Впоследние десятилетия в РФ сложилась крайне неблагоприятная медико-демографи-ческая ситуация. Прогрессирующее снижение численности детей и подростков в сочетании с ухудшением состояния репродуктивного здоровья (РЗ) женщин создает предпосылки к реальной угрозе депопуляции и отрицательно влияет на демографический прогноз [2, 5, 14]. Вместе с тем статистические отчеты и научные исследования констатируют ежегодный прирост частоты гинекологических операций, более половины из которых сопровождается оперативной травмой яичников [4, 9, 11]. Операции на придатках создают угрозу количественного снижения овариального резерва (ОР), сопровождаются высокой частотой послеоперационной дисфункции яичников и ухудшают прогноз РЗ женщин [1, 7, 10]. В настоящее время для профилактики и лечения доброкачественных невоспалительных заболеваний яичников (ДНВЗЯ) рекомендуется использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые применяются не только для предупреждения беременности, но и в терапии широкого круга гинекологических заболеваний [2, 3, 6, 12]. Однако недостаточно изучено влияние КОК на состояние ОР оперированных яичников. Важность данной проблемы обусловлена тем, что с каждым годом все чаще оперативному вмешательству подвергаются девушки-подростки и женщины молодого возраста, не реализававшие свою репродуктивную функцию и формирующие репродуктивный потенциал населения [7–9, 11].
Для оценки состояния яичников предлагается широкий набор тестов, однако диагностически значимыми принято считать возраст женщины, уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ингибина, объем яичников (ОЯ) и число антральных фолликулов (АФ) в каждом из них. Указанные параметры, как правило, коррелируют между собой, формируя достаточно четкую картину репродуктивного потенциала пациентки [1, 15, 16].
Целью исследования стала оценка влияния КОК на состояние ОР в динамике у женщин юного и молодого возраста после оперативного вмешательства по поводу ДНВЗЯ.
Материал и методы
Исследование проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО “Российский университет дружбы народов” (зав. кафедрой – засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. В.Е. Радзинский) – гинекологическом отделении ГКБ № 12 Москвы (зав. отделением – д.м.н., проф. В.Д. Петрова), с 2010 по 2012 г. Исследуемая группа (n = 51) сформирована выборочным методом из числа 142 пациенток, поступивших на стационарное лечение.
Критерии включения:
- возраст – 15–25 лет;
- наличие ДНВЗЯ (апоплексия яичника –N83.8, фолликулярная киста яичника – N83.0, киста желтого тела яичника – N83,1, эндометриоидная киста яичника – N80.1, доброкачественные опухоли яичников – D27);
- информированное согласие участвовать в исследовании.
Критерии исключения:
- наличие в анамнезе односторонней овариэктомии;
- повторные операции на яичнике;
- отказ от участия в исследовании;
- несоблюдение рекомендаций врача.
По тактике ведения женщины были рандомизированы в основную группу (n = 31) и группу сравнения (n = 20). Пациенткам основной группы были выполнены оперативные вмешательства в объеме резекции (54,8 %) или коагуляции яичника (45,2 %) по поводу апоплексии яичника геморрагической формы (22,6 %), разрыва кисты яичника (16,1 %), эндометриоидной кисты яичника (38,7 %), зрелой тератомы яичника (22,6 %). Женщинам группы сравнения проведена консервативная терапия апоплексии яичника (болевой формы, геморрагической формы с непродолжительной кровопотерей менее 300 мл – 75 %) и функциональных кист яичника (25 %), согласно медико-экономическим стандартам: покой, ледовые компрессы на нижнюю часть живота, купирование болевого синдрома (суппозитории с индометацином 50 мг 2 раза в день ректально 7 дней или диклофенак 3 мл внутримышечно через день на протяжении 7 дней). При наличии признаков внутрибрюшного кровотечения проведена кровоостанавливающая терапия – транексамовая кислота 500 мг 3 раза в день перорально или 5 мл 2 раза в день внутривенно капельно.
Всем женщинам, включенным в исследование, сразу после оперативного или консервативного лечения назначили КОК по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев. Однако 7 женщин основной группы и 5 – группы сравнения отказались от их приема, обосновывая это непереносимостью КОК, боязнью побочных эффектов. Исследуемые группы были рандомизированы на подгруппы с учетом разновидности КОК. В основной группе 14 женщин принимали препарат Джес (20 мкг этинилэстрадиола, 3 мг дроспиренона) и 10 – Минизистон 20 фем (20 мкг этинилэстрадиола, 100 мкг левоноргестрела). В группе сравнения 8 пациенток принимали Джес и 7 – Минизистон 20 фем. Подгруппы были сопоставимыми по возрасту и нозологиям.
Сразу после оперативного или консервативного лечения (на 3–4-е сутки) и через 3 месяца на фоне приема КОК были исследованы ОЯ и количество АФ в каждом из них при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), проведенного на аппарате «Toshiba aplio XG» (Япония) с использованием абдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и вагинального датчика с частотой 6,5 МГц.
Маркером ОР считали количество АФ до 10 мм в диаметре в одном срезе яичника, определяемых при УЗИ на 3–4-й день менструального цикла, и ОЯ.
В зависимости от числа фолликулов выделены пациентки с нормальным фолликулярным аппаратом (6–10 фолликулов в обоих яичниках), слабым фолликулярным аппаратом (5 и менее фолликулов в обоих яичниках), мультифолликулярными яичниками (более 10 фолликулов в обоих яичниках). Нормативными значениями ОЯ в репродуктивном возрасте считали 5,3–6,1 см3 [13].
Для статистической обработки результатов в качестве основного программного обеспечения использован пакет прикладных программ STATISTICA 8,0 for Windows фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценена непараметрическими критериями Вилкоксона–Манна–Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами признано достоверным при p < 0,05 (t > 2,0).
Результаты исследования и обсуждение
В ходе исследования отмечено, что у женщин с ДНВЗЯ 64 % поражений пришлось на долю правого, 36 % – на долю левого яичника.
Как следует из данных, представленных в таблице, средний ОЯ на 3–4-е сутки после операции значительно превышал норму, а среднее количество АФ соответствовало яичникам «со слабым фолликулярным аппаратом». Установлено, что средний ОЯ после консервативного лечения достоверно не отличался от такового у оперированных (p > 0,05). Последнее связано с тем, что 25 % консервативно леченных составляли пациентки с функциональными кистами яичника, которые значительно увеличивали средний ОЯ. Среднее количество АФ у женщин этой группы было достоверно (р = 0,001) выше, чем у пациенток основной группы, и соответствовало яичникам «с нормальным фолликулярным аппаратом». На 3–4-е сутки после операции у женщин, согласившихся принимать КОК и отказавшихся от их приема, средние ОЯ и средние количества АФ достоверно не различались (p > 0,05). Не было также выявлено достоверных различий данных показателей у женщин группы сравнения, согласившихся принимать КОК и отказавшихся от их приема.
Через 3 месяца после операции средний ОЯ у женщин основной группы в целом превышал норму, а среднее количество АФ было значительно ниже нормы. У женщин, избежавших оперативного вмешательства, среднее количество АФ достоверно (p > 0,05) не отличалось от их исходного числа и было значительно выше (p = 0,001) данного показателя в основной группе. Через 3 месяца у оперированных женщин, принимавших КОК, средний ОЯ был значительно ниже нормы. Что касается женщин, отказавшихся от их приема, средний объем яичника в 5 раз выше (p = 0,002), чем у женщин, принимавших КОК, что и является причиной высокого среднего ОЯ основной группы в эти сроки. Последнее связано с тем, что у 42,9 % женщин данной подгруппы образовались функциональные кисты яичников с средним объемом 37,89 ± 5,91 см3 (SD = 8,36). Среднее количество АФ у оперированных женщин, принимавших КОК и отказавшихся от их приема, через 3 месяца достоверно не различалось. Не было также выявлено достоверных различий между средним ОЯ и количеством АФ у оперированных женщин, принимавших Джес и Минизистон 20 фем.
У женщин группы сравнения, отказавшихся от КОК, среднее количество АФ соответствует яичникам «со слабым фолликулярным аппаратом» и достоверно ниже (p = 0,008), чем у женщин, принимавших КОК, среднее число АФ у которых соответствует яичникам «с нормальным фолликулярным аппаратом». Средний ОЯ у консервативно леченных и принимавших КОК женщин соответствовал норме и был почти в 4 раза меньше (p = 0,002), чем у женщин, отказавшихся от их приема. Последнее связано с тем, что у 40 % консервативно леченных женщин, отказавшихся от приема КОК, обнаружены функциональные кисты яичников, у 20 % из них кисты сохранились после выписки из стационара, что не обнаружено ни у одной из женщин, принимавших КОК. Средний ОЯ при функциональных кистах составил 35,8 ± 5,81 см3 (SD = 8 ,21), число АФ при них соответствовало яичникам «со слабым фолликулярным аппаратом». Не было выявлено достоверных различий между средними ОЯ и числом АФ у консервативно леченных женщин, принимавших Джес и Минизистон 20 фем.
Заключение
Проведенное исследование подтверждает гипотезу, будто оперативное вмешательство на яичниках негативно влияет на их функциональное состояние, значительно уменьшая как ОЯ, так и количество АФ, которые не восстанавливаются через 3 месяца наблюдения. Сразу после операции ОЯ не может являться УЗИ-критерием оценки ОР из-за отека яичника, что выражается в ложно-больших его размерах. У оперированных женщин по сравнению с консервативно леченными сразу после операции и через 3 месяца количество АФ ниже почти в 1,5 раза. Исследование также показывает, что как после оперативного, так и после консервативного лечения ДНВЗЯ необходимо применение КОК: последнее благоприятно влияет на функциональное состояние яичника, сохраняя его оставшиеся возможности. Применение КОК предупреждает послеоперационные дисфункции яичника, образование функциональных кист, апоплексию яичника на фоне уже перенесенных ДНВЗЯ. При этом не выявлено достоверных различий в эффективности применения разных КОК (Минизистон 20 фем и Джес). Следует подчеркнуть, что речь идет о юных и молодых женщинах, еще не реализовавших свой репродуктивный потенциал. Наличие истинной опухоли яичников является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, однако апоплексию и функциональные кисты яичников в популяционном масштабе можно предупреждать путем более широкого внедрения комбинированной гормональной контрацепции.
