким образом, влияние на моторику толстой кишки могут оказывать следующие нейрогенные факторы:
• вегетодистонии;
• нарушения спинальной иннервации;
• психоэмоциональные расстройства.
• вегетодистонии;
• нарушения спинальной иннервации;
• психоэмоциональные расстройства.
2. Подавление позыва на дефекацию может стать причиной запоров, которые возникают в непривычной или неудобной обстановке, а также в тех случаях, когда ребенок настолько занят, что день его расписан по минутам. Систематические произвольные задержки стула приводят к постепенному снижению чувствительности рецепторного аппарата кишки и исчезновению позыва на дефекацию, прогрессированию запоров [3].
3. Перенесенные в раннем возрасте кишечные инфекции могут стать причиной недоразвития или гибели симпатических ганглиев в подслизистом слое толстой кишки – гипоганглиоза. Последний проявляется снижением чувствительности рецепторного аппарата кишки, нарушением позыва на дефекацию и как следствие – задержкой каловых масс, а также прогрессирующими упорными запорами.
4. Алиментарные факторы являются одной из наиболее частых причин запоров [4]. В первую очередь имеет значение недостаток пищевых волокон. Суточная потребность в них у взрослых составляет 30–40 г в день, у детей – 5–10 г + n, где n – возраст в годах.
Пищевые волокна связывают воду, увеличивая массу фекалий и делая каловые массы менее плотными. Подвергаясь метаболизму сахаролитическими микробами в толстой кишке, они разлагаются до короткоцепочечных жирных кислот (масляной, уксусной, пропионовой), обладающих осмотическим действием и вступающих в дальнейший энергетический обмен кишки. Высвобождающиеся при брожении газы стимулируют пропульсивную моторику кишки, но могут становиться причиной метеоризма. Отказ от завтрака или слишком торопливая еда могут подавлять гастроцекальный рефлекс. Основной прием пищи, приходящийся на поздние часы, нарушает суточнй режим деятельности кишечника, поскольку ночью нормального возбуждения его моторики не происходит.
5. Эндокринная патология. Гипотиреоз, гиперпаратиреоз, недостаточность коры надпочечников сопровождаются нарушением моторики кишечника, которое является следствием прямого влияния гормонов этих желез, а также изменения выработки гастроинтестинальных гормонов.
6. Ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна происходит при грыжах, расхождении мышц передней брюшной стенки, истощении, длительном постельном режиме, гиподинамии.
7. Аноректальная патология. Геморрой и трещины заднего прохода вызывают сильную боль и заставляют больного подавлять позыв на дефекацию, что сопровождается спазмом анального сфинктера, механически препятствующим выходу каловых масс.
8. Некоторые медикаменты могут в качестве побочных эффектов вызывать нарушения моторной функции кишечника. К их числу относятся анестетики, миорелаксанты, противосудорожные средства, холинолитики, опиаты, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, никотиновая кислота. Механизмы воздействия этих медикаментов различны – преимущественно это влияние на нервный аппарат кишки и электролитный обмен.
Патогенез
В развитии запора могут иметь значение два механизма: уменьшение пропульсивной активности с замедлением транзита по всей толстой кишке (гипотонические запоры) и нарушение продвижения содержимого по ректосигмоидному отделу кишки (гипертонические запоры). При этом нарушены соотношения между пропульсивной и ретроградной моторикой.
Задержка стула приводит к его уплотнению, вызывающему боль при дефекации, которая заставляет рефлекторно задерживать стул. Систематические задержки ведут к расширению дистальных отделов кишки и снижению рецепторной чувствительности. Это еще более урежает дефекации и в итоге замыкает порочный круг. Поэтому хронические запоры имеют прогрессирующее течение [5]. При упорных запорах на фоне перерастяжения кишки может снижаться тонус анального сфинктера и появляться симптом каломазания (жидкое содержимое обтекает плотные каловые массы и самопроизвольно, без пропульсивных движений кишки выделяется через расслабленный
анальный сфинктер). Сначала этот симптом появляется эпизодически, но по мере прогрессирования запоров имеет тенденцию к нарастанию.
анальный сфинктер). Сначала этот симптом появляется эпизодически, но по мере прогрессирования запоров имеет тенденцию к нарастанию.
При упорных запорах всегда развивается дисбиоз кишечника, который может усиливать клиническую симптоматику.
Клиническая картина
Стул при запорах обычно имеет уплотненный характер, фрагментирован или напоминает “овечий”. Иногда плотными могут выглядеть первые порции, а последующие иметь нормальную или даже мягкую консистенцию. Дефекация может быть частичной, малыми порциями. После периода запора каловые массы периодически отходят в большом объеме, стул может быть даже разжиженным.
Запор может сопровождаться болями в животе, обычно в нижних отделах, но иногда боли бывают разлитыми, с меняющейся локализацией. Характерной особенностью болей является их исчезновение или облегчение после дефекации.
При упорных запорах возможно появление вздутия живота, связанного с метеоризмом распирающих болей. У детей раннего возраста живот выглядит увеличенным в размерах. При пальпации живота в тяжелых случаях можно обнаружить плотные каловые массы в нижнем левом квадранте.
Основываясь только на клинических данных, не всегда возможно установить механизм запоров: гиперли гипотонический. Однако гипотонические запоры отличаются большей тяжестью и упорством, имеют прогрессирующий характер, могут сопровождаться каломазанием и образованием каловых
камней.
камней.
Диагностика
Целью диагностики является не установление факта запоров как такового, а уточнение их механизмов и исключение органической патологии. Пальцевое исследование должно выполняться педиатром при первом обращении ребенка с жалобами на запоры. Оно проводится при условии полного контакта с больным, глядя ему в лицо.
При пальцевом исследовании оценивают:
• состояние ампулы прямой кишки:
- пустая или полная (при запоре полная);
• состояние сфинктера (при каломазании тонус снижен, при болезни Гиршпрунга (БГ) и гипертрофии внутреннего сфинктера – повышен);
• возможные анатомические нарушения (стеноз, трещина и т. д.);
• кровь за пальцем (симптом, требующий углубленной диагностики).
• состояние ампулы прямой кишки:
- пустая или полная (при запоре полная);
• состояние сфинктера (при каломазании тонус снижен, при болезни Гиршпрунга (БГ) и гипертрофии внутреннего сфинктера – повышен);
• возможные анатомические нарушения (стеноз, трещина и т. д.);
• кровь за пальцем (симптом, требующий углубленной диагностики).
Эндоскопия (ректороманоскопия, сигмоскопия) позволяет оценить состояние слизистой оболочки дистальных отделов кишки и исключить воспалительные заболевания (колит). При функциональных запорах слизистая оболочка визуально не изменена.
Ирригография дает возможность оценить анатомические соотношения, тонус и опорожнение толстой кишки, исключить недостаточность пуборектальной петли, врожденные пороки. При гипертоническом типе запоров просвет кишки сужен, усилена гаустрация, опорожнение не нарушено. При гипотоническом типе дистальные отделы кишечника расширены, иногда значительно, опорожнение замедлено.
Колодинамическое исследование является наиболее точным методом оценки моторной функции дистальных отделов кишечника [5], позволяет измерить параметры резервуарной и эвакуаторной функций толстой кишки, оценить состояние внутреннего сфинктера. При гипертоническом типе запоров повышены объемно-пороговая чувствительность и ректоанальный рефлекс (гиперрефлексия). При гипотоническом типе объемнопороговая чувствительность снижена (гипорефлексия), ректоанальный рефлекс может быть нормальным или сниженным.
При расширении дистальных отделов кишечника в сочетании со снижением ректоанального рефлекса необходимо продолжить обследование больного. В этих случаях дополнительно проводят еще два исследования:
• эндосонографию внутреннего сфинктера с целью исключения его гипертрофии (выявляется в 4 % при упорных запорах);
• биопсию подслизистого слоя из анальной области для оценки активности ацетилхолинэстеразы (для исключения наданальной формы БГ).
• эндосонографию внутреннего сфинктера с целью исключения его гипертрофии (выявляется в 4 % при упорных запорах);
• биопсию подслизистого слоя из анальной области для оценки активности ацетилхолинэстеразы (для исключения наданальной формы БГ).
Дифференциальный диагноз при хронических запорах проводят с болезнью БГ, которая представляет собой врожденный аганглиоз участка толстой кишки. Зона аганглиоза может иметь разную протяженность в проксимальном направлении от анального сфинктера: чем она больше, тем раньше проявляется заболевание и тем тяжелее его симптомы. Для БГ характерно раннее начало (с первого года и даже первых месяцев жизни), прогрессирующее течение, формирование каловых камней, увеличение живота. В раннем возрасте болезнь может осложняться энтероколитом (вследствие активации кишечной аутофлоры). Диарея, появляющаяся при этом на фоне запоров, не должна смущать педиатра и сбивать его с правильного диагностического пути.
Наиболее труден диагноз БГ при наданальной форме, когда зона аганглиоза ограничивается суперкоротким сегментом в области промежностного отдела прямой кишки, т. к. клинические проявления этой формы наиболее мягкие.
Рентгенологически при БГ отмечают сужение в дистальной части, которое лучше видно на боковых снимках; выше зоны сужения кишка расширена, опорожнение замедлено. В биоптате подслизистого слоя, который исследуют в сомнительных случаях, повышен уровень ацетилхолинэстеразы. Лечение БГ оперативное.
Гипертрофия внутреннего анального сфинктера – относительно новая нозологическая форма [6], диагностика которой стала возможной только после появления эндоскопического ультразвукового исследования. Заболевание проявляется упорными прогрессирующими запорами с раннего возраста. Рентгенологически дистальные отделы кишечника расширены, опорожнение замедлено. Ректоанальный рефлекс сохранен. При ультразвуковом исследовании внутренний сфинктер расширен. Заболевание требует оперативного лечения – эндоскопического рассечения внутреннего сфинктера.
Лечение
Лечение функциональных запоров следует начинать с диетических рекомендаций. Применительно к детям грудного возраста, находящимся на искусственном вскармливании, можно рекомендовать смеси с загустителями, содержащими камедь (Фрисовом, Нутрилон Антирефлюкс) в полном суточном объеме, кисломолочные адаптированные смеси с пробиотиками (НАН кисломолочный), смеси с фрукто- и галактоолигосахаридами (Нутрилон Комфорт) или смесь с лактулозой (Семпер Бифидус). Прикормы должны содержать больше пищевых волокон, с этой целью лучше использовать овсяную или гречневую кашу, овощи.
Детям старшего возраста рекомендуют ежедневно употреблять свежий кефир или йогурт, предпочтительны кисломолочные продукты, обогащенные бифидо- и лактобактериями. В рационе необходимо увеличить количество пищевых волокон за счет грубоволокнистых каш (гречневой, ячневой), хлеба с отрубями, печеных яблок (1–2 в день), чернослива и кураги (8–10 ягод заливают 2 стаканами кипятка, в течение дня съедают курагу и выпивают воду); при гипотоническом типе дополнительно рекомендуют ежедневно утром после сна выпивать полстакана воды или сока из холодильника, ежедневно съедать не менее 200 г овощей и фруктов, употреблять черный ржаной хлеб.
При недостаточной эффективности этой диеты дополнительно назначают отруби, дозу которых подбирают индивидуально от 5 до 20 г в день, добавляя их в суп или кашу.
Всем пациентам с запорами необходимы активный образ жизни, занятия спортом, ходьба, бег, плавание. Важно закрепить определенное время для дефекации, создать для этого удобные условия, по возможности устранить психотравмирующие ситуации. С полутора лет рекомендуют высаживать детей на горшок 2–3 раза в день после еды на 5 минут (туалетный тренинг). Очищение кишечника необходимо при длительной задержке стула и тяжелых хронических запорах. Начинают его с очистительных сифонных клизм, которые проводят ежедневно в течение 3 дней. Затем переходят на слабительные препараты. Если слабительные средства не оказывают достаточного эффекта, курс клизм можно продолжить. Обычно назначают тренирующие или контрастные клизмы.
Предупреждение задержки стула проводится с помощью слабительных препаратов. Их прием следует начинать сразу после очищения кишечника и продолжать в течение нескольких месяцев, дозу титруют до достижения регулярного (не реже 3 раз в неделю) стула в отсутствие побочных эффектов.
Различают следующие группы слабительных:
1. Раздражающие рецепторы:
• растительные антрагликозиды (ревень, крушина, сенна, жостер);
• синтетические (фенолфталеин, бисакодил, оксифенизатин);
• касторовое масло, глицерин;
• фруктовые кубики (Кафиол, Регулакс).
2. Солевые:
• минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки № 17, Зайечицкая Горькая), карловарская соль;
• сульфат магния, сульфат натрия, окись магния.
3. Осмотические:
• лактулоза (Дюфалак®), лактитол;
• макрогол (Транзипег, Форлакс).
4. Размягчающие каловые массы:
• вазелиновое масло;
• оливковое масло, миндальное масло.
1. Раздражающие рецепторы:
• растительные антрагликозиды (ревень, крушина, сенна, жостер);
• синтетические (фенолфталеин, бисакодил, оксифенизатин);
• касторовое масло, глицерин;
• фруктовые кубики (Кафиол, Регулакс).
2. Солевые:
• минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки № 17, Зайечицкая Горькая), карловарская соль;
• сульфат магния, сульфат натрия, окись магния.
3. Осмотические:
• лактулоза (Дюфалак®), лактитол;
• макрогол (Транзипег, Форлакс).
4. Размягчающие каловые массы:
• вазелиновое масло;
• оливковое масло, миндальное масло.
Средства, воздействующие на рецепторы толстой кишки (растительные антрахиноны; синтетические слабительные, содержащие дифенолы; касторовое масло), вызывают привыкание, иногда поносы. Бисакодил может вызывать апоптоз клеток кишечного эпителия с накоплением фагоцитирующих макрофагов, содержащих клеточные остатки [6]. Растительные слабительные (сенна, жостер, крушина) способны вызвать меланоз толстой кишки. В связи с этим препараты первой группы не рекомендуются в детской практике. Применение солевых слабительных в педиатрии также ограничено, т. к. они могут вызывать электролитные нарушения. Масляные слабительные способны нарушать усвоение и всасывание некоторых нутриентов и жирорастворимых витаминов.
Таким образом, из всех групп слабительных средств в детской практике рекомендуются только осмотические препараты, прежде всего лактулоза (Дюфалак®) в дозе 1–3 мл/кг/сут или макрогол (полиэтиленгликоль) по 1–2 пакетика в день. Для детей до 6 месяцев Дюфалак® является единственным разрешенным с рождения слабительным препаратом. Основным механизмом его действия является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку каловых масс и делает дефекацию менее болезненной. Если первоначальная доза препарата недостаточна, ее увеличивают в 2–3 раза. В первые дни приема возможны флатуленция и урчание в животе, которые
впоследствии проходят.
впоследствии проходят.
Механизм действия Дюфалака сочетает пребиотическое и послабляющее влияния. Лактулоза представляет собой синтетический дисахарид, в состав которого входит молекула галактозы и молекула фруктозы. Поскольку подобное соединение не встречается в природе, в кишечнике отсутствует соответствующая дисахаридаза, поэтому лактулоза проходит в нерасщепленном виде через тонкую кишку, а в толстой кишке гидролизуется сахоролитической флорой. Входящая в состав лактулозы галактоза обеспечивает столь важное для ребенка бифидогенное действие. В процессе бактериального брожения образуются короткоцепочечные жирные кислоты, обладающие энергетическим и осмотическим действиями, снижаются рН химуса и выработка токсичных азотистых соединений, аммиака. Курс лечения лактулозой не ограничен, прием препарата проводится в течение нескольких месяцев до достижения стойкого эффекта. Исследования, выполненные у детей, получавших Дюфалак® в течение 2 лет, не выявили никаких побочных реакций [7].
При уточненном механизме хронических запоров у детей старшего возраста им можно дополнительно назначать процедуры и препараты, влияющие на моторику толстой кишки (табл. 2).
Таблица 2. Лечение запоров в зависимости от типа моторных нарушений толстой кишки.
Эффективность лечения запоров у детей зависит от своевременности его начала: если лечение начато в течение первых двух лет после появления симптомов, оно, как правило, приводит к хорошим результатам. Таким образом, комплексный подход и раннее начало лечения с применением слабительных препаратов мягкого действия, в первую очередь Дюфалака, являются залогом эффективной терапии.
