Сахарный диабет (СД) обусловливает нарушение обмена веществ, трофики тканей, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем, что прямо и косвенно влияет на состав слюны, местный иммунитет и микрофлору полости рта [1]. Все это способствует развитию воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с диабетом [2], неблагоприятно влияет на уровень глюкозы крови в связи с выделением провоспалительных цитокинов, способствующих развитию резистентности тканей к инсулину [3, 4]. Нарушение минерального обмена и заболевания пародонта вызывает преждевременную потерю зубов и обусловливает увеличение обращаемости таких больных за стоматологической ортопедической помощью [5].
На фоне гипоксии и снижения устойчивости тканей пародонта к действию местных неблагоприятных факторов высокая концентрация глюкозы в десневой жидкости у больных СД способствует размножению микроорганизмов [5]. Зубные протезы создают благоприятные условия для их жизнедеятельности за счет ретенционных пунктов, пористости базисной пластмассы, неровностей внутренней поверхности базисов, что усугубляет течение заболеваний пародонта и требует от стоматолога специального подхода к лечению таких пациентов с учетом обеих патологий.
В клинике ортопедической стоматологии на сегодняшний день недостаточно изучена роль микроорганизмов в развитии осложнений после протезирования больных СД. Лечение появившихся осложнений осуществляется без учета особенностей микробиоценоза полости рта конкретного пациента. Исследования, проведенные разными авторами, показывают, что ведущая роль в формировании воспалительного процесса принадлежит резидентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре [6–9], возникает синергизм основных представителей пародонтопатогенной микрофлоры в виде биопленки, высокоустойчивой к проводимым лечебным мероприятиям. В настоящее время при диагностике и лечении заболеваний пародонта широкое распространение получил молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) «в реальном времени» [10, 11]. Уникальность метода обусловлена не только его чувствительностью к выявлению трудноопределяемых вирусов и бактерий благодаря выделению их ДНК, но и возможностью определения эффективно действующих на них антибиотиков.
Несмотря на большой опыт применения антибиотиков в пародонтологии, показания к применению антибактериальных препаратов при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом не разработаны, также имеются противоречивые данные о последовательности применения антибактериальной терапии и механического удаления зубных отложений [12–16].
Актуальность выбранной темы обусловлена необходимостью проведения противовоспалительных мероприятий с учетом чувствительности к антибиотикам патогенных микроорганизмов полости рта при стоматологической ортопедической реабилитации больных СД.
Цель исследования – оценка эффективности использования антибактериальной терапии при ортопедическом лечении с использованием частичных съемных акриловых протезов больных СД 2 типа (СД2) на основании выявленных патогенных микроорганизмов методом ПЦР в реальном времени.
Материал и методы
В условиях Республиканской стоматологической поликлиники (Ижевск) проведено популяционное ретроспективное исследование, в которое были включены 59 человек (23 мужчины и 36 женщин) в возрасте 56,7±3,4 года. У всех обследуемых диагностировали частичную вторичную адентию 1-го и 2-го классов по Кеннеди. Диагноз устанавливали в соответствии с Протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия) [17]. В обследование включены пациенты с отсутствием более 6 зубов на одной из челюстей, среднее число составило 8,2±1,1 зуба. Критерии исключения из исследования: полная вторичная адентия или отсутствие более 10 зубов на одной из челюстей, инфекционные и другие соматические заболевания.
Все обследуемые были разделены на две группы. В основную группу вошли 29 больных с клинически верифицированным диагнозом СД2, длительностью заболевания 6,8±1,7 года и уровнем гликемии 9,5±1,2 ммоль/л. Контроль уровня сахара крови осуществлялся пациентам с помощью индивидуальных гликометров ежедневно на протяжении всего периода наблюдения. Группу сравнения составили 30 пациентов без диабета. Группы формировались по одним и тем же критериям включения/исключения. В итоге участники основной группы соответствовали таковым группы сравнения по возрасту, полу и протяженности дефекта зубного ряда.
Объем исследования включил клиническое обследование с заполнением карты стоматологического больного (форма № 025/у-04), регистрацию пародонтального индекса (PI, Russel, 1956), определение видового состава микроорганизмов с помощью ПЦР с последующей обратной ДНК-гибридизацией праймерами пародонтопатогенных бактерий [10, 11] до ортопедического лечения, через 2 недели после изготовления протезов и через 2 месяца после проведенной антибактериальной терапии. Определен количественный состав пяти пародонтопатогенных микрорганизмов: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia и Treponema denticola. К выбору схемы лечения подходили дифференцированно в зависимости от состава микробиоценоза, выявленного на слизистой оболочке полости рта и его чувствительности к антибиотикам. Забор материала и исследование произведены в Центре новых диагностических технологий. Медицинская лаборатория. Частичные съемные пластиночные протезы с кламмерной фиксацией были изготовлены из базисной пластмассы одного производителя.
Статистическая обработка материала проведена с использованием программного пакета Microsoft Offece Excel 2007. Рассчитаны среднеарифметические значения количественных показателей, представленных в тексте в виде M±m, где M – среднее выборочное, m – ошибка средней. Статистическая значимость результатов для сравнения качественных переменных оценивалась при помощи критерия Фишера, а количественных – при помощи t-критерия Стьюдента для парных измерений и теста Стьюдента для независимых выборок. Во всех процедурах статистического анализа рассчитан достигнутый уровень значимости (p). Величина уровня значимости принята равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.
Результаты и их обсуждение
При первичном осмотре полости рта воспалительные изменения в тканях пародонта диагностировались у больных СД2 в 88,3% случаев. У 32,6% пациентов данные изменения соответствовали легкой степени поражения пародонта (РI=3,46±0,35) на фоне компенсированного СД (уровень сахара крови составлял 7,2±1,2 ммоль/л). У 53,6% пациентов была выявлена средняя степень тяжести воспалительных изменений в тканях пародонта (РI=5,36±0,64), у 2,1% – тяжелая (РI=7,01±0,64) на фоне субкомпенсированного СД2 (уровень сахара крови составил 9,1±2,4 и 12,4±1,6 ммоль/л соответственно). У пациентов без соматической патологии воспалительные изменения в тканях пародонта встречались в 32,8% случаев: из них легкой степени (РI=2,71±0,23) – в 24,4% (р<0,05), средней (РI=4,24±0,74) – в 8,4% (р<0,01), тяжелая степень не выявлена.
При сравнительном анализе показателей РI у больных СД2 наблюдалось его повышение в 1,3 раза (р<0,05) при легкой степени пародонтита и в 1,2 раза (р<0,05) – при средней относительно показателей здоровых пациентов.
По данным ПЦР, при обследовании респондентов до ортопедического лечения на слизистой оболочке полости рта из всех пародонтопатогенов были выделены бактерии красного комплекса (T. denticola), которые идентифицировали у больных СД2 в 34,3% случаев при 15,2% у лиц без диабета (р<0,01), P. gingivalis выявили у пациентов обеих групп в 47,7 и 41,2% соответственно (р>0,02), B. forsithus чаще обнаруживали у пациентов без диабета (39,5%) и в 13,4% случаев – при СД2 (р<0,01).
Частота встречаемости бактерии оранжевой группы P. intermedia составила 48,1 и 42,2% соответственно (р<0,05). A. аctinomycetemcomitans обнаружили у 18,4% пациентов с диабетом и 10,1% пациентов группы сравнения (р<0,05).
Анализ микрофлоры слизистой оболочки полости рта показал, что при утяжелении клинических признаков пародонтита в обеих группах наблюдения выявлено несколько микроорганизмов одновременно. При тяжелой степени пародонтита диагностировали наличие таких представителей агрессивной микрофлоры, как P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia и A. аctinomycetemcomitans, при средней степени выявлено сочетание P. Gingivalis, T. forsythia и P. intermedia, при легкой степени обнаружен только один микроорганизм: T. forsythia – у больных диабетом и P. gingivalis – у здоровых пациентов.
Спустя 14 дней после изготовления съемных протезов заболевания пародонта у больных СД2 диагностированы в 98,1% случаев: в 34,2% – легкой степени, в 58,2% – средней и в 5,7% – тяжелой степени. В группе сравнения воспалительные изменения в тканях пародонта встречались в 47,7% случаев: легкая степень поражения наблюдалась в 28,2%, средняя – в 19,5%, тяжелая степень не диагностировалась. Таким образом, частичные съемные пластиночные протезы оказывали неблагоприятное влияние на течение генерализованного пародонтита у больных СД2: в 2 раза увеличилось число пациентов с тяжелой степенью (р<0,01), а также число пациентов со средней степенью тяжести заболевания (р<0,05). В группе сравнения больше увеличилось число пациентов со средней степенью тяжести поражения (в 2 раза; р<0,01), чем с легкой (р<0,05).
По результатам проведенных исследований методом ПЦР у больных СД2 частота встречаемости P. gingivalis (84,7%) не отличалась от показателей лиц без диабета (71,2%; р>0,02); частота встречаемости T. denticola составила 81,3 и 25,2% соответственно (р>0, 01); Bacteroides forsythus чаще обнаруживался у больных СД2 (73,2%), чем у здоровых (29,4%; р<0,01); A. actinomycetemcomitans составил 20,1 и 12,4% (р>0,05); P. intermedia – 38,2 и 44,1% соответственно (р<0,05).
При сравнении полученных результатов установлено, что после ортопедического лечения съемными пластиночными протезами увеличение концентрации пародонтопатогенных микроорганизмов имело место в обеих группах наблюдения: у больных СД2 Т. forsуthus (р<0,001) – в 5 раз при незначительном увеличении в группе сравнения; P. gingivalis – в 2 раза в обеих группах наблюдения (р<0,01); Т. denticola – в 2 раза у больных диабетом (р<0,01) при незначительном увеличении в группе сравнения (р<0,05), увеличение концентрации P. intermedia и A. аctinomycetemcomitans (р<0,05).
При анализе антибиотикограмм выделенных микроорганизмов, ассоциированных с пародонтитом, получены следующие результаты. У больных СД2 обнаружена чувствительность к антибиотикам: бензилпенициллину – 87,6 и 64,2% в группе сравнения, клиндамицину (79,1 и 83,4%), офлоксацину (81,1 и 87,5%), цефотаксиму (90,7 и 92,9%) и цефтриаксону (89,7 и 89,9% соответственно). Среди больных СД2, у которых было выявлено сочетание P. gingivalis и В. forsythus, обнаружена устойчивость к эритромицину в 54,3% случаев.
При анализе антибиотикоустойчивости бактерий, ассоциированных с пародонтитом, получены следующие результаты. Среди больных (21 человек), у которых был выявлен P. gingivalis, устойчивость к бацитрацину была обнаружена в 3 (14,3%) случаях, к нитромидазолу — в 12 (57,1%), к ванкомицину — в 11 (52,4%) случаях.
У 51 больного с Streptococcus mutans данный микроорганизм оказался устойчивым к линкомицину в 6 (11,8%), к β-лактамным антибиотикам – в 7 (13,7%) случаях. Устойчивость Streptococcus sanguis к блеомицину установлена у 10 (25,6%) из 39 больных, Streptococcus salivarius к линкомицину — у 7 из 39 (17,9%) больных, к ванкомицину — у 8 (28,6%) больных. Устойчивость Streptococcus oralis к тетрациклину наблюдалась в 12 (32,4%) из 37 случаев выявления данного микроорганизма при пародонтите.
Спустя два месяца после проведенной антибиотикотерапии наблюдалась положительная динамика снижения воспалительных явлений в полости рта у всех респондентов, которые у больных СД2 встречались в 25,3% и в 12,9% случаев – у лиц без диабета. У 22,1% пациентов с СД2 и у 9,9% (р<0,05) пациентов без соматической патологии данные изменения соответствовали легкой степени поражения пародонта (РI=2,68±0,15 и 1,46±0,45). В 3,2% при диабете (РI=5,68±0,27) и в 2,4% (р<0,01) случаев диагностирована средняя степень тяжести, тяжелая степень не определена.
На основании данных ПЦР-диагностики после применения антибиотиков частота выявления всех изучаемых видов бактерий была существенно снижена. В большей степени у больных СД2 наблюдалось снижение концентрации T. denticola на 26,9% и на 16,5% в группе сравнения, на втором месте В. forsythus – на 28,6 и 16,5% соответственно, на третьем – P. gingivalis (16,6 и 22,6%) и P. intermedia (11,4 и 46,9%). При диагностике A. аctinomycetemcomitans в обеих группах наблюдения достоверных изменений не обнаружено (3,3 и 1,1%).
Заключение
Таким образом, при изучении видового состава основных пародонтопатогенов с помощью ПЦР-метода у больных СД2 с частичной вторичной адентией установлено, что при утяжелении процесса в тканях пародонта, которое напрямую связано с уровнем гликемии, возрастает количество микроорганизмов. Наиболее часто у данной категории пациентов диагностирован бактериальный синергизм P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia. При ортопедическом лечении с использованием частичных съемных акриловых протезов имело место значительное увеличение числа В. forsythus, P. gingivalis иT. denticola, что отразилось на состоянии тканей пародонта: увеличение числа случаев тяжелой степени пародонтита.
Динамика данных ПЦР-диагностики показала, что применение антибактериальных препаратов при ортопедической стоматологической реабилитации больных СД2 с пародонтитом средней и тяжелой степеней способствовало снижению частоты встречаемости и количества отдельных видов пародонтопатогенных микроорганизмов в полости рта. Значительное уменьшение воспалительных явлений слизистой оболочки полости рта и протезного ложа было связано со снижением общей бактериальной нагрузки на ткани пародонта. Использование ПЦР-диагностики помогает врачу-ортопеду дифференцированно подходить к выбору антимикробных препаратов для купирования обострений заболеваний пародонта, воспалений слизистой оболочки протезного ложа при адаптации и пользовании съемными акриловыми протезами больными СД, что благоприятно сказывается на результатах ортопедического лечения.
