Число больных бронхиальной астмой (БА) продолжает увеличиваться. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и GINA, в настоящее время около 300 млн людей страдают БА [1]. Из-за риска высокой инвалидизации, снижения качества жизни и повышения уровня смертности населения это заболевание относится к актуальной проблеме практического здравоохранения. На лечение этих пациентов тратится около 10% ресурсов медицинского обеспечения, что претендует на значительную долю бюджета здравоохранения [2]. В последнее время все чаще обсуждается взаимосвязь БА и ожирения. По данным зарубежных и отечественных авторов, от 36,7 до 44,0% пациентов с БА имеют ожирение [3].
S. Shore (2008) привел данные, в которых показано, что ожирение не только сочетается с БА, но и часто предшествует ей [4]. Аналогичные результаты приводит N.L. Lugogo, который в своей работе установил, что ожирение повышает риск развития БА [5]. Таким образом, можно выделить несколько вариантов сочетания данных патологий: БА, осложненная ожирением, и ожирение, осложненное астмой.
БА способствует ожирению, пос-кольку пациенты, страдающие БА, ведут менее подвижный образ жизни, избегают физической нагрузки для того, чтобы не провоцировать приступ. Также и повышение аппетита на фоне терапии глюкокортикостероидами приводит к избыточному набору массы тела [6].
Малоизученным вопросом остается инсулинорезистентность у больных БА. Имеющиеся немногочисленные данные противоречивы. О.А. Яковлева, А.О. Жамба, Ю.В. Мазур (2008) в своей работе установили, что у каждого третьего больного БА выявляется гиперинсулинемия и инсулинорезистентность [7]. В другом исследовании Я.М. Вахрушев и соавт. [1996] обнаружили, что изменения в секреции инсулина у больных БА были в сторону как его снижения (до 1,6±0,4 мкЕД/мл), так и его повышения (48,5±5,7 мкЕД/мл) [8]. Некоторые авторы полагают, что пониженная функция легких при БА может быть фактором риска развития резистентности к инсулину, что в последующем приводит к сахарному диабету 2 типа – СД2 [9, 10]. Свою роль играет и терапия БА глюкокортикостероидами, способствующими нарушению углеводного обмена, набору избыточной массы тела, появлению инсулинорезистентности [11]. Так, И.В. Ливерко, А.М. Убайдуллаева (2004) в своей работе установили, что частота инсулинорезистентности у больных БА, получающих системные глюкокортикостероиды, составляет 58,7% [12].
В свою очередь ожирение также негативно воздействует на функцию органов дыхания, что реализуется через несколько механизмов: изменение механики дыхания, иммунологические и метаболические нарушения.
Избыточная масса тела влияет на физиологию дыхания путем отложения жировой ткани вокруг ребер, внутренней поверхности грудной клетки, на диафрагме, что приводит к ограничению экскурсии грудной клетки при вдохе [13]. Из-за ожирения происходят уменьшение калибра дистальных дыхательных путей, гиперреактивность бронхов, изменение легочного кровотока и формирование хронической обструкции дыхательных путей вследствие нарушения тонуса и сокращения гладких мышц бронхов [14].
Изменение механических свойств дыхательной системы проявляется в нарушении функции внешнего дыхания. В своем исследовании E. Ceylan и соавт. (2009) установили снижение функциональной остаточной емкости легких и резервного объема выдоха у лиц, страдающих ожирением [15]. Причем эти изменения зависят от степени выраженности и типа ожирения. Так, при увеличении степени абдоминального ожирения наблюдалось снижение остаточного объема легких и жизненной емкости легких [16]. Эти данные говорят о наличии изменений функции внешнего дыхания (ФВД) по рестриктивному типу.
S. Attaur-Rasool и соавт. (2012) в своей работе установили, что люди, страдающие ожирением, имели значительно более низкую форсированную жизненную емкость легких, а также более низкий объем форсированного выдоха по сравнению с лицами, у которых была нормальная масса тела [17]. Другими авторами также было обнаружено, что при увеличении степени абдоминального ожирения уменьшались форсированная жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха за первую секунду [18]. Полученные результаты свидетельствуют об обструктивной составляющей в механизме нарушения ФВД.
Так, у лиц с ожирением нарушение ФВД происходит по смешанному типу, рестриктивный компонент формируется за счет снижения легочных объемов, а обструктивный – за счет сужения дистальных отделов дыхательных путей [19].
Метаболические изменения, которые происходят при ожирении, также не могут не влиять на состояние респираторной системы. Нарушения углеводного обмена при СД2, который довольно часто бывает при ожирении, сопровождается микро- и макроангиопатиями, полиневропатией, что оказывает влияние на биомеханику дыхания, легочную гемодинамику, иммунный ответ и реактивность бронхов [20].
С.А. Недомолкина и соавт. (2015) в своей работе установили, что из-за микроангиопатии, возникающей при СД2, в легких наблюдаются утолщение базальной мембраны легочных капилляров, плазморрагия и гиалиноз сосудов [21]. Л.В. Лысенко (1990) в своем исследовании выявил, что специфической особенностью диабетической макроангиопатии является липидоз клеток системы легочной артерии и клеток, продуцирующих сурфактант и осуществляющих фагоцитоз [22]. Противоположные результаты получили В.И. Кобылянский, Г.Ю. Бабаджанова, Ю.И. Сунцов (2009), которые не установили связи между БА и вероятностью появления СД2, они отметили, что при БА встречаемость СД не отличалась от контроля [23].
В свою очередь СД2 и ожирение могут быть причиной плохого лечебного контроля БА и усиления тяжести заболевания [24].
Частота госпитализаций у больных, имеющих ожирение, в связи с обострением БА на протяжении 1 года в 2–4 раза больше по сравнению с пациентами с нормальной массой тела и такой же степенью тяжести БА, зависит от степени выраженности ожирения [25]. В свою очередь потребность в системной кортикостероидной терапии больных сочетанием БА и ожирения была вдвое выше [26]. Аналогичные данные приводят K. Yeh и соавт. (2011), которые в своем исследовании обнаружили, что число больных, вынужденных в течение месяца прибегать к системной терапии глюкокортикостероидами, оказалось выше при ожирении [27]. В свою очередь C.S. Ulrik (2016) говорит о том, что снижение массы тела у взрослых пациентов с ожирением и БА, напротив, приводит к общему улучшению контроля астмы, уменьшению риска развития тяжелых обострений, а также к снижению гиперреактивности дыхательных путей и воспаления [28].
Ожирение оказывает влияние на развитие БА также посредством других гормонально-метаболических нарушений. Так, L.G. Hersoug (2007) в своей работе установил, что при избыточном накоплении жировой ткани происходит снижение иммунотолерантности к антигенам вследствие иммунных изменений, индуцированных адипокинами (лептином, адипонектином и др.) и цитокинами, которые приводят к увеличению частоты случав БА [29]. При сочетании БА и ожирения установлено повышение уровня уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6), который может стимулировать образование большинства острофазовых белков в печени, в т.ч. С-реактивного белка и фибриногена, а также локально влиять на фиброгенез и ремоделирование дыхательных путей [30]. Таким образом, можно предположить, что ожирение является дополнительным источником провоспалительных медиаторов у больных БА, что негативно влияет на течение заболевания.
Наряду с ИЛ-6 при ожирении повышается содержание провоспалительного адипокина лептина [31]. E.R. Sutherland (2008) рассматривает лептин как центральный медиатор воспаления при ожирении, который регулирует активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, привлечение и активацию моноцитов и макрофагов [32].
Выяснено, что концентрация лептина повышается не только при ожирении. В настоящее время обнаружена его связь с БА. Так, M.J. Coffey, B. Torretti, P. Mancuso (2015) обнаружили достоверное повышение концентрации лептина при сочетании ожирения и БА по сравнению с пациентами с ожирением и без астмы [33]. В свою очередь Л.Н. Приступа, А.А. Фадеева (2012) в своем исследовании отмечают, что уровень лептина повышен у лиц с БА и при нормальной массе тела, а при сочетании с висцеральным ожирением достигает максимальных значений [34]. Концентрация лептина также нарастает по мере усиления тяжести БА. Подтверждением тому служит работа Е.М. Радченко, О.Р. Слаба (2013), которые обнаружили, что у больных тяжелой персистирующей БА медиана лептина была существенно выше, чем у больных персистирующей БА средней тяжести [35].
Еще одним провоспалительным адипокином, продуцируемым жировой тканью, является резистин. Исследований, посвященных его изучению на больных БА, немного, а полученные результаты требуют дальнейшего уточнения. Ряд зарубежных авторов обнаружили увеличение адипокина у больных ожирением в сочетании как с интермиттирующей, так и с тяжелой персистируюшей БА [36]. Другие ученые хотя и обнаружили повышение уровня резистина у лиц с БА, но его уровень достоверно не отличался от контрольных показателей [37].
Интерес представляет еще один гормон жировой ткани – адипонектин, который обладает противовоспалительными свойствами [38]. Этот адипокин также играет определенную роль в патофизиологических процессах при БА. Ряд авторов показали, что низкий уровень адипонектина может повышать риск развития астмы у женщин [39]. В другой работе А. Sood и соавт. (2010) установили достоверное снижение этого гормона у больных БА [40]. Причем у пациентов с БА снижение концентрации адипонектина происходило как при ожирении, так и при нормальной массе тела по сравнению со здоровыми людьми. Однако более низкие показатели были у больных ожирением [41]. Другим зарубежным автором показано, что низкий уровень адипонектина при ожирении у женщин ассоциируется с плохим лечебным контролем астмы, а у мужчин дополнительное введение этого адипокина улучшало контроль БА независимо от массы тела [42]. Таким образом, можно предположить, что концентрация адипонектина влияет и на степень контроля БА.
В настоящее время проведен ряд исследований, касающихся влияния витамина D3 на различные органы и системы. Установлено его протективное действие на дыхательную систему. Так, M. Urashima, T. Segawa, M. Okazaki, M. Kurihara, Y. Wada, H. Ida (2010) в своей работе, включившей 334 человека, оценивали влияние добавок витамина D3 на течение БА. Больные получали либо плацебо, либо 1200 МЕ витамина D3 ежедневно с декабря 2008 по март 2009 г. В результате обнаружено, что в группе пациентов, получавших витамин D3, частота приступов была на 83% ниже, чем в контрольной группе [43].
В исследовании В.И. Купаева, М.С. Горемыкиной и др. было установлено снижение уровня витамина D3 у пациентов с БА, сочетанием БА и метаболического синдрома. Концентрация витамина D3 зависела от тяжести БА [44]. У лиц с дефицитом витамина D3 неконтролируемая БА встречалась в 4 раза чаще [45].
Подводя итог, можно утверждать, что ожирение влияет на течение БА различными путями, которые включают механическое воздействие на легочную ткань, метаболические нарушения и изменение секреции адипокинов.
