ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Кардиоренальные взаимосвязи у больных первичным гипотиреозом в зависимости от фазы заболевания

А.В. Николаева, Л.Т. Пименов

ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Ижевск
Представлены результаты исследования кардиоренальных взаимосвязей у 187 больных первичным гипотиреозом различной этиологии в разных фазах заболевания с учетом степени тиреоидной недостаточности. У всех обследованных лиц выявлены такие изменения гемодинамики, как гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция, снижение эндотелий-зависимой функции эндотелия, увеличение толщины комплекса интима-медиа, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Обнаружены достоверные связи между СКФ и возрастом, уровнем тиреотропного гормона, систолическим артериальным давлением, уровнями общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. Выявленные тесные взаимосвязи иллюстрируют факт вероятного наличия т.н. кардиоренального синдрома у пациентов с первичным гипотиреозом и делают обоснованным включение в стандарты диагностики и лечения первичного гипотиреоза вне зависимости от фазы заболевания, в особенности лицам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, проведения динамического исследования фильтрационной функции почек с учетом возможного развития хронической болезни почек.

Ключевые слова

первичный гипотиреоз
кардиоренальный синдром
липидный обмен
сердечно-сосудистая патология
фильтрационная функция почек

Первичный гипотиреоз (ПГТ) – одно из наиболее частых эндокринных заболеваний, встречающихся особенно часто у пожилых пациентов [1]. Особое внимание в последнее время уделяется влиянию субклинического гипотиреоза на состояние сердечно-сосудистой системы и функцию почек. Полученные данные достаточно противоречивы.

С одной стороны, показано более частое развитие инфаркта миокарда в популяции таких больных [2]. Однако нет четких доказательств, что заместительная терапия левотироксином субклинического гипотиреоза оказывает положительное влияние на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость [3].

У пациентов с ПГТ часто обнаруживается артериальная гипертензия, развивается диастолическая дисфункция и гипертрофия левого желудочка – ЛЖ [4, 5]. Известно, что изменения липидного спектра крови при ПГТ характеризуются повышением уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов при достаточно высоком уровне холестерина липопротеидов высокой плотности.

В то же время ряд работ демонстрирует, что у больных манифестным гипотиреозом выявляется снижение фильтрационной функции почек, повышение внутриклубочкового давления, что не всегда нормализуется после заместительной гормональной терапии [6].

Поскольку факторы развития и прогрессирования поражения почек и сердечно-сосудистой системы во многом сходны, выявление кардиоренальных взаимоотношений у больных ПГТ в зависимости от фазы заболевания заслуживает пристального внимания [7].

Можно предположить, что при ПГТ развивается вторичный кардиоренальный синдром (5-го типа), который характеризуется наличием сочетанной почечной и кардиальной патологии вследствие хронических системных расстройств, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого, и наоборот [7].

Целью данной работы явился анализ кардиоренальных взаимосвязей у больных ПГТ в разных фазах заболевания с учетом степени тиреоидной недостаточности.

Материал и методы

Обследованы 187 пациентов с ПГТ различной этиологии в возрасте от 24 до 77 лет. У 129 (69,4%) пациентов причиной ПГТ явился аутоиммунный тиреоидит, у 57 (30,6%) имел место послеоперационный гипотиреоз. Диагноз был верифицирован данными лабораторного обследования.

У больных были исследованы уровни тиреотропного гормона крови (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) с использованием систем Алкор-Био (Санкт-Петербург, Россия). Всем больным было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы. Критерии включения в исследование: согласие на участие в исследовании, отсутствие тяжелых сопутствующих, в т.ч. онкологических, заболеваний, сахарного диабета. В группу не включали пациентов с имевшейся ранее первичной патологией почек, а также перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Все обследованные были распределены в три группы. В 1-ю группу были включены 95 пациентов с компенсированным гипотиреозом, получавших адекватную дозу левотироксина натрия; во 2-ю – 74 пациента с субклиническим гипотиреозом, не получавших левотироксин или получавших его нерегулярно. Третью группу составили 18 больных с впервые выявленным манифестным гипотиреозом до назначения им заместительной терапии. Характеристика обследованных пациентов по группам представлена в табл. 1.

Всем больным было проведено комплексное общеклиническое обследование, включая полный анализ крови и мочи, определение уровней креатинина крови, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, мочевой кислоты крови. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли расчетным методом CKD-EPI [8]. Рассчитывали соотношение альбумин–креатинин в разовой порции мочи, причем альбумин определяли иммунохимическим методом с помощью системы Urine Albumin 201 HemoCue (Швеция). Всем пациентам выполнена эхокардиография в соответствии с рекомендациями Американской и Европейской ассоциаций эхокардиографии (2008) с оценкой массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), подсчетом индекса массы ЛЖ (ИММЛЖ) по формуле [9], относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ. Функцию эндотелия оценивали методом допплеровского сканирования плечевой артерии (ПА) на аппарате Esaote MyLab 70 (Италия) ультразвуком высокого разрешения в покое и при реактивной гиперемии после трехминутного пережатия сосудов плеча манжеткой. Потокозависимую дилатацию как характеристику эндотелийзависимого ответа рассчитывали как отношение изменения диаметра ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру. Нормальным при пробе с реактивной гиперемией считалось увеличение диаметра артерии на 10% и более [10].

Статистическая обработка проведена с помощью программ MSExcel, STATISTICA 10.0 Statsoft с использованием параметрических критериев. Для описания количественных признаков в группе вычисляли среднее (M) и стандартную ошибку среднего (m). Для сравнения независимых выборок применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для сравнения качественных признаков в группах использовали метод хи-квадрат, точный критерий Фишера; корреляцию оценивали с помощью критерия Спирмена. Вывод о статистической значимости делали при p<0,05.

Результаты

Артериальная гипертензия у обследованных больных встречалась достаточно часто, различия между группами недостоверны. Не все пациенты в группах получали систематическую антигипертензивную терапию. Средние уровни офисного артериального давления (АД), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в группах достоверно не различались, составив САД 144,15±20,5 мм рт.ст., 139,02±30,35, 143,35±7,54 мм рт.ст. и ДАД 83,28±10,92 мм рт.ст., 83,05±14,17 и 87,5±4,02 мм рт.ст. в 1-й, 2 и 3-й группах соответственно. Также в обследованных группах пациентов с сопоставимой частотой в анамнезе выявлена стабильная стенокардия 1–3-го функциональных классов, причем инфаркт миокарда в анамнезе в 1-й, 2 и 3-й группах отмечен у 3,1%, 2,7 и 11,8% больных соответственно (табл. 2).

Гипертрофия ЛЖ выявлена у 55,8% пациентов 1-й группы, 66,66% пациентов 2-й и у 62,5% пациентов 3-й группы (табл. 3).

У всех больных систолическая дисфункция ЛЖ отсутствовала и фракция изгнания находилась в пределах нормы. Диастолическая дисфункция имела место у 80,5% пациентов 1-й группы, у 77,19% – 2-й и у 66,66% пациентов 3-й группы. Достоверных различий по относительной толщине стенки ЛЖ в группах не обнаружено.

Выявлено, что СКФ у пациентов с манифестным гипотиреозом достоверно ниже, чем у больных с компенсированным гипотиреозом. У пациентов 2-й группы (с субклиническим гипотиреозом) СКФ достоверно не отличалась от таковой в других обследованных группах. При распределении на подгруппы в зависимости от уровня СКФ установлено, что чаще всего значения СКФ находились в пределах 60–90 мл/мин. Тем не менее во всех трех группах отмечено сопоставимое число пациентов с СКФ менее 60 мл/мл (10,1%, 13,79 и 20% соответственно) (табл. 4).

При оценке альбуминурии во всех группах отмечено повышение среднего значения соотношения альбумина к креатинину мочи в разовой порции более 3 мг/ммоль, различия между группами недостоверны. Доля пациентов с выявленным соотношением альбумин/креатинин мочи более 3 мг/ммоль составила 73,3%, 86,6 и 80% соответственно.

У пациентов всех обследованных групп имело место повышение средних уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП по сравнению с референсными значениями. У пациентов 3-й группы (с манифестным гипотиреозом) обнаружены более выраженные гиперхолестеринемия и повышение уровня холестерина ЛПНП по сравнению с пациентами в фазе компенсации (1-я группа) и пациентами с субклиническим гипотиреозом (2-я группа) (табл. 5). Причем при сравнении этих показателей у больных компенсированным и субклиническим гипотиреозом достоверных различий выявлено не было. У всех обследованных больных уровень холестерина ЛПВП находился в пределах референсных значений.

При оценке функции эндотелия во всех трех группах выявлено снижение прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией <10%, составив 9,9±1,08% и 9,85±1,66 и 8,32±1,75% соответственно, различия между группами недостоверны. Во всех трех группах у пациентов обнаружено увеличение толщины комплекса интима-медиа более 0,9 см, составив 1,06±0,23 мм, 1,06±0,18 и 0,98±0,03 мм соответственно, различия между группами недостоверны.

Выявлены следующие корреляционные связи между показателями: в 1-й группе отрицательные связи между СКФ и возрастом (-0,357; p<0,05), между СКФ и САД (-0,343; p<0,05), СКФ и ДАД (-0,311; p<0,05), положительные связи между уровнями ТТГ и САД (0,241; p<0,05), возрастом и ИММЛЖ (0,230; p<0,05).

Во 2-й группе обнаружены отрицательные связи между СКФ и ТТГ (-0,28; p<0,05), СКФ и общим холестерином (-0,369; p<0,05), СКФ и холестерином ЛПНП (-0,346; p<0,05), а также положительная связь между ТТГ и ОТС (0,319; p<0,05).

В 3-й группе показаны отрицательная связь между СКФ и САД (-0,672; p<0,05) и положительные связи между показателями ИММЛЖ и САД (0,665; p<0,05), величина комплекса интима-медиа (ВКИМ) и возрастом (0,642; p<0,05), ВКИМ и длительностью гипотиреоза (0,69; p<0,05), ВКИМ и ДАД (0,895; p<0,05).

Обсуждение

Таким образом, в нашем исследовании показано, что у пациентов с ПГТ выявлены выраженные структурные нарушения сердца в виде гипертрофии ЛЖ, развития диастолической дисфункции и увеличения относительной толщины стенки ЛЖ. У всех пациентов часто развивается артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, выявляется снижение СКФ, признаки дисфункции эндотелия, в т.ч. альбуминурия. Причем более выраженные нарушения со стороны как сердечно-сосудистой системы, так и почек обнаруживаются у пациентов с манифестным гипотиреозом.

Согласно полученным данным, субклинический гипотиреоз не вносит существенного вклада в развитие указанной патологии по сравнению с данными больных в фазе компенсации.

В то же время у пациентов, находящихся в фазе эутиреоза, обнаруживаются существенные изменения липидного спектра, функции эндотелия, снижение фильтрационной функции почек и признаки ремоделирования ЛЖ.

Возможно, что эти изменения тесно связаны с возрастом пациентов, наличием сопутствующей артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Тем не менее достоверных положительных изменений при достижении эутиреоза у обследованных нами больных установлено не было.

Выявленные тесные связи между СКФ и липидным спектром, САД и ДАД, а также уровнями ТТГ с ОТС и САД иллюстрируют факт вероятного наличия т.н. кардиоренального синдрома у пациентов с ПГТ.

Можно полагать, что при ПГТ происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, развивается дисфункция эндотелия и образуется определенный порочный круг, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции потенцирует их прогрессирующие нарушения, обусловливая ремоделирование миокарда, нарушения в системе эндотелия и снижение СКФ [7].

Следовательно, можно считать обоснованным включение в стандарты диагностики и лечения ПГТ вне зависимости от фазы заболевания, в особенности лицам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, проведения динамического исследования фильтрационной функции почек с учетом возможного развития хронической болезни почек.

С учетом зависимости выраженности процессов атеросклероза от возраста больных и сохранения нарушений липидного обмена при компенсации ПГТ целесообразно рассмотреть вопрос о назначении статинов пожилым пациентам с ПГТ в фазе компенсации.

Список литературы

1. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridg-way E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch. Intern. Med. 2000;160:526–34.

2. Boekholdt S.M., Titan S.M., Wiersinga W.M., Chatterjee K., Basart D.C., Luben R., Wareham N.J., Khaw K.T. Initial thyroid status and cardio-vascular risk factors: the EPIC-Norfolk prospective population study. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2010;72:404–10.

3. Somwaru L.L., Rariy C.M., Arnold A.M., Cappola A.R. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012;97:1962–69.

4. Гаспарян Э.Г., Осташко Г.А., Гаспарян А.А., Дымнова С.Е. Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста. Лечащий врач. 2012;1:42–6.

5. Николаева А. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с первичным гипотиреозом и сопутствующей артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2015;21(4):380–85.

6. Николаева А.В., Пименов Л.Т. Сравнительная характеристика клинико-функционального состояния почек у больных с декомпенсированным гипотиреозом в его сочетании с хроническим пиелонефритом. Нефрология. 2000;4(4):61–4.

7. Кобалава Ж.Д., Ефремовцева М.А., Вилле-вальде С.В. Кардиоренальные синдромы. Клинич. нефрология. 2011;6:9–15.

8. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J., et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2010;http:/www.kidney – international.org.

9. Leeson P., Augustine D., Andrew R.J., Becher M.H. Echocardiography. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. Second Edition. 2012. P. 174–78.

10. Коц Я.И., Денисов Е.Н., Бахтияров Р.З. Ультразвуковые методы исследования функции эндотелия. Тер. архив. 2005;6:32–4.

Об авторах / Для корреспонденции

А.В. Николаева – доцент кафедры поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Ижевск; e-mail: allavn@inbox.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.