Первичный гипотиреоз (ПГТ) – одно из наиболее частых эндокринных заболеваний, встречающихся особенно часто у пожилых пациентов [1]. Особое внимание в последнее время уделяется влиянию субклинического гипотиреоза на состояние сердечно-сосудистой системы и функцию почек. Полученные данные достаточно противоречивы.
С одной стороны, показано более частое развитие инфаркта миокарда в популяции таких больных [2]. Однако нет четких доказательств, что заместительная терапия левотироксином субклинического гипотиреоза оказывает положительное влияние на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость [3].
У пациентов с ПГТ часто обнаруживается артериальная гипертензия, развивается диастолическая дисфункция и гипертрофия левого желудочка – ЛЖ [4, 5]. Известно, что изменения липидного спектра крови при ПГТ характеризуются повышением уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов при достаточно высоком уровне холестерина липопротеидов высокой плотности.
В то же время ряд работ демонстрирует, что у больных манифестным гипотиреозом выявляется снижение фильтрационной функции почек, повышение внутриклубочкового давления, что не всегда нормализуется после заместительной гормональной терапии [6].
Поскольку факторы развития и прогрессирования поражения почек и сердечно-сосудистой системы во многом сходны, выявление кардиоренальных взаимоотношений у больных ПГТ в зависимости от фазы заболевания заслуживает пристального внимания [7].
Можно предположить, что при ПГТ развивается вторичный кардиоренальный синдром (5-го типа), который характеризуется наличием сочетанной почечной и кардиальной патологии вследствие хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого, и наоборот [7].
Целью данной работы явился анализ кардиоренальных взаимосвязей у больных ПГТ в разных фазах заболевания с учетом степени тиреоидной недостаточности.
Материал и методы
Обследованы 187 пациентов с ПГТ различной этиологии в возрасте от 24 до 77 лет. У 129 (69,4%) пациентов причиной ПГТ явился аутоиммунный тиреоидит, у 57 (30,6%) имел место послеоперационный гипотиреоз. Диагноз был верифицирован данными лабораторного обследования.
У больных были исследованы уровни тиреотропного гормона крови (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) с использованием систем Алкор-Био (Санкт-Петербург, Россия). Всем больным было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы. Критерии включения в исследование: согласие на участие в исследовании, отсутствие тяжелых сопутствующих, в т.ч. онкологических, заболеваний, сахарного диабета. В группу не включали пациентов с имевшейся ранее первичной патологией почек, а также перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.
Все обследованные были распределены в три группы. В 1-ю группу были включены 95 пациентов с компенсированным гипотиреозом, получавших адекватную дозу левотироксина натрия; во 2-ю – 74 пациента с субклиническим гипотиреозом, не получавших левотироксин или получавших его нерегулярно. Третью группу составили 18 больных с впервые выявленным манифестным гипотиреозом до назначения им заместительной терапии. Характеристика обследованных пациентов по группам представлена в табл. 1.
Всем больным было проведено комплексное общеклиническое обследование, включая полный анализ крови и мочи, определение уровней креатинина крови, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, мочевой кислоты крови. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли расчетным методом CKD-EPI [8]. Рассчитывали соотношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи, причем альбумин определяли иммунохимическим методом с помощью системы Urine Albumin 201 HemoCue (Швеция). Всем пациентам выполнена эхокардиография в соответствии с рекомендациями Американской и Европейской ассоциаций эхокардиографии (2008) с оценкой массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), подсчетом индекса массы ЛЖ (ИММЛЖ) по формуле [9], относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ. Функцию эндотелия оценивали методом допплеровского сканирования плечевой артерии (ПА) на аппарате Esaote MyLab 70 (Италия) ультразвуком высокого разрешения в покое и при реактивной гиперемии после трехминутного пережатия сосудов плеча манжеткой. Потокозависимую дилатацию как характеристику эндотелийзависимого ответа рассчитывали как отношение изменения диаметра ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру. Нормальным при пробе с реактивной гиперемией считалось увеличение диаметра артерии на 10% и более [10].
Статистическая обработка проведена с помощью программ MSExcel, STATISTICA 10.0 Statsoft с использованием параметрических критериев. Для описания количественных признаков в группе вычисляли среднее (M) и стандартную ошибку среднего (m). Для сравнения независимых выборок применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для сравнения качественных признаков в группах использовали метод хи-квадрат, точный критерий Фишера; корреляцию оценивали с помощью критерия Спирмена. Вывод о статистической значимости делали при p<0,05.
Результаты
Артериальная гипертензия у обследованных больных встречалась достаточно часто, различия между группами недостоверны. Не все пациенты в группах получали систематическую антигипертензивную терапию. Средние уровни офисного артериального давления (АД), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в группах достоверно не различались, составив САД 144,15±20,5 мм рт.ст., 139,02±30,35, 143,35±7,54 мм рт.ст. и ДАД 83,28±10,92 мм рт.ст., 83,05±14,17 и 87,5±4,02 мм рт.ст. в 1-й, 2 и 3-й группах соответственно. Также в обследованных группах пациентов с сопоставимой частотой в анамнезе выявлена стабильная стенокардия 1–3-го функциональных классов, причем инфаркт миокарда в анамнезе в 1-й, 2 и 3-й группах отмечен у 3,1%, 2,7 и 11,8% больных соответственно (табл. 2).
Гипертрофия ЛЖ выявлена у 55,8% пациентов 1-й группы, 66,66% пациентов 2-й и у 62,5% пациентов 3-й группы (табл. 3).
У всех больных систолическая дисфункция ЛЖ отсутствовала и фракция изгнания находилась в пределах нормы. Диастолическая дисфункция имела место у 80,5% пациентов 1-й группы, у 77,19% – 2-й и у 66,66% пациентов 3-й группы. Достоверных различий по относительной толщине стенки ЛЖ в группах не обнаружено.
Выявлено, что СКФ у пациентов с манифестным гипотиреозом достоверно ниже, чем у больных с компенсированным гипотиреозом. У пациентов 2-й группы (с субклиническим гипотиреозом) СКФ достоверно не отличалась от таковой в других обследованных группах. При распределении на подгруппы в зависимости от уровня СКФ установлено, что чаще всего значения СКФ находились в пределах 60–90 мл/мин. Тем не менее во всех трех группах отмечено сопоставимое число пациентов с СКФ менее 60 мл/мл (10,1%, 13,79 и 20% соответственно) (табл. 4).
При оценке альбуминурии во всех группах отмечено повышение среднего значения соотношения альбумина к креатинину мочи в разовой порции более 3 мг/ммоль, различия между группами недостоверны. Доля пациентов с выявленным соотношением альбумин/креатинин мочи более 3 мг/ммоль составила 73,3%, 86,6 и 80% соответственно.
У пациентов всех обследованных групп имело место повышение средних уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП по сравнению с референсными значениями. У пациентов 3-й группы (с манифестным гипотиреозом) обнаружены более выраженные гиперхолестеринемия и повышение уровня холестерина ЛПНП по сравнению с пациентами в фазе компенсации (1-я группа) и пациентами с субклиническим гипотиреозом (2-я группа) (табл. 5). Причем при сравнении этих показателей у больных компенсированным и субклиническим гипотиреозом достоверных различий выявлено не было. У всех обследованных больных уровень холестерина ЛПВП находился в пределах референсных значений.
При оценке функции эндотелия во всех трех группах выявлено снижение прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией <10%, составив 9,9±1,08% и 9,85±1,66 и 8,32±1,75% соответственно, различия между группами недостоверны. Во всех трех группах у пациентов обнаружено увеличение толщины комплекса интима-медиа более 0,9 см, составив 1,06±0,23 мм, 1,06±0,18 и 0,98±0,03 мм соответственно, различия между группами недостоверны.
Выявлены следующие корреляционные связи между показателями: в 1-й группе отрицательные связи между СКФ и возрастом (-0,357; p<0,05), между СКФ и САД (-0,343; p<0,05), СКФ и ДАД (-0,311; p<0,05), положительные связи между уровнями ТТГ и САД (0,241; p<0,05), возрастом и ИММЛЖ (0,230; p<0,05).
Во 2-й группе обнаружены отрицательные связи между СКФ и ТТГ (-0,28; p<0,05), СКФ и общим холестерином (-0,369; p<0,05), СКФ и холестерином ЛПНП (-0,346; p<0,05), а также положительная связь между ТТГ и ОТС (0,319; p<0,05).
В 3-й группе показаны отрицательная связь между СКФ и САД (-0,672; p<0,05) и положительные связи между показателями ИММЛЖ и САД (0,665; p<0,05), величина комплекса интима-медиа (ВКИМ) и возрастом (0,642; p<0,05), ВКИМ и длительностью гипотиреоза (0,69; p<0,05), ВКИМ и ДАД (0,895; p<0,05).
Обсуждение
Таким образом, в нашем исследовании показано, что у пациентов с ПГТ выявлены выраженные структурные нарушения сердца в виде гипертрофии ЛЖ, развития диастолической дисфункции и увеличения относительной толщины стенки ЛЖ. У всех пациентов часто развивается артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, выявляется снижение СКФ, признаки дисфункции эндотелия, в т.ч. альбуминурия. Причем более выраженные нарушения со стороны как сердечно-сосудистой системы, так и почек обнаруживаются у пациентов с манифестным гипотиреозом.
Согласно полученным данным, субклинический гипотиреоз не вносит существенного вклада в развитие указанной патологии по сравнению с данными больных в фазе компенсации.
В то же время у пациентов, находящихся в фазе эутиреоза, обнаруживаются существенные изменения липидного спектра, функции эндотелия, снижение фильтрационной функции почек и признаки ремоделирования ЛЖ.
Возможно, что эти изменения тесно связаны с возрастом пациентов, наличием сопутствующей артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Тем не менее достоверных положительных изменений при достижении эутиреоза у обследованных нами больных установлено не было.
Выявленные тесные связи между СКФ и липидным спектром, САД и ДАД, а также уровнями ТТГ с ОТС и САД иллюстрируют факт вероятного наличия т.н. кардиоренального синдрома у пациентов с ПГТ.
Можно полагать, что при ПГТ происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, развивается дисфункция эндотелия и образуется определенный порочный круг, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции потенцирует их прогрессирующие нарушения, обусловливая ремоделирование миокарда, нарушения в системе эндотелия и снижение СКФ [7].
Следовательно, можно считать обоснованным включение в стандарты диагностики и лечения ПГТ вне зависимости от фазы заболевания, в особенности лицам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, проведения динамического исследования фильтрационной функции почек с учетом возможного развития хронической болезни почек.
С учетом зависимости выраженности процессов атеросклероза от возраста больных и сохранения нарушений липидного обмена при компенсации ПГТ целесообразно рассмотреть вопрос о назначении статинов пожилым пациентам с ПГТ в фазе компенсации.
