Боль является одной из причин обращения пациентов к врачу. Одно из самых распространенных заболеваний, сопровождающееся выраженным острым или хроническим болевым синдромом, – деформирующий остеоартроз (ДОА). С возрастом число пациентов, страдающих ДОА, растет. По данным A. Arfag и соавт., его встречаемость увеличивается до 85 % в возрастной группе от 75 до 79 лет [12]. Длительная, изнуряющая хроническая боль часто приводит к инвалидизации пациента. Число
инвалидов с заболеваниями костномышечной системы в России постоянно растет и на 1999 г. составило (лица в возрасте 16 лет и старше) более 250 тыс. (без учета больных, имеющих “бессрочную” инвалидность, т. к. они не включаются в сводки Государственной медико-социальной экспертизы) [9].
Боль заставляет пациента избегать движений, что само по себе создает замкнутый круг, приводя к развитию миогенных, а затем и артрогенных контрактур. Для купирования болевого синдрома широко используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты и хондропротекторы [3, 23, 26].
Одним из наиболее широко используемых средств лечения остеоартрита (ОА) являются НПВС. Основное терапевтическое действие данной группы препаратов обусловлено блокадой фермента циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) и снижением синтеза простагландинов, индуцирующих развитие воспаления, что дает выраженные противовоспалительный и анальгезирующий эффекты. Побочные действия НПВС (поражение желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, почек, печени и нарушение агрегации тромбоцитов) вызываются подавлением ЦОГ-1 – структурного фермента, обладающего цитопротективным действием и приводящего к нарушению синтеза простагландинов класса Е,
к развитию НПВС-индуцированных гастропатий [3, 7, 10, 11]. Большинство “стандартных” НПВС способно подавлять активность обеих изоформ ЦОГ, поэтому их применение часто ограниченно из-за развития побочных эффектов, в первую очередь со стороны ЖКТ. Субъективные симптомы со стороны ЖКТ встречаются примерно у трети больных, а в 5 % случаев представляют серьезную угрозу жизни
пациентов. Именно поэтому в последние годы особенно пристальное внимание привлекает проблема безопасного применения НПВС. Полагают, что препараты, более селективные в отношении ЦОГ-2, реже вызывают развитие НПВС-гастропатии. Изучение механизмов действия НПВС послужило толчком к созданию новых лекарственных средств, обладающих всеми положительными свойствами стандартных НПВС, но менее токсичных, – это специфические ингибиторы ЦОГ-2 [5, 27]. В последние годы особую актуальность приобрела проблема взаимодействия НПВС и антигипертензивных препаратов, а также связи между применением НПВС и развитием гипертонической болезни
(ГБ). Неселективные НПВС могут приводить к повышению артериального давления – АД (преимущественно диастолического) не только у больных артериальной гипертензией (АГ), но и у лиц с нормальным АД за счет ингибиции системного и локального, внутрипочечного, синтеза простагландинов [20, 21]. Согласно многочисленным зарубежным исследованиям [17, 22], нимесулид (Найз) хорошо зарекомендовал себя как препарат лечения пациентов с остеоартрозом (ОА) с
минимальными побочными действиями. Благодаря особенности фармакокинетики он в бóльшей степени проникает в синовиальное пространство в области воспаления, в то время как его концентрация в плазме крови остается стабильно низкой даже при повторном приеме [16].
Нимесулид был разработан еще в 1985 г. и является одним из первых НПВС, при изучении которого
продемонстрирована более высокая селективность в отношении ЦОГ-2 и накоплен большой клинический опыт. В многочисленных исследованиях in vitro и in vivo было показано, что нимесулид примерно в 5–20 раз более селективно, чем ЦОГ-1, ингибирует ЦОГ-2. Большой интерес представляет и другой факт: нимесулид обладает широким спектром ЦОГ-независимых эффектов, которые могут определять его противовоспалительную, анальгетическую и хондропротективную активность [1, 8, 14, 21, 25, 27].
Нимесулид хорошо переносится больными и редко вызывает развитие серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата. По результатам ряда исследований, частота побочных эффектов, развивающихся на фоне приема нимесулида, достоверно не отличается от плацебо или ниже, чем при
приеме других НПВС. Так, по данным мета-анализа, среди больных, получавших нимесулид, общая частота побочных реакций со стороны ЖКТ была значительно ниже (8,7 %), чем на фоне других НПВС (16,8 %) [13]. Низкую частоту поражения ЖКТ при лечении нимесулидом связывают не только с
ЦОГ-2-селективностью препарата, но и с антигистаминным действием, приводящим к снижению секреции соляной кислоты в желудке [13, 25].
Таким образом, нимесулид относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2, по эффективности сравнимым
с “классическими” НПВС, но отличается более благоприятным профилем токсичности. Фармакоэкономический анализ свидетельствует о преимуществах нимесулида по сравнению с диклофенаком, в первую очередь в связи с более низкой частотой поражения ЖКТ [24]. С 2002 г. в некоторых странах Европы, в США и Канаде были зафиксированы нимесулидиндуцированные гепатиты и препарат был запрещен к применению до выяснения причин поражения печени и риска его длительного использования. Однако после проведенных дополнительных исследований было выявлено,
что гепатотоксический эффект препарата относительно невысок и обусловлен особенностями его метаболизма. Проведенный анализ переносимости препарата показал, что частота развития гепатотоксических реакций не превышает таковую при применении других НПВС, в большей степени связана с возрастом пациентов (старше 55 лет) и использованием ими других групп лекарственных средств в сочетании с нимесулидом. Данные этих исследований позволили Европейскому Медицинскому агентству подтвердить хорошую переносимость препарата и его безопасность при лечении острых
болевых состояний в течение не более 15 дней применения в максимально допустимой дозе 200 мг/сут [15, 18, 19]. Важен также и другой факт: нимесулид обладает более низким, чем другие селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы), уровнем кардиотоксичности, что позволяет использовать его пациентам с сердечно-сосудистой патологией [21, 25].
Таким образом, нимесулид (Найз®) оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действия. После приема внутрь препарат хорошо адсорбируется из ЖКТ (прием пищи снижает скорость абсорбции, не влияя на ее степень): время достижения максимальной концентрации (Тмах) – 1,5–2,5 часа, связь с белками плазмы – 95 %, с эритроцитами – 2 %, с липопротеидами – 1 %, с кислыми α-гликопротеидами – 1 %. Изменение дозы нимесулида не влияет
на степень его связывания, величина максимальной концентрации (Смах) –3,5–6,5 мг/л, объем распределения – 0,19–0,35 л/кг. Препарат хорошо проникает в кислую среду очага воспаления (40 %) и синовиальную жидкость (43 %), легко проникает через гистогематические барьеры, метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной метаболит – 4-гидроксинимесулид (25 %), обладает сходной фармакологической активностью, но вследствие уменьшения размера молекул способен быстро диффундировать по гидрофобному каналу ЦОГ-2 к активному центру связывания метильной группы. Метаболит 4-гидроксинимесулид является водорастворимым соединением, для выведения которого не требуются глутатион и реакции конъюгации II фазы метаболизма (сульфатирование, глюкуронирование и др.). Период полувыведения (Т1/2) нимесулида – 1,56–4,95 часа, 4-гидроксинимесулида – 2,89– 4,78 часа; 4-гидроксинимесулид выводится почками (65 %) и с желчью (35 %), подвергается энтерогепатической рециркуляции. Для пациентов с почечной
недостаточностью (клиренс креатинина – 1,8–4,8 л/ч или 30–80 мл/мин), а также для детей и лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль нимесулида существенно не меняется. Препарат противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к активному веществу или вспомогательным компонентам, больным бронхиальной астмой, рецидивирующим полипозом носа или околоносовых пазух, при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС (в т. ч. в анамнезе), а также при наличии эрозивно-язвенных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, при активном желудочно-кишечном, цереброваскулярном или другом кровотечении, при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите) в фазе обострения. Нельзя использовать препарат при гемофилии и других нарушениях свертываемости крови, при декомпенсированной сердечной недостаточности, печеночной недостаточности или при любом активном заболевании печени. Не рекомендуется применение потенциально опасных гепатотоксических веществ в период лечения препаратом, а также пациентами с алкоголизмом и наркоманией в анамнезе, при выраженной почечной недостаточности (клиренсе креатинина менее 30 мл/мин), при прогрессирующих заболеваниях почек, подтвержденных гиперкалиемией. С осторожностью Найз используют в период после проведения аортокоронарного шунтирования, при сопутствующей терапии антикоагулянтами (например, варфарином), антиагрегантами (например,
ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом), пероральными глюкокортикостероидами (например, преднизолоном), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (например, циталопрамом, флуоксетином, пароксетином, сертралином). Действие медикаментов, уменьшающих свертываемость крови, усиливается при их одновременном применении с нимесулидом. Нимесулид может снижать действие фуросемида. Препарат может увеличивать возможность наступления побочных эффектов при одновременном приеме метотрексата. Уровень лития в плазме повышается при одновременном приеме препаратов лития и нимесулида. Он может усиливать токсическое действие циклоспорина на почки. Использование с глюкокортикостероидами, ингибиторами обратного захвата серотонина увеличивает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Поскольку Найз® частично выводится почками, его дозу для пациентов с нарушениями функции почек следует уменьшать в зависимости от показателей клиренса креатинина. С учетом сообщений о нарушениях
зрения у пациентов, принимавшихдругие НПВС, лечение должно быть немедленно прекращено, если появляется любое нарушение зрения, и пациента должен обследовать врач-окулист. Препарат может вызывать задержку жидкости в тканях, поэтому пациентам с высоким АД и с нарушениями сердечной деятельности его следует применять с особой осторожностью.
Пациентам следует проходить регулярный врачебный контроль, если они наряду с нимесулидом принимают медикаменты, для которых характерно влияние на ЖКТ. При появлении признаков поражения печени (кожном зуде, пожелтении кожных покровов, тошноте, рвоте, боли в животе,
потемнении мочи, повышении уровня “печеночных” трансаминаз) следует прекратить использование препарата. Не следует применять препарат одновременно с другими НПВС. Препарат может изменять свойства тромбоцитов, однако не заменяет профилактического действия ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболеваниях. После 2 недель применения препарата необходим контроль
биохимических показателей функции печени.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения препарата Найз в комплексной терапии болей коленного сустава у лиц пожилого возраста.
Материал и методы
В отделении терапии болевых синдромов (ОТБС) с 2008 по 2011 г. проходили курс лечения 283 пациента (68 % женщин, 32 % мужчин) с болями в области коленного сустава. Средний возраст пациентов составил 67,5 ± 16,3 года. Среднюю интенсивность болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) отметили 157 пациентов, 126 – высокую. Длительность болевого синдрома составила от 2 недель до 6 лет. В исследование были включены 244 пациента с выявленными клиническими и рентгенологическими признаками ОА, разделенных на 2 группы: основную А (n = 104) и контрольную B (n = 140).
Критерии включения:
• возраст пациентов от 50 до 75 лет;
• болевой синдром от 4 до 10 баллов по ВАШ;
• рентгенологически достоверное наличие ДОА II, III, IV стадий;
• длительность заболевания более 3 месяцев;
• отсутствие у пациентов выраженной сердечно-сосудистой и гастроинтестинальной патологии, бронхиальной астмы, тяжелой патологии печени и почек, сахарного диабета.
Критерии исключения:
возраст пациентов до 50 лет;
• отсутствие рентгенологически достоверной картины ДОА;
• незначительно выраженный болевой синдром (менее 4 баллов по ВАШ);
• длительность заболевания менее 3 месяцев;
• наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы с выраженной декомпенсацией;
• наличие тяжелой АГ;
• бронхиальная астма в анамнезе;
• сахарный диабет;
• тяжелые нарушения функции печени и почек;
• психические и тяжелые неврологические заболевания.
Все пациенты были обследованы.
Обследование проведено по протоколам, разработанным специалистами отдела [2, 4 ,6]:
• тщательный сбор анамнеза;
• оценка интенсивности боли по ВАШ;
• психологическое тестирование по шкале KOOS;
• комплексный нейроортопедический осмотр с последовательным привлечением врачей различных специальностей для исключения сопутствующей патологии;
• рентгенография коленных суставов под нагрузкой для более точной оценки степени выраженности
дегенеративно-дистрофических изменений;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) коленных суставов;
• ультразвуковая допплерография (УЗДГ) нижних конечностей;
• лабораторные исследования крови(клинический, биохимический анализ с ревматологическими пробами, расширенная коагулограмма);
• средняя скорость ходьбы и длительность безболевой дистанции (время ходьбы по ровной поверхности на расстояние 30 м/с).
В основную группу (А) вошли 104 пациента с ДОА, из них 83 (79,7 %) женщины и 21 (20,3 %) мужчина, средний возраст пациентов составил 57,4 ± 11,6 года, средняя длительность ДОА –11,5 ± 6,7 месяца. В соответствии с классификацией Келлгрена и Лоуренса II стадия ДОА выявлена у 31 (29,8 %) больного, III – у 51 (49,4 %), IV – у 22 (20,8 %) обследованных. Контрольную группу (B) составили 140 пациентов с ДОА, в т. ч. 107 (76,4 %) женщин и 33 (23,6 %) мужчины. Средний возраст – 59,7 ± 10,4 года, средняя длительность ДОА –24,7 ± 5,9 месяца. В соответствии с классификацией II стадия ДОА имела место у 44 (31,4 %) больных, III – у 67 (47,9 %), IV – у 29 (20,7 %) исследованных. Средняя степень функциональной недостаточности составила 37,3 % (группа А) и 43,2 % (группа В). По степени недостаточности функции суставов достоверных различий между двумя группами также не было обнаружено. Признаки синовита выявлены у 20 % пациентов группы А и 36 % пациентов группы В. Киста Бейкера выявлена среди 47 % группы А и 52 % группы В. Сопутствующие заболевания выявлены у пациентов обеих групп, из них: 12 % – АГ, 7 % – хронический холецистит, 4 % – хронический обструктивный бронхит, 8 % – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения, 2 % – хронический пиелонефрит.
Всем пациентам была назначена общепринятая симптоматическая терапия с использованием ЦОГ-2
селективных НПВС, центральных миорелаксантов и хондропротекторов. Препаратами выбора стандартной медикаментозной терапии были Найз по 100 мг утром и вечером в течение 14 дней, тизанидин от 2 до 4 мг на ночь в течение 14 дней и комплексный препарат (хондроитин сульфат натрия 500 мг и глюкозамин гидрохлорид 500 мг) по 1 таблетке утром и вечером в течение месяца. Пациентам с высокой интенсивностью болевого синдрома (группа A) в сочетании со стандартной
медикаментозной терапией проведены блокады коленного сустава с использованием небольших доз кортикостероидов и местных анестетиков. Блокады проведены препаратом бетаметазон 1 мл в разведении местным анестетиком и физиологическим раствором до 4 мл. Блокады проводили один раз в 3–4 дня не более трех раз. Результат лечения оценивали через 7, 14 и 30 дней. Анализировали функцию ходьбы, объем движений в суставе, боль по ВАШ, психологическое тестирование по шкале KOOS. Тестирование по шкале KOOS оценивало полноту симптомов проявления заболевания, боль,
повседневную активность, возможность занятия спортом, отдых и уровень качества жизни (КЖ) пациента. Рентгенологическая стадия ДОА оценивалась по классификации Келлгрена и Лоуренса. Основной задачей оценки эффективности было отсутствие какихлибо нежелательных побочных эффектов со стороны пациентов во время лечения. Клиническая эффективность препарата оценивалась по динамике изменения суставных болей, объему движений, увеличению безболевой дистанции и оценке пациентов своего состояния по тесту KOOS.
Статистическая обработка полученных данных осуществлена в программе Statistica 5.5 (фирма StatSoft Inc., США).
Результаты исследования и их обсуждение
Уже после первых дней лечения все пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома. Интенсивность боли по ВАШ у пациентов первой группы (А) снизилась через 7 дней на 80 % (3,7 ± 0,5 балла), во II (В) – на 30 % (6,0 ± 0,2 балла). Через 14 дней интенсивность боли у пациентов группы А снизилась еще на 10 % и составила 2,25 ± 0,20 балла. Интенсивность же боли в группе В снизилась на 60 % (2,68 ± 0,90 балла). В среднем интенсивность болевого синдрома снизилась в обеих группах на 90 % от исходной, и особых значимых различий не было выявлено (p < 0,01). Через 30 дней после лечения интенсивность боли в группе А составила у 26,7 % (32 пациента) – 1,5 ± 0,5 балла,
у 8,3 % (10 человек) болевой синдром купирован полностью, у 65 % (72) – 3,1 ± 0,2 балла. Сохранение болей у 72 человек группы А обусловлено наличием выраженной патологии и окончанием действия внутрисуставной блокады глюкокортикоидами. В среднем интенсивность болевого синдрома снизилась
до 1,5 ± 0,2 балла. Через месяц после лечения у 14 (9,4 %) пациентов группы В сохранялся болевой синдром (4,5 ± 0,2 балла), у 107 (72,4 %) болевой синдром составлял 1,7 ± 0,9 балла, а у 19 (18,2 %)
пациентов болевой синдром был на уровне 1,1 ± 0,6 балла. Всем пациентам, у которых болевой синдром после лечения сохранялся на уровне 3–4 баллов, была предложена консультация хирурга, и решением вопроса об оперативном лечении было эндопротезирование коленного сустава. В среднем интенсивность болевого синдрома в этой группе снизилась до 2,2 ± 0,2 балла, в двух группах болевой
синдром достоверно значимо снизился – до 1,8 ± 0,2 (p < 0,05). Отсутствие длительного эффекта от лечения у большинства пациентов было связано с выраженной патологией суставов (II–IV стадии). Отмечена тенденция к уменьшению выраженности синовита коленных суставов. Так, в первой группе объем движений в коленных суставах улучшился у 32 (30 %) пациентов и составил 170/80 градусов. У 23 (24 %) пациентов объем движений составил 165/95 градусов. И лишь у 49 (46 %) пациентов объем движений увеличился незначительно – до 160/100 градусов, что в бóльшей степени было связано с
наличием сгибательно-разгибательной контрактуры, при этом признаков синовита не выявлено. Сократилось время прохождения 30 метров по ровной поверхности. Критерием оценки служила длительность ходьбы без боли: 10 баллов – боль в начале ходьбы, 0 баллов – отсутствие боли при ходьбе. Однако достоверных различий между группами наблюдения обнаружено не было (p ≥ 0,05).
Опросник KOOS позволил выявить изменения КЖ, непосредственно связанные с поражением коленных
суставов. По результатам опроса были построены “профили KOOS” (см. рисунок). Сто баллов в этом тесте свидетельствовали об отсутствии симптомов, 0 баллов показывал, что симптомы резко выражены. До начала лечения и через 14 дней наиболее низкие оценки в обеих группах были получены в подшкале “спорт и отдых”. Подшкала КЖ имела наиболее высокие оценки до лечения в обеих группах наблюдения, что было обусловлено длительностью болевых синдромов и адаптацией пациента к своему состоянию. После лечения наиболее высокие показатели продемонстрировала подшкалы “КЖ”,
“симптомов” и “боли”.
В результате проведенного исследования были получены следующие результаты по собственной оценке пациентами эффективности препарата:
• анализ безопасности применения НПВС выявил явные преимущества Найза®;
• анализ побочных явлений оценивали на основании симптомов, описываемых пациентами по ВАШ от 0
до 3 баллов, где 0 – симптомов нет, 1 – симптом слабый, 2 – симптом средней силы, 3 – симптом выражен;
• из побочных реакций пациентами отмечены боли в правом подреберье (1), тошнота и боли в желудке (3), жжение в желудке (1), головная боль (6), сухость во рту (4), повышение АД (2);
• зафиксирован один случай самостоятельной отмены Найза® одной больной через 7 дней от начала приема препарата в связи с появлением аллергических высыпаний по типу крапивницы; после отмены препарата проявленные побочные эффекты самостоятельно купировались. Больные, принимавшие этот препарат, в целом не отметили никаких побочных эффектов, лишь у трех больных при проведении эзофагогастродуоденального исследования по окончании лечения были обнаружены признаки поверхностного гастрита;
• согласно нашей оценке, побочные эффекты соответствовали в среднем 1 баллу по аналоговой шкале выраженности симптома.
Заключение
Таким образом, анализируя полученные данные, можно утверждать, что Найз (нимесулид), используемый в комплексной терапии болей коленного сустава, является эффективным противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим препаратом. Полученные результаты оценки эффективности Найза® в отношении пациентов, страдающих ОА, согласуются с данными
других исследований. В нашем наблюдении эти эффекты были получены при применении Найза® в дозе 200 мг/сут в течение 14 дней в комплексной терапии. Клиническое улучшение, полученное
после приема Найза®, было достоверно (p < 0,05). Использование опросников КЖ для оценки эффективности терапии ДОА препаратом Найз® позволило получить доказательства улучшения не только физического, но и психологического состояния пациентов. Это позволяет утверждать, что использование препарата Найз® в комплексной терапии болей в коленном суставе не только безопасно для пациентов пожилого возраста, но и существенно позволяет снижать интенсивность болевых ощущений, улучшать объем движений, увеличивать дистанцию безболевой ходьбы, улучшать КЖ и снижать риск возникновения депрессии.
