Патология билиарной системы в настоящее время остается одной из самых распространенных среди заболеваний органов пищеварения [1, 6]. Значение данной патологии определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами в связи с частой ее выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями временной нетрудоспособности. Несмотря на разнообразие клинических проявлений, в патогенезе этих состояний существенная роль принадлежит нарушениям двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря (ЖП) и желчных протоков. Соответственно, в современной терапии заболеваний желчевыводящей системы (ЖВС) важнейшим направлением является коррекция моторно-тонической дисфункции билиарного тракта и вызываемых ею абдоминальных болей, а также нормализация физико-химических свойств желчи [3, 4, 6, 7, 9].
На современном этапе основными препаратами для снятия спазма любого генеза и купирования болевого синдрома, особенно при функциональных нарушениях, являются миотропные спазмолитики [1–3]. Среди препаратов данной группы наибольший интерес представляет препарат с селективным действием ДюспаталинR (Эббот, Германия), действующим веществом которого является мебеверина гидрохлорид. ДюспаталинR нормализует моторику желудочно-кишечного тракта и ЖВС благодаря двойному механизму действия. Во-первых, это мощный миотропный спазмолитик, во-вторых – умеренный прокинетик, что проявляется блокадой депо Са2+, ограничением выхода К+ из клетки и предотвращением развития гипотонии. Эти свойства дают возможность длительно применять ДюспаталинR различным категориям больных. Он избирательно действует на билиарный тракт и кишечник, не влияет на холинэргическую систему, в связи с чем системный эффект при его применении отсутствует [2, 7, 8, 10].
Целью данного исследования являлась оценка клинической эффективности применения препарата ДюспаталинR в терапии заболеваний билиарной системы, включившей динамику клинических симптомов, моторно-тоническую функцию ЖП и желчевыводящих путей, биохимических показателей желчи.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 68 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ), у которых одновременно выявлены различные признаки дисфункции желчевыводящих путей. Нарушения моторно-тонической функции ЖВС отмечены у 49 (72,1 %) пациентов со стороны ЖП и у 56 (82,3 %) пациентов – со стороны сфинктерного аппарата. В структуре сфинктерных расстройств у 27 (48,2 %) обследованных лиц преобладал гипертонус сфинктера Одди. Другие виды сфинктерных нарушений встречались значительно реже: гипотонус сфинктера Одди – 9 (16,1 %) случаев, гипертонус сфинктера Люткенса – 10 (17,8 %), гипотонус – 7 (12,5 %) и сочетанный гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса – 3 (5,3 %) случая. Моторно-тонические нарушения со стороны ЖП чаще выявлялись в виде гипотонуса и гипокинеза ЖП – 32 (65,3 %) пациента. Среди обследованных лиц были 41 (60,3 %) женщина и 27 (39,7 %) мужчин. Пациенты, принимавшие до исследования другие миотропные спазмолитики, из исследования исключены.
В зависимости от проводимой терапии были сформированы две группы методом случайной выборки. В первую вошли 34 пациента, получавших в составе комплексной терапии (антибактериальная терапия по показаниям, желчегонные средства, ферментные препараты, антациды) препарат ДюспаталинR по 200 мг 2 раза/сут за 20 минут до еды в течение 30 дней. Вторую группу составили 34 пациента с ХНХ, получавших комплексную терапию в течение 30 дней. Указанные группы были сопоставимыми по возрасту, полу и тяжести изменений в ЖВС. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Диагноз у пациентов обеих групп был верифицирован с помощью клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз “хронический некалькулезный холецистит” был установлен в соответствии с классификацией хронического холецистита (Я.С. Циммерман, 2002).
Основные критерии ультразвуковой (УЗ) диагностики ХНХ:
• утолщение стенки ЖП (более 3 мм) и повышение ее эхогенной плотности (за счет воспалительного отека и разрастания фиброзной ткани);
• наличие ультрасонографического симптома Мерфи (болезненности в точке ЖП при надавливании УЗ-датчиком);
• увеличение размеров ЖП более чем на 5 см от верхней границы нормы;
• наличие тени от стенок ЖП в виде “нимба” вокруг него, бедного эхосигналами.
В комплекс исследований вошли клиническое обследование с оценкой выявленных симптомов, биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, копрологическое исследование, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ), проведенное с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим и биохимическим исследованием полученных фракций желчи [5].
Статистический анализ данных осуществлен с использованием стандартных пакетов программ (Statistica, MS Excel) для персональных компьютеров. Сравнение двух независимых выборок осуществлено с применением t-критерия Стьюдента для количественных данных при нормальном распределении величин показателя или U-критерия Манна–Уитни для порядковых и количественных данных при отличающемся от нормального распределении величин показателя. Для оценки достоверности различий результатов наблюдения между двумя группами применены χ²-тест и критерий Фишера (абсолютные показатели). Проверка статистических гипотез выполнена при критическом уровне р = 0,05.
Проведенные исследования выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией (одобрено этическим комитетом учреждения).
Результаты и обсуждение
По данным исследования, основные клинические проявления при заболеваниях билиарной системы у пациентов выражены диспепсическим и астеновегетативным синдромами. Один из главных критериев оценки эффективности проводимой терапии ХНХ, дисфункций желчевыводящих путей – устранение болевого синдрома.
Среди обследуемых лиц первой группы до лечения жалобы на боли предъявляли все пациенты. Оценка болевого синдрома после недельно проведенной терапии Дюспаталином показало полное его исчезновение у 44,2 % пациентов, у 55,8 % – болевые ощущения уменьшились, изменился их характер: значительно снизились продолжительность, интенсивность и частота появления болей. К концу курса лечения болевой синдром был купирован у всех пациентов первой группы. Во второй группе при обследовании болевой синдром отмечен также у всех пациентов. В процессе комплексной терапии через семь дней боль полностью исчезла у 17,6 % пациентов, у 44,1 % – было отмечено снижение интенсивности боли, у 38,3 % – изменения болевого синдрома не наблюдалось; к концу курса терапии болевой синдром сохранился у 11,7 % пациентов. В группе пациентов, получавших базисную терапию и ДюспаталинR, чаще купировался и диспепсический синдром: тошнота, горечь во рту, изжога, метеоризм, запоры. К концу курса лечения диспепсические проявления сохранились лишь у 8,8 % пациентов первой группы и у 14,7 % – второй группы. В результате купирования болевого синдрома у пациентов на фоне применения Дюспаталина достоверно чаще устранялись клинические проявления астеновегетативного синдрома, который к концу курса терапии отсутствовал у 38,3 % пациентов, уменьшился – у 52,9 %, остался без изменений – у 8,8 %, а в группе сравнения – у 20,5 %, 52,9 и у 26,6 % пациентов соответственно.
Изучение динамики данных, полученных при проведении ЭХДЗ, является одним из условий изучения терапевтического действия препаратов, применяемых при заболеваниях ЖВС. У больные до лечения наблюдались изменения ряда показателей ЭХДЗ. Были выявлены однотипные изменения в обеих группах пациентов в виде уменьшения времени закрытого сфинктера Одди (II фаза), повышения объемов протоковой, пузырной и печеночной фаз желчи.
При анализе динамики дискинетических расстройств у пациентов первой группы, по данным ЭХДЗ, отмечен высокий процент нормализации показателей, улучшения деятельности ЖП и сфинктерного аппарата. Больных с отсутствием положительной динамики не было. Отсюда следует, что у пациентов на фоне применения Дюспаталина наблюдалось купирование моторно-тонических нарушений вне зависимости от их вида. Применение Дюспаталина больными ХНХ с гипокинезом ЖП привело к его нормализации у 51,4 %, а у 48,5 % – к улучшению. При гипертонусе сфинктера Одди нормализация его деятельности отмечена у 73,3 %, улучшение – у 26,6 %, при гипертонусе сфинктера Люткенса – у 46,2 и 53,8 % соответственно.
Анализ показателей дисфункциональных расстройств ЖВС выявил, что в первой группе пациентов лечение больных ХНХ с применением Дюспаталина по эффективности превосходило терапию пациентов второй группы по всем параметрам. У пациентов второй группы при комплексной терапии положительный эффект, по данным ЭХДЗ, выявлен лишь в восстановлении функции сфинктера Одди (II фаза): время (минуты) 8,6 ± 0,3 и 5,3 ± 0,2 (р < 0,05); 8,7 ± 0,4 и 6,2 ± 0,3. Однако он был достоверно незначим; при гипертонусе сфинктера Одди нормализация его деятельности отмечена лишь у 33,3 %, а улучшение – у 66,7 %.
Дисфункциональные расстройства ЖП и желчевыводящих путей являются одним из патогенетических звеньев развития желчекаменной болезни, поэтому уменьшение литогенности желчи является важным условием профилактики холелитиаза. В связи с этим в процессе лечения был изучен биохимический состав желчи в обеих группах. В первой группе пациентов на фоне лечения Дюспаталином отмечена положительная динамика основных биохимических показателей пузырной и печеночной желчи. В пузырной порции желчи имело место снижение уровня холестерина (6,31 ± 0,27 и 3,84 ± 0,31 ммоль/л), увеличение уровня холевой кислоты (14,9 ± 0,32 и 16,39 ± 1,28 ммоль/л) и холатохолестеринового коэффициента (2,32 ± 0,29 и 3,89 ± 0,37; р < 0,05) (рис. 1). В печеночной порции желчи также произошло снижение уровня холестерина (3,35 ± 0,32 и 2,12 ± 0,27 ммоль/л), увеличение уровня холевой кислоты (1,51 ± 0,12 и 2,92 ± 1,27 ммоль/л; р < 0,05) и холатохолестеринового коэффициента (0,71 ± 0,11 и 1,61 ± 0,79; р < 0,05).
После проведенного лечения больных второй группы также состоялись изменения содержания холестерина в пузырной и печеночной желчи (6,39 ± 0,16 и 5,64 ± 0,21 ммоль/л; 2,65 ± 0,09 и 2,48 ± 0,06 ммоль/л соответственно), холевой кислоты (15,13 ± 0,21 и 15,89 ± 0,15 ммоль/л; 1,35 ± 0,14 и 1,51 ± 0,13 ммоль/л) и холатохолестеринового коэффициента (2,41 ± 0,04 и 2,61 ± 0,02; 0,52 ± 0,14 и 0,66 ± 0,12), которые были достоверно незначимыми (рис. 2).
Следовательно, комплексное лечение больных ХНХ с применением Дюспаталина влияет на литогенные свойства пузырной и печеночной желчи.
В объективизации клинических эффектов препарата ДюспаталинR использовали УЗИ. В результате проведенного комплексного лечения у больных обеих групп была отмечена положительная динамика в показателях УЗИ. Однако достоверно более выраженные изменения были получены в группе пациентов, кроме базисного лечения получавших ДюспаталинR: уменьшение толщины стенки ЖП, нормализация объема ЖП, восстановление его моторно-эвакуаторной функции (табл. 1).
Примечание. Достоверное отличие от группы до лечения: * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001. Chi Square (χ2) Test.
Таким образом, по данным литературы и собственных исследований, наиболее часто среди взрослого населения встречается гипотония ЖП с гипертонусом сфинктера Одди. Полученные результаты по изучению клинической эффективности препарата ДюспаталинR позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора вне зависимости от типа дисфункциональных расстройств ЖП и желчевыводящих путей. Применение Дюспаталина дает возможность охватить ряд звеньев патогенеза хронического холецистита: восстановить биохимический состав желчи, провести коррекцию моторно-тонических расстройств. В ходе исследования получена хорошая переносимость препарата, побочных эффектов в процессе лечения отмечено не было. Наиболее целесообразным является курсовое применение препарата ДюспаталинR до 30 дней. Кроме того, с учетом склонности к желчному камнеобразованию у данной категории пациентов необходимо проводить коррекцию дисфункциональных нарушений с применением Дюспаталина не менее 2 раз в год. Следовательно, клиническая эффективность Дюспаталина позволяет рекомендовать его пациентам в комплексной терапии патологии билиарного тракта.
Выводы
У пациентов с патологией билиарного тракта применение Дюспаталина приводит к быстрому купированию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов.
Применение Дюспаталина способствует коррекции моторно-тонических расстройств ЖП, сфинктерного аппарата и нормализации физико-химических свойств пузырной и печеночной желчи.
Клиническая эффективность Дюспаталина независимо от вида дисфункции ЖП и желчевыводящих путей позволяет считать ДюспаталинR препаратом выбора на любом этапе современной терапии как с лечебной, так и с профилактической целью.
