Введение
Рак почки из собирательных трубочек (протоков Беллини) – редкая форма опухолевого поражения почек. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения опухолей мочевыводящей системы и мужских репродуктивных органов 2016 г., карцинома из собирательных трубочек (протоков Беллини) – carcinoma of the collecting ducts of Bellini, код 8319/3, является редкой опухолью и встречается в 1–2% всех случаев злокачественных опухолей почки [1]. В 2019 г. стандартизованный показатель заболеваемости всеми разновидностями рака почки составил 14,31 на 100 тыс. населения, по Республике Башкортостан – 12,76 на 100 тыс. населения [2]. В связи с особенностями кодировки рака почки без разбивки по морфологическим подтипам точных статистических данных о распространенности рака собирательных трубочек по РФ нет. В Республике Башкортостан ежегодно выявляется от 1 до 3 случаев этого варианта злокачественной опухоли. За 2019 г. этот показатель составил 0,58% от всех выявленных раков почки, стандартизованный показатель заболеваемости составил 0,074 на 100 тыс. населения в Республике Башкортостан.
Карцинома из собирательных трубочек чаще располагается в центральном сегменте почки, однако в большинстве случаев распространяется в сторону коркового вещества. Описанные опухоли варьируются в диаметре от 2,5 до 12 см (в среднем около 5 см), имеют серовато-белый цвет и нечеткие границы, в части наблюдений выявлено врастание в лоханку почки, иногда – инвазия почечной вены. Отмечены метастазы в регионарных лимфатических узлах, легких, печени, костях, надпочечниках. Типичные карциномы из собирательных трубочек отличаются плохим прогнозом, а также характеризуются высокой степенью злокачественности, хромофильной цитоплазмой клеток и выраженной склонностью к метастазированию. При прогнозировании исхода по клиническим факторам также учитывают общее состояние больного, местные симптомы, число тромбоцитов, наличие кахексии и анемии.
Этот вариант карциномы имеет типичный ИГХ-профиль: опухоль экспрессирует общий цитокератин АЕ1/АЕ3, LMW CK, 34βЕ12 и CK19, EMA, виментин, агглютинин улитки (UEA-1) и лектин арахиса. Для данного типа опухоли характерна моносомия хромосомы 13 и делеция длинного плеча хромосомы 1 [3–6].
Метастазирование карциномы из собирательных трубочек чаще происходит в легкие, сопровождается кровохарканьем и часто ошибочно принимается за бронхогенный рак, пневмонию или туберкулез легких. Костные метастазы проявляются упорными интенсивными болями, нередко расцениваются как проявления радикулита или межреберной невралгии. Метастатическое поражение позвоночника сопровождается нижней параплегией, нарушением функционирования тазовых органов. Метастазы в трубчатые кости могут приводить к патологическим переломам. Регионарные метастазы выявляются в парааортальных и паракавальных лимфоузлах.
Основным методом лечения карциномы собирательных трубочек является хирургическое, показанное даже при наличии одиночных метастазов. Радикальная операция может существенно продлить жизнь пациенту. Стандартным объемом является тотальная нефрэктомия с адреналэктомией, лимфодиссекцией и удалением опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен. При единственной почке или неудовлетворительной функции второго органа возможно проведение частичной нефрэктомии. Ввиду резистентности карциномы почки к лучевой, системной химио- (ХТ), иммунохимиотерапии данные методы показаны лишь в качестве паллиативной помощи.
При раке из собирательных трубочек возможно применение ХТ с включением цисплатина (карбоплатина) и гемцитабина. При почечно-клеточном раке с преобладанием саркоматоидного компонента умеренной активностью обладают гемцитабин и доксорубицин или их комбинация.
Клинический случай
Пациентка С. 59 лет заболела в августе 2019 г., когда при обследовании было выявлено объемное образование правой почки. Направлена в Республиканский онкологический диспансер с предварительным диагнозом «рак правой почки». При позитронно эмиссионной томографии (ПЭТ–КТ) 25.10.2019 были выявлены кистозно-солидная опухоль в верхней трети правой почки размером до 60×50 мм, метаболически активные метастазы в лимфоузлах (надключичные слева, внутригрудные, забрюшинные), легких, костях (рис. 1, 2).
Пациентка была госпитализирована в плановом порядке 06.11.2019 в Клинику БГМУ, где 07.11.2019 ей выполнена циторедуктивная нефрэктомия справа. По результатам гистологического исследования: морфологическая картина и иммунофенотип карциномы собирательных трубочек протоков Беллини, тубулопапилярный вариант, grade 3 по Фурману с прорастанием псевдокапсулы.
С учетом гистологического варианта опухоли, степени распространенности заболевания решением онкологического консилиума была рекомендована паллиативная ХТ (ПХТ) в режиме гемцитабин+карбоплатин. В дальнейшем – определение статуса PD-1.
На момент начала системной терапии у пациентки имелся болевой синдром 1–2 баллов по шкале вербальных оценок (ШВО), постоянно принимала нестероидные противовоспалительные средства, периодически использовался трамадол. Статус по ECOG – 2. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, стадия 3, степень 3, риск 3; острое нарушение мозгового кровообращения в 2017 и 2018 гг. с явлениями гемипареза справа.
Лечение было начато 26.11.2019. С учетом клиренса креатинина на момент начала терапии – 54 мл/мин, наличия тяжелой сопутствовавшей патологии решено проводить терапию в режиме карбоплатин AUC 5 и гемцитабин 1000 мг/м2. Переносимость терапии была хорошей. Из осложнений лечения: анемия 2-й степени, тромбоцитопения 2-й степени, лейкопения 2-й степени, а также гепатотоксичность 2-й степени. Сопроводительная терапия позволила провести лечение без нарушения тайминга. Параллельно получала золедроновую кислоту 4 мг 1 раз в 28 дней. С 26.11.2019 по19.02.2020 было проведено 4 курса терапии. В динамике интенсивность болевого синдрома снизилась до 1 балла по ШВО, значительно уменьшилась потребность в анальгетиках. На контрольной ПЭТ–КТ от 29.02.2020 наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения размеров и активности метастатических лимфоузлов (надключичные слева, внутригрудные, забрюшинные), очагов в легких и костях (рис. 3).
С учетом хорошего ответа на терапию было принято решение о дальнейшем проведении курсов ПХТ в прежнем режиме GC с последующей контрольной ПЭТ–КТ. Суммарно пациентка получила 8 курсов ПХТ в режиме карбоплатин+гемцитабин с хорошей переносимостью.
На контрольном визите после 8 курсов ПХТ отметила умеренную слабость, нейропатию 1-й степени. Болевой синдром полностью купирован. На контрольном ПЭТ–КТ-исследовании от 28.05.2020: стабилизация процесса, сохраняется умеренная активность метастатического процесса в крестце, другие очаги в костях – без патологической фиксации радиофармпрепарата. Метастатические очаги в лимфоузлах и в легких регрессировали (рис. 4, 5).
Пациентке предложено проведение двух консолидирующих курсов в прежнем режиме, однако в связи с ухудшением течения сопутствовавшей патологии пациентка отказалась от дальнейшего лечения и перешла на динамическое наблюдение онкологом с продолжением терапии бисфосфонатами.
Заключение
В связи с редкой встречаемостью опухоли подходы к терапии в данное время окончательно не разработаны. ХТ комбинацией препаратов платины и гемцитабина, рекомендуемая при карциноме собирательных трубочек (протоков Беллини), – эффективный вариант лекарственной терапии.
Благодарности. Авторы выражают благодарность ООО «Центр ПЭТ-Технолоджи» за содействие.
