ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Оптимизация медикаментозного лечения акромегалии (клинико-морфологическое сопоставление)

Е.В. Пронин (1), М.Б. Анциферов (1), Т.М. Алексеева (1), Л.С. Урусова (2), А.М. Лапшина (2), Н.Г. Мокрышева (2)

1) Эндокринологический диспансер ДЗМ, Москва, Россия; 2) Референс-Центр патоморфологических, иммуногистохимических и радиологических методов исследований, Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Обоснование. С учетом морфологической гетерогенности соматотрофных опухолей в настоящее время особенно актуальны поиск и стратификация возможных предикторов, позволяющих прогнозировать клиническое течение заболевания и эффективность лечебного пособия.
Цель исследования: проведение клинико-морфологического сопоставления между эффективностью длительной медикаментозной терапии (МТ) аналогами соматостатина 1-го поколения (АС1) и иммунофенотипическими особенностями плотно и редко гранулированных соматотрофных аденом (ПГА и РГА), выявленных с использованием иммуногистохимического анализа (ИГА).
Методы. Были обследованы 65 больных акромегалией, перенесших транссфеноидальную аденомэктомию. У 28 (9 мужчин) была выявлена ПГА, у 37 (14 мужчин) - РГА. Больные ПГА отличались поздним возрастом диагноза и меньшими исходными размерами аденомы гипофиза. При ИГА в ПГА выявлялись больший процент клеток с антителами (АТ) к гормону роста (ГР), большая экспрессия 2-го подтипа соматостатиновых рецепторов (ССР), а также большие разница и соотношение между 2-м и 5-м подтипами ССР. У подавляющего числа больных ПГА наблюдалась хорошая чувствительность к вторичной МТ АС1 с достижением ранней и стойкой биохимической ремиссии. Выявлена корреляция между величиной снижения уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1) через 3 месяца лечения и экспрессией 2-го подтипа ССР. Напротив, больные РГА отличались ранним возрастом диагноза, большими размерами аденомы гипофиза с экстраселлярным распространением и инвазивным ростом. При ИГА в РГА отмечались низкая экспрессия 2-го и повышенная экспрессия 5-го подтипов ССР, высокий процент клеток с АТ к цитокератину, высокие показатели пролиферативного индекса Ki-67. Использование АС1 больными РГА проявлялось низкой величиной подавления уровня ИРФ-1 через 3, 6 и 12 месяцев лечения, а также отсутствием биохимической ремиссии при последнем визите.
Заключение. Результаты работы подтверждают наличие принципиальных клинико-морфологических различий между ПГА и РГА, а также необходимость дифференцированного подхода к лечению. Величина снижения уровня ИРФ-1 через 3 месяца лечения коррелирует с выраженностью экспрессии 2-го подтипа ССР и может быть использована в качестве отрезной точки для прогноза эффективности длительной первичной или вторичной терапии АС1.

Ключевые слова

акромегалия
морфологические подтипы соматостатиновых рецепторов
прогностические факторы эффективности лечения аналогами соматостатина 1-го поколения

Введение

Акромегалия (АМ) является гетерогенным заболеванием, объединяющим различные клинико-патоморфологические варианты гипофизарных и внегипофизарных нейроэндокринных опухолевых образований, отличающихся рецепторным фенотипом, пролиферативной активностью и чувствительностью к предъявляемому лечению. Согласно классификации опухолей эндокринных органов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2017) среди соматотрофных опухолей гипофиза морфологически выделяют четыре подтипа: плотно гранулированные (ПГА), редко гранулированные (РГА) аденомы, маммосоматотрофные (опухоли состоят из одной популяции клеток, способных секретировать гормон роста [ГР] и пролактин [ПРЛ]) и смешанные соматолактотрофные (опухоли состоят из двух клеточных популяций, которые изолированно секретируют ГР или ПРЛ) аденомы. Несмотря на то что все эти морфологические подтипы дифференцируются из стволовых соматотрофных клеток и принадлежат одной ацидофильной линии, они различаются дополнительными факторами транскрипции, гистологическими, иммунофенотипическими характеристиками, а также особенностями клинического течения [1, 2].

Наиболее часто (в 30-50% случаев) встречаются ПГА, состоящие из «ярко» эозинофильных опухолевых клеток с диффузной положительной экспрессией ГР и перинуклеарным расположением низкомолекулярных цитокератинов. При электронном микроскопировании выявляется хорошо развитый эндоплазматический ретикулум, большой комплекс Гольджи, многочисленные перинуклеарные промежуточные нити и множественные крупные (300-600 нм) электронноплотные секреторные гранулы, содержащие ГР [10]. Иммуногистохимический анализ (ИГА) опухолевого материала с помощью специфических антител (АТ) выявляет высокую экспрессию 2-го и низкую экспрессию 5-го подтипов соматостатиновых рецепторов - ССР (рис. 1) Как и нормальные соматотрофы, опухолевые клетки способны экспрессировать а-субъединицу гликопротеиновых гормонов. Данный опухолевый вариант, как правило, выявляется у пациентов старше 50 лет и отличается медленным ростом, преимущественно интраселлярным расположением, а также хорошей чувствительностью к аналогам соматостатина 1-й генерации (АС1).

46-1.jpg (581 KB)

РГА, обнаруживаемые у 20-30% пациентов с АМ, состоят из слегка эозинофильных или хромофобных клеток. Электронная микроскопия демонстрирует большие скопления кератиновых нитей, а также наличие заметных юкстануклеарных кератиновых агрегатов, известных как «фиброзные тельца». Секреторные гранулы редкие, вследствие чего эти опухоли обладают слабой или очаговой иммуноэкспрессией ГР. При ИГА отмечается слабовыраженная и в меньшем количестве клеток соматотропином экспрессия 2-го и более выраженная экспрессия 5-го подтипов ССР (рис. 1). В отличие от ПГА этот вариант опухоли отличается повышенной пролиферативной активностью и высоким риском малигнизации. Индекс Ki-67 в большинстве случаев превышает 3%. РГА наблюдаются у пациентов с ранним дебютом заболевания, характеризуются большими размерами, активным экстраселлярным ростом, инвазивным распространением в окружающие ткани с развитием интраселлярной и интракраниальной компрессии. Несмотря на то что эти опухоли обладают относительно меньшей секреторной активностью по сравнению с ПГА, тем не менее их лечение представляет клиническую проблему, поскольку они проявляют склонность к послеоперационному продолженному росту и рецидивированию, зачастую резистентны к медикаментозному и/ или радиологическому лечению. Все эти характеристики дали основание включить РГА в особую группу опухолей «высокого риска».

Некоторые авторы описывают промежуточный вариант соматотрофных опухолей, клетки которых имеют высокую экспрессию 2-го подтипа ССР и присутствие фиброзных телец в небольшом количестве (менее 70% опухолевых клеток). Согласно классификации ВОЗ (2017), промежуточный вариант рекомендовано относить к категории ПГА, т.к. они обладают сходным клиническим течением и чувствительностью к АС1. Что же касается других морфологических подтипов соматотропином, то генетически детерминированные маммосоматотрофные аденомы, манифестирующие в раннем возрасте гипофизарным гигантизмом, являются заведомо устойчивыми к предъявляемому лечению, тогда как чувствительность к АС1 бицеллюлярных соматолактотрофных опухолей зависит от рецепторной экспрессии соматотрофного компонента [3—5].

Современный алгоритм медицинского пособия при АМ последовательно включает хирургическое лечение, медикаментозную, лучевую и цитостатическую терапию. При этом объем и характер лечебных мероприятий зависят от возраста пациента, его соматического статуса, величины масс-эффекта, радикальности проведенной аденомэктомии, секреторной и пролиферативной активности резидуальной опухолевой ткани, чувствительности к лекарственным препаратам.

Транссфеноидальная аденомэктомия, выполняемая квалифицированным нейрохирургом, является основным методом лечения большинства пациентов, поскольку является единственным средством, позволяющим достигать быстрого контроля заболевания. В зависимости от исходных размеров соматотрофной аденомы и выраженности масс-эффекта послеоперационный контроль наблюдается при микро-, макро- и инвазивных аденомах примерно в 75-90%, 40-50 и 24% случаев соответственно. К предикторам низкого оперативного контроля относятся большие размеры опухоли, инвазия в кавернозный синус, существенно повышенные уровни ГР и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1), молодой возраст пациентов, наличие генетических нарушений. Примерно у 50% прооперированных больных сохраняется активность заболевания, требующая подключения вторичной терапии, характер которой зависит от результатов ИГА удаленного материала, определяющего морфологический тип аденомы, особенности рецепторной экспрессии и пролиферативную активность опухолевых клеток [6-8].

Согласно международным рекомендациям, ведущими препаратами, используемыми для снижения опухолевой продукции ГР, являются пролонгированные формы АС1 (ланреотид и октреотид), способные в неселективной группе обеспечивать стойкий контроль АМ в 40-50% случаев. Наилучший результат наблюдается при лечении пациентов с ПГА, клетки которых преимущественно экспрессируют 2-й подтип ССР. Что же касается РГА, то в силу низкой экспрессии 2-го подтипа ССР эффективность фармакотерапии АС1 намного ниже. В отсутствие ожидаемого лечебного эффекта от приема АС1 последующий терапевтический маневр осуществляется путем подключения селективного агониста дофаминергических рецепторов (каберголина), перевода на лечение АС 2-й генерации (пасиреотида ЛАР) или добавления блокатора рецепторов ГР (пэгвисоманта) [9-11].

К сожалению, до настоящего времени отсутствует дифференцированная медикаментозная терапия (МТ) синдрома АМ с учетом особенностей рецепторной экспрессии отдельных гистологических вариантов соматотропином. Рекомендуемая консенсусными соглашениями практика последовательного подбора лечебных препаратов путем «ex juvantibus» подвергается активной критике, поскольку не отвечает принципам таргетной терапии [12, 13]. В последние годы появляется все больше работ, посвященных выявлению предикторов для каждого морфологического подтипа соматотрофных аденом, «золотым» стандартом среди которых является ИГА фрагментов удаленной опухолевой ткани. В научной литературе активно анализируется диагностическая ценность как отдельных маркеров, так и прогностических моделей, позволяющих определять дальнейший клинический сценарий заболевания и судить о чувствительности резидуальной аденомы к определенным видам вторичной МТ [14-17].

Цель настоящей работы: проведение клинико-морфологического сопоставления между клинической эффективностью длительной МТ АС1 и цитологическими особенностями ПГА и РГА с использованием результатов ИГА.

Методы

В ретроспективное исследование были включены 65 пациентов (23 мужчины) с верифицированным диагнозом АМ, входящих в Московский регистр больных АМ. Средний паспортный возраст составил 45,0±13,3 года, возраст диагноза - 41,6±13,7 года. Срок от начала появления первых симптомов до постановки диагноза (латентный период) составил 7,9±9,4 года. Исходные уровни ГР и ИРФ-1 составили 32,7±49,6 и 705,5±244 нг/мл соответственно. Объем опухоли (см3) определялся при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастным усилением по формуле DeChiro&Nelson. Всем больным в качестве первой линии лечения была проведена транссфеноидальная аденомэктомия, дополненная у 47 больных (20 мужчин) вторичной МТ пролонгированными формами АС1 (Соматулин Аутожель 120 мг в 28 дней подкожно и октреотид в дозе 10-30 мг в 28 дней внутримышечно). Средняя длительность вторичной фармакотерапии составила 21±16 месяцев. Для оценки эффективности МТ использовался показатель ИРФ-1-индекс (ИИ) - величина превышения уровня ИРФ-1 верхней возрастной нормы (ИРФ-1/ВВН). Наличие биохимической ремиссии регистрировали при величине ИИ<1. Величины снижения ИРФ-1 по сравнению с исходным уровнем через 3 и 6 месяцев лечения АС1 сопоставляли с показателями ИРФ-1 и ИИ через 12 месяцев лечения и при последнем визите, а также с длительностью неэффективного и эффективного лечения.

Окончательный морфологический диагноз был поставлен на базе Референс-Центра патоморфологических, иммуногистохимических и радиологических методов исследований ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ путем ИГА готовых гистологических препаратов соматотрофных опухолей, полученных после трансназальной аденомэктомии и окрашенных гематоксилином и эозином. Для подтверждения диагноза гистологические препараты пересматривали при помощи светового микроскопа (Leica DM 1000, Германия) на увеличениях х40, х 100, х200, х400 с определением опухоли гипофиза, ее клеточного состава, митотической активности (на РПЗ при увеличении х40) и регрессивных изменений, а также отмечалось наличие ткани адено- и нейрогипофиза в соответствии с рекомендациями EPPG (European Pituitary Pathology Group) [18, 19]. Затем из предоставленных парафиновых блоков были выполнены дополнительные срезы и проведено иммуногистохимическое исследование с использованием автоматизированного иммуностейнера Leica BOND III и первичных АТ к ГР (разведение 1:400, Dako, поликлональные кроличьи), пролактину (разведение, 1:600, Dako, поликлональные кроличьи), низкомолекулярному цитокератину (разведение 1:100, моноклональные мышиные, клон CAM 5.2 Cell Marque), Ki-67 (клон MIB1, RTU, Leica), рецепторам соматостатина 2-го подтипа (разведение, 1:100, Epitomics, моноклональные кроличьи, клон EP 149), рецепторам соматостатина 5-го подтипа (разведение, 1:100, abcam, моноклональные кроличьи, клон UMB-5), с демаскирующей обработкой буфером с высоким pH. Экспрессию ГР и ПРЛ оценивали в виде процента клеток опухоли, окрашенных к данным гормонам. Экспрессия низкомолекулярного цитокератина (САМ 5.2) определялась как относительно равномерное окрашивание цитоплазмы либо в виде фиброзных телец. При наличии фиброзных телец более чем в 70% клеток опухоли соматотропиному относили к редко гранулированному варианту. Индекс метки Ki-67 подсчитывали как процентное соотношение окрашенных ядер клеток на 500-1000 клеток в опухоли. Подсчет экспрессии 2-го и 5-го подтипов ССР проводился по балльной шкале IRS (immunoreactive score system), в которой учитывались интенсивность и локализация окраски в клетке (мембране), а также процент клеток, окрашенных соответствующими АТ. Число итоговых баллов составило от 0 до 12. Отсутствие позитивных клеток соответствовало 0 баллов, присутствие менее 10% позитивных клеток - 1 баллу, 10-50% - 2, 51-80% - 3, более 81% - 4 баллам. Слабая интенсивность окраски соответствовала 1 баллу, умеренная - 2, выраженная - 3 баллам. Число баллов, присвоенных за число позитивных клеток и за интенсивность окраски, перемножали и вносили в итоговый протокол [20].

Статистический анализ производили с помощью пакета программ «Statistica-12». Меры центральной тенденции и дисперсии количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, представлены в виде среднего арифметического (М) и среднего квадратического отклонения (s). Анализ зависимостей проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. С целью выявления прогностических факторов использовали множественный регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

Согласно данным проведенного ИГА фрагментов оперативно удаленного опухолевого материала, у 34 больных (14 мужчин) выявлены РГА, у 27 (9 мужчин) - ПГА, у 4 (1 мужчина) - смешанные соматотрофные аденомы. Среди последних у 3 выявлены бицеллюлярные соматолактотрофные опухоли и у 1-й больной - редко гранулированная соматотрофная опухоль с ганглиоцитарным компонентом. Средний индекс метки Ki-67 в смешанных опухолях составил 20,1%. Согласно используемым критериям, 3 смешанные опухоли отнесены в разряд РГА и 1 - в разряд ПГА. Таким образом, в группу РГА вошли 37 больных (14 мужчин), в группу ПГА - 28 больных (9 мужчин). Клинико-лабораторные данные представлены в табл. 1.

48-2.jpg (211 KB)

Как следует из табл. 1, у больных РГА отмечались более ранние значения паспортного возраста (42±14 против 49±13 лет; р=0,0245) и возраста диагноза (36±14 против 47±12 лет; р=0,0154). Несмотря на относительно короткий латентный период (4,3±4,2 против 9,7±9,2 года; р=0,0025), в этой группе отмечался больший исходный объем опухоли гипофиза по сравнению с группой ПГА (9,1±11,9 против 2,5±4,8 см3; р=0,0083), что указывает на повышенную митотическую активность и скорость роста РГА (рис. 2).

48-1.jpg (45 KB)

Что касается секреторной активности соматотрофных аденом, то ее показатели не имели статистически значимых межгрупповых различий. В табл. 2 представлены сравнительные иммуногистохимические характеристики ПГА и РГА.

Как следует из табл. 2, РГА отличаются от ПГА меньшим процентом клеток с АТ к соматотропному гормону (46±20 против 75±17%); большим процентом клеток с АТ к САМ 5.2 (88±15 против 66±18%); относительно низкой экспрессией 2-го подтипа (6±3 против 11±2 баллов); более высокой экспрессией 5-го подтипа ССР (6±3 против 4±3 баллов); меньшей разницей и соотношением баллов экспрессии 2-го и 5-го подтипов ССР (1,1±4,2 против 6,5±2,6 балла и 1,3±1,2 против 4,0±3,0 баллов) соответственно (для всех выше перечисленных различий р<0,001). Показательным является повышение индекса Ki-67 в РГА [12,3+17,8 против 4,5+2,6% (ПГА), (р=0,0277)], что в сочетании с увеличенным исходным объемом аденомы (см. выше) указывает на высокий пролиферативный потенциал данного патоморфологического варианта соматотропином, что подтверждают имеющиеся литературные данные [21].

Вторичную МТ АС1 получили 47 больных [51% (24) — Соматулин Аутожель 120 мг в 28 дней и 49% (23) - октреотид пролонгированного действия 20/30 мг в 28 дней]. Доза октреотида для больных РГА была выше и составила 26±6 мг в 28 дней против 16±5 мг в 28 дней для больных ПГА (р=0,0019). Каберголин в качестве дополнительной терапии получали 18 (48%) больных из 31 и 3 (19%) из 16 больных РГА и ПГА соответственно (р=0,0533). При этом недельная доза каберголина для больных РГА была также выше и составила 1,5±0,6 против 0,7±0,3 мг для больных ПГА соответственно (р=0,046). Из представленного следует, что пациентам с РГА проводилась более активная МТ АС1 с целью достижения контроля заболевания. Ниже в табл. 3 и рис. 3 представлены результаты вторичной фармакотерапии АС1.

Как следует из табл. 3, у пациентов с диагностированными ПГА зарегистрирована лучшая чувствительность к АС1, что проявляется большим процентом снижения уровня ИРФ-1 через 3 месяца от начала лечения (50,0±15,0 против 21,4±19,4%; р=0,049) и стойкой нормализацией концентрации ИРФ-1 на протяжении всего периода лечения. Тогда как у больных РГА, несмотря на повышенные дозы АС1 и длительное лечение, достичь биохимической ремиссии не удалось. Итоговый уровень ИИ составил 1,7±0,8 против 0,9±0,4 (р=0,000).

В ранней работе нами был представлен ретроспективный анализ результативности вторичной МТ АС1 для 267 пациентов, в ходе которого была выявлена корреляционная связь умеренной силы между величиной снижения уровня ИРФ-1 через 3 месяца лечения и величиной ИРФ-1 через 12 месяцев лечения (r=-0,51), итоговым уровнем ИРФ-1 на фоне многолетнего лечения АС1 (r=-0,43) и длительностью эффективной фармакотерапии (r=0,43; р<0,001) [22]. Наличие корреляции послужило основанием для включения данной терапевтической отрезной точки в общий список прогностических факторов, определяющих долгосрочную эффективность/ неэффективность использования АС1. В данной работе представлено продолжение статистического анализа с оценкой связи между обозначенным показателем и особенностями экспрессии опухолевых клеток. Результаты показывают, что величина снижения уровня ИРФ-1 через 3 месяца лечения при вторичной МТ АС1 прямо коррелирует с процентом клеток, экспрессирующих АТ к ГР (r=0,48; p=0,0019), числом баллов экспрессии 2-го подтипа ССР (r=0,48; p=0,001), разницей и соотношением баллов между 2-м и 5-м подтипами ССР (r=0,51; p=0,0004 и r=0,42; p=0,0058 соответственно). Дополнительно отмечается обратная корреляция между исходным показателем, с одной стороны, а также величиной пролиферативного индекса Ki-67 (r=-0,34; p=0,022) и процентом клеток с АТ к САМ 5.2 (r=-0,34; p=0,029), с другой. Показательно отсутствие статистически значимой корреляции между величиной снижения уровня ИРФ-1 через 3 месяца лечения и экспрессией 5-го подтипа CCP (r=-0,22; p=0,14), указывающее на специфичность действия АС1 именно на 2-й подтип ССР.

Также при клинико-морфологическом сопоставлении отмечено, что длительность эффективной МТ напрямую коррелирует с разницей и соотношением между 2-м и 5-м подтипами ССР (r=0,54; p=0,002 и r=0,55; p=0,0018 соответственно) и обратно коррелирует с числом баллов 5-го подтипа (r=-0,39; p=0,038). Напротив, длительность неэффективной фармакотерапии АС1 обратно коррелирует с числом баллов экспрессии 2-го подтипа ССР (r=-0,44; p=0,0039), разницей и соотношением баллов 2-го и 5-го подтипов ССР (r=-0,41; p=0,007 и r=-0,39; p=0,0129, соответственно) и имеет прямую корреляцию с процентом опухолевых клеток, экспрессирующих АТ к САМ 5,2 (r=0,38; p=0,014).

Итоговая величина ИИ прямо коррелирует с исходными показателями ИИ (r=0,75; p=0,000) и объема аденомы (r=0,53; p=0,000), подтверждая литературные данные о прогностическом значении данных показателей, определяющих вероятность контроля АМ [23].

Если судить о долгосрочном прогнозе эффективности МТ АС1, то он в первую очередь зависит от выраженности экспрессии 2-го подтипа ССР в аденоматозных клетках. По нашим данным, величина итогового уровня ИИ обратно коррелирует с экспрессией 2-го подтипа ССР (в баллах) (r=-0,42; p=0,0024), разницей баллов и соотношением 2/5 подтипов ССР (r=-0,43; p=0,0012 и r=-0,40; p=0,005 соответственно). Такая же обратная корреляция наблюдается между итоговым показателем ИИ и величинами снижения уровней ИРФ-1 через 3 и 6 месяцев лечения АС1 (r=-0,57 и r=-0,56 соответственно; p=0,000), доказывающая, что чем выше экспрессия 2-го подтипа ССР в опухолевых клетках, тем ниже величина итогового ИИ и, соответственно, тем лучше эффективность таргетной терапии (табл. 4, рис. 4).

50-2.jpg (91 KB)

50-1.jpg (78 KB)

Показательно отсутствие статистически значимой корреляции между итоговым ИИ и выраженностью 5-го подтипа ССР, что подтверждает направленное влияние АС1 на 2-й подтип ССР и свидетельствует о бесперспективности назначения данных препаратов при исходно низкой экспрессии 2-го подтипа в опухолевых клетках, поскольку отсутствует точка приложения специфического лечебного действия АС1.

По итогам множественного регрессионного анализа наиболее значимыми независимыми признаками, ассоциированными с процентом снижения уровня ИРФ-1 через 3 месяца лечения АС1, являются длительность эффективной МТ АС1 (месяцы) (в=0,56; p=0,034); выраженность экспрессии 2-го подтипа ССР (в=0,42; p=0,011); разница баллов экспрессии 2-го и 5-го подтипов ССР (в=0,39; p=0,015); итоговый уровень ИИ на фоне лечения (в=-0,45; p=0,006).

Полученные данные свидетельствуют о том, что исходя из величины снижения уровня ИРФ-1 через 3 месяца лечения можно судить о высокой или низкой экспрессии 2-го подтипа ССР в опухолевых клетках и прогнозировать эффективность долгосрочной фармакотерапии АС1.

Обсуждение

С учетом морфологической гетерогенности соматотрофных опухолей в настоящее время особенно актуальны поиск и стратификация возможных предикторов, позволяющих прогнозировать клиническое течение заболевания и эффективность лечебного пособия. В первую очередь это касается прогноза долгосрочной эффективности использования АС1 как препаратов 1-й линии первичной или вторичной МТ. За 30-летнюю историю клинического применения АС1 доказали свою клиническую эффективность в контроле АМ путем активизации 2-го подтипа ССР и стойкой супрессии опухолевой секреции ГР. При этом было установлено, что наибольшую чувствительность к АС1 проявляют плотно гранулированные аденомы, преимущественно экспрессирующие 2-й подтип ССР [24].

Что касается других морфологических подтипов соматотропином, то здесь терапевтические успехи АС1 в качестве монотерапии скромнее и потому для улучшения контроля АМ требуются добавление препаратов 2-й линии, повторное хирургическое или лучевое лечение. По данным L. Kasuki et al., у 20—25% больных, несмотря на многолетнее использование АС в максимальных дозах, не удается достигать биохимической ремиссии [25]. Таким образом, исходно нецелевое использование АС1 увеличивает длительность активной стадии, повышает коморбидПоэтому на современном этапе диагностическая задача заключается не только в ранней диагностике АМ, но и в определении рецепторного фенотипа опухоли, чтобы не допустить ошибок в назначении препарата и обеспечить персонализированный подход к лечению заболевания.

Среди предлагаемых диагностических маркеров рассматривают возраст пациентов (менее или более 40 лет), пол, индекс массы тела, длительность латентного периода, исходные уровни ГР и ИРФ-1, размер опухоли, интенсивность сигнала на Т2-взвешенных магнитно-резонансных изображениях, результаты теста с октреотидом, эффективные дозы АС1, уровень ИРФ-1 через 6 месяцев лечения АС1 [25-27]. Реальную помощь в решении данной проблемы оказывает метод ИГА опухолевого материала, результаты которого учитываются при построении прогностических моделей.

По данным M.R. Gadelha et al., наиболее значимым предиктором чувствительности к АС1 является экспрессия 2-го подтипа в опухолевых клетках. Отмечено, что экспрессия мРНК 2-го подтипа ССР, оцененная с помощью количественной полимеразной цепной реакции обратной транскриптазы в реальном времени, коррелировала со снижением уровней ГР и ИРФ-1 после 3 и 6 месяцев лечения октреотидом ЛАР, а также с уменьшением объема опухоли. Авторы заключают, что экспрессия белка 2-го подтипа ССР способна предсказать возможность биохимического контроля с 60%-ным положительным и 100%-ным отрицательным прогностическими значениями [26]. В исследовании E. Coopmans et al. показано, что у больных, резистентных к АС1, отмечалась более низкая экспрессия 2-го подтипа и более низкое соотношение 2/5 подтипов ССР [23]. Полученные нами данные клинико-морфологического сопоставления также показывают, что эффективность долгосрочной вторичной МТ напрямую зависят от выраженности экспрессии 2-го подтипа ССР, разницы и соотношения между 2-м и 5-м подтипами ССР.

В работе L.E. Wildemberg et al. была предложена прогностическая модель терапевтического ответа на вторичную фармакотерапию АС1 после нерадикально проведенной аденомэктомии. Модель включала следующие позиции: возраст диагноза, пол, уровни ГР и ИРФ-1 при диагнозе и перед МТ, экспрессию 2-го и 5-го подтипов ССР в баллах и выраженность цитокератиновой грануляции. Всего были проанализированы данные 153 пациентов. Пациенты с хорошей чувствительностью к АС1 были старше по возрасту, отличались более низкими исходными уровнями ГР и ИРФ-1 и чаще имели ПГА с высокой экспрессией 2-го подтипа ССР. Статистическая обработка результатов с помощью искусственного интеллекта позволила сформировать прогностическую модель, позволяющую с точностью до 86,3% прогнозировать долгосрочную эффективность АС1 [28].

В настоящей работе мы не ставили целевой задачей разработку прогностических моделей клинического течения заболевания, эффективности оперативного лечения и риска продолженного роста и рецидивирования. Главным посылом ретроспективного анализа являлось выявление корреляционной связи между результатами краткосрочного (3-месячного) лечения АС1 и морфологическими характеристиками соматотропином, что представляется важным для практического применения как при первичной, так и при вторичной МТ АС1 (в случае отсутствия возможностей получения послеоперационных данных ИГА). Полученные результаты подтверждают имеющиеся литературные данные о присутствии достоверных анамнестических, клинических и лабораторных различий между ПГА и РГА, лечение которых требует дифференцированного и комплексного подхода [26, 29].

Выводы

Исходя из представленных клинико-морфологических сопоставлений, можно сделать следующие выводы:

1. Характер клинического течения АМ и чувствительность к лечению АС1 определяются особенностями морфологического строения и рецепторного фенотипа соматотрофных аденом.

2. Наибольшая эффективность МТ АС1 наблюдалась в группе больных ПГА, отличающихся высокой экспрессией 2-го подтипа ССР. Предиктором результативности долгосрочной фармакотерапии является повышенная величина снижения уровня ИРФ-1 на фоне 3-месячного лечения АС1, обусловленная выраженностью экспрессии 2-го подтипа в опухолевых клетках

3. У больных РГА отмечаются низкие величины снижения уровня ИРФ-1 через 3 и 6 месяцев лечения АС1, обусловленные низкой экспрессией 2-го подтипа ССР, что объясняет неэффективность многолетней МТ, несмотря на относительно высокие дозы АС1 с активным подключением препаратов 2-й линии. Большие размеры РГА с экстраселлярным распространением и инвазивным ростом коррелируют с высоким показателем пролиферативного индекса Ki-67, что свидетельствует о повышенной пролиферативной активности опухолевых клеток и высоком риске продолженного роста резидуальной опухоли.

4. Величина снижения ИРФ-1 через 3 месяца лечения АС1 коррелирует с выраженностью экспрессии 2-го подтипа ССР в опухолевых клетках и, следовательно, в сочетании с другими предикторами может использоваться не только для прогнозирования чувствительности к АС1, но и для суждения о наличии конкретного морфологического подтипа соматотрофной аденомы и возможном сценарии дальнейшего опухолевого развития.

Список литературы

1. Akirov A., Asa S.L., Amer L., et al. The Clinicopathological Spectrum of Acromegaly. J Clin Med. 2019;8(11):1962. Doi: 10.3390/ jcm8111962.

2. Lopes M.B.S. The 2017 World Health Organization classification of tumors of the pituitary gland: a summary. Acta Neuropathol. 2017;134(4):521-35. Doi: 10.1007/s00401-017-1769-8.

3. Syro L.V., Rotondo F., Serna C.A., et al. Pathology of GH-producing pituitary adenomas and GH cell hyperplasia of the pituitary. Pituitary. 2017;20(1):84-92. Doi: 10.1007/s11102-016- 0748-8.

4. Cuevas-Ramos D., Carmichael J.D., Cooper O., et al. A structural and functional acromegaly classification. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(1):122-31. doi: 10.1210/jc.2014-2468.

5. Asa S.L., Kucharczyk W., Ezzat S. Pituitary acromegaly: not one disease. Endocr Relat Cancer. 2017;24(3):1- 4. Doi: 10.1530/ERC-16-049.

6. Bollerslev J., Heck A., Olarescu N.C. Management of endocrine disease: individualised management of acromegaly. Eur J Endocrinol. 2019;181(2):57-71. Doi: 10.1530/EJE-19-0124.

7. Agrawal N., Ioachimescu A.G. Prognostic factors of biochemical remission after transsphenoidal surgery for acromegaly: a structured review. Pituitary. 2020;23(5):582-94. Doi: 10.1007/s11102-020- 01063-x.

8. Alquraini H., Schneider M.D.P., Mirakhur B., Barcan A. Biochemical efficacy of long-acting lanreotide depot/Autogel in patients with acromegaly naive to somatostatin-receptor ligands: analysis of three multicenter clinical trials. Pituitary. 2018;21(3):283-89. Doi: 10.1007/s11102-018- 0867-5.

9. Giustina A., Barkhoudarian G., Beckers A., et al. Multidisciplinary management of acromegaly: A consensus. Rev Endocr Metab Disord Actions. 2020;21(4):667-678. Doi: 10.1007/s11154-020- 09588-z.

10. Puig-Domingo M., Gil J., Sampedro-Nuhez M., et al. Molecular profiling for acromegaly treatment: a validation study. Endocr Relat Cancer 2020;27:375- 89. Doi: 10.1530/ERC-18-0565.

11. Sahakian N., Castinetti F., Brue N., Cuny N. Current and Emerging Medical Therapies in Pituitary Tumors. J Clin Med. 2022;11(4):955. Doi: 10.3390/ jcm11040955.

12. Gomes-Porras M., Cardenas-Salas J., Alvares-Escola C. Somatostatin Analogs in Clinical Practice: A Review. J Mol Sci. 2020;21(5):1682. Doi: 10.3390/ ijms21051682.

13. Puig-Domingo M., Marazuela M. Precision medicine in the treatment of acromegaly Minerva Endocrinol. 2019;44(2):169-75. Doi: 10.23736/S0391- 1977.18.02937-1

14. Puig-Domingo M., Bernabeu I., Pico A., etal. Pasireotide in the Personalized Treatment of Acromegaly. Front Endocrinol. (Lausanne). 2021;12:648411. Doi: 10.3389/fendo.2021.648411.

15. Ku C.R., Melnikov V., Zhang Z., Lee E.J. Precision Therapy in Acromegaly Caused by Pituitary Tumors: How Close Is It to Reality? Endocrinol Metab. (Seul). 2020;35(2):206-16. Doi: 10.3803/ EnM.2020.35.2.206.

16. Kocak B., Durmaz E.S., Kadioglu P., et al. Predicting response to somatostatin analogues in acromegaly: machine learning-based high-dimensional quantitative texture analysis on T2-weighted MRI. Eur Radiol. 2019;29:2731-9. doi: 10.1007/s00330- 018-5876-2.

17. Rass L., Rahvar A-H., Matschke J., et al. Differences in somatostatin receptor subtype expression in patients with acromegaly: new directions for targeted therapy? Hormones (Athens). 2022;21(1):79-89. Doi: 10.1007/s42000-021-00327-w.

18. Villa C., Vasiljevic A., Jaffrain-Rea M.L., et al. A standardised diagnostic approach to pituitary neuroendocrine tumours (PitNETs): a European Pituitary Pathology Group (EPPG) proposal. Virchows Arch. 2019;475:687-92. Doi: 10.1007/s00428- 019-02655-0.

19. Lloyd L.V., Osamura R.Y., Cloppel G., et al. Tumours of the pituitary gland in WHO classification of tumours of endocrine organs. WHO press, Geneva, 2017. P. 19-24.

20. Casar-Borota O., Heck A., Schulz S., et al. Expression of SSTR2a, but not of SSTRs 1, 3, or 5 in Somatotroph Adenomas Assessed by Monoclonal Antibodies Was Reduced by Octreotide and Correlated With the Acute and Long-Term Effects of Octreotide. Clin Endocrinol Metab. 2013;98(11):E1730-39. Doi: 10.1210/ jc.2013-2145.

21. Ezzat S., Caspar-Bell G.M., Chik C.L., et al. Predictive markers for postsurgical medical management of acromegaly: a systematic review and consensus treatment guideline. Endocr Pract. 2019;25(4):379-93. Doi: 10.4158/EP-2018-0500.

22. Анциферов М.Б., Пронин Е.В., Алексеева Т.М., Пронин В.С. Предикторы эффективности медикаментозной терапии акромегалии (по данным Московского регистра). Фарматека. 2020;27(4):50-56.

23. Coopmans E., Korevaar T.J.M., van Meyel S.W.F., et al. Multivariable Prediction Model for Biochemical Response to First-Generation Somatostatin Receptor Ligands in Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9):dgaa387. Doi: 10.1210/clinem/ dgaa387.

24. Fleseriu M., Biller B.M.K., Freda P.U., et al. A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines. Pituitary, 2021;24(1):1-13. Doi. org/10.1007/s11102-020-01091-7.

25. Kasuki L., Wildemberg L.E., Gadelha M. Management of endocrine disease: Personalized medicine in the treatment of acromegaly. Eur J Endocrinol. 2018;178(3):R89-100. Doi: 10.1530/EJE-17- 1006.

26. Gadelha M.R., Wildemberg L.E., Kasuki L. The Future of Somatostatin Receptor Ligands in Acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(2):297-308. Doi: 10.1210/clinem/dgab726.

27. Nista F., Corica G., Castelletti L., et al. Clinical and Radiological Predictors of Biochemical Response to First-Line Treatment With Somatostatin Receptor Ligands in Acromegaly: A Real-Life Perspective. Front Endocrinol. (Lausanne). 2021;12:677919. doi: 10.3389/fendo.2021.677919.

28. Wildemberg L.E., da Silva Camacho A.H., Miranda R.L., et al. Machine Learning-based Prediction Model for Treatment of Acromegaly With First-generation Somatostatin Receptor Ligands. J Clin Endocrinol Metab. 2021;16,106(7):2047-56. Doi: 10.1210/clinem/dgab125.

29. Liu W., Xie L., He M., et al. Expression of Somatostatin Receptor 2 in Somatotropinoma Correlated with the Short-Term Efficacy of Somatostatin Analogues. Int J Endocrinol. 2017;2017:9606985. Doi: 10.1155/2017/9606985.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Евгений Вячеславович Пронин, врач-эндокринолог, Эндокринологический диспансер ДЗМ, Москва, Россия; r-wp@mail.ru">href="mailto:r-wp@mail.ru">r-wp@mail.ru

ORCID:
Пронин Е.В. (Pronin Evgeniy V.), https://orcid.org/0000-0001-6094-3623
Урусова Л.С. (Urusova Liliya S.), https://orcid.org/0000-0003-0066-845X
Анциферов М.Б. (Antsiferov Mikhail B.), https://orcid.org/0000-0002-9944-2997
Лапшина А.М. (Lapshina Anastasiya M.), https://orcid.org/0000-0003-4353-6705
Алексеева Т.М. (Alekseeva Tatiana M.), https://orcid.org/0000-0001-6891-0009
Мокрышева Н.Г. (Mokrysheva Natalya G.), https://orcid.org/0000-0002-9717-9742

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.