Введение
При определенных заболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателем здоровья [1]. Качество жизни (КЖ) определяется как интегральная характеристика физического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [2]. Последние 10 лет изучение КЖ во всем мире идет стремительными темпами.
Псориатический артрит (ПсА) – одна из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и представляет собой системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, способствующее развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [3, 4]. Все это в конечном итоге приводит к эмоциональным переживаниям, депрессии, доставляет значительные моральные страдания, что резко снижает КЖ больных ПсА.
Оценивать и прогнозировать психоэмоциональные реакции можно по состоянию вегетативного фона.
В настоящее время разработан метод исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), который позволяет оценивать состояние вегетативной нервной системы (ВНС) [5]. При различных заболеваниях наблюдается дисбаланс отделов ВНС, а также другие изменения как функционального, так и морфологического характера, что приводит к плохому самочувствию больных, а в итоге – к снижению КЖ и развитию психических нарушений [6].
К сожалению, в области ревматологии в нашей стране исследования депрессивных и тревожных расстройств немногочисленны. Перспективность таких исследований при ревматических заболеваниях основывается на схожести патофизиологических механизмов боли и депрессивных расстройств, а также новых данных о нарушении иммунной системы провоспалительного характера (Т-лимфоцитов, цитокинов, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли α), выявленных при психоэмоциональных нарушениях и хорошо известных при болезнях ревматологического профиля [7, 8].
Цель исследования: изучить влияние коморбидной депрессии на КЖ и особенности вегетативной регуляции у больных ПсА.
Материал и методы
Обследованы 70 пациентов с достоверным диагнозом ПсА, которые были разделены на 2 группы: основную – пациенты с наличием тревожно-депрессивных расстройств (n=30) и контрольную – пациенты без депрессии (n=40). В исследование не включали пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Для оценки депрессии и тревоги использованы госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale), опросник депрессии Бека (BDI – Beck Depression Inventory). Клинически выраженная тревога и депрессия диагностированы при суммарном балле HADS более 10, BDI – более 19. Уровень тревоги исследован по шкале ситуативной и личностной тревожности Спилбергера–Ханина.
КЖ больных определено по опроснику SF-36 (Short Form-36-Item Health Survey) с вычислением 8 основных показателей: ФФ – физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, Ж – жизнеспособность, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ – психическое здоровье. Оценка функционального статуса проведена с помощью опросника HAQ (Health Assessment Questionnaire). Влияние поражения кожи на повседневную деятельность пациентов оценено с помощью опросника DLQI (Dermatology Life Quality Index, дерматологический индекс КЖ).
Для оценки ВСР использована автоматизированная система психофизиологической диагностики (В.А. Кудрявцев, А.П. Спицын, П.Г. Чупраков, 1998), которая включает электрокардиограф, устройство сопряжения его с компьютером и специализированное программное обеспечение. Особенности регуляции кровообращения оценены методом математического анализа ритма сердца (Баевский, 1979).
Рассчитаны следующие статистические характеристики ВСР: средний RR-интервал, среднее квадратичное отклонение (СКО), вариационный размах (ВР), мода (Мо), амплитуда моды (АМо), индекс вегетативного равновесия (ИВР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН), среднее квадратическое различие между длительностью соседних синусовых RR-интервалов (RMSSD), триангулярный индекс вариабельности (ТР). Проведен спектральный анализ с выделением трех частотных диапазонов: высокочастотные волны (HF), низкочастотные волны (LF) и очень низкочастотные волны (VLF), отношение LF/HF. Для общей характеристики активности регуляторных систем рассчитан индекс централизации (ИЦ), индекс активации подкорковых центров (ИАП) и показатель активности регуляторных систем (ПАРС).
Для статистической обработки материала использован специализированный статистический пакет SPSS 13.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (s), среднюю ошибку среднего арифметического (m), доверительный интервал (ДИ). Для определения зависимости между вычисляемыми показателями рассчитаны коэффициент корреляции Пирсона и его значимость.
Результаты исследования
Как видно из табл. 1, исследуемые группы достоверно не различались по возрасту, однако в основной группе стаж суставного синдрома был достоверно больше. В группе с депрессией было больше человек с распространенным псориазом (23,3 и 8% соответственно), в прогрессирующей стадии (30 и 10% соответственно), а также 2 человека с атипичным псориазом, что соответствует данным литературы о влиянии псориаза на психоэмоциональное состояние больных [9, 10]. В группе больных ПсА без депрессии больше человек имели более благоприятный олигоартритический вариант суставного синдрома (35 против 13,3%) без наличия сакроилеита, I степень активности заболевания и I cтадию функциональной недостаточности (18 и 4 соответственно). В основной группе больше пациентов принимали кортикостероиды, которые, как известно, обладают депрессогенным действием. Скорость оседания эритроцитов в двух группах достоверно не различалась. Однако число болезненных и припухших суставов, длительность утренней скованности, утомляемость по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), показатель HAQ, число баллов по опроснику DLQI были достоверно выше, а общее самочувствие по ВАШ – достоверно хуже в группе с депрессивными расстройствами, чем в группе сравнения.
В настоящем исследовании у пациентов с коморбидной депрессией уровень КЖ по опроснику SF-36 был достоверно хуже, чем в контрольной группе, по всем шкалам (см. рисунок). У больных ПсА с наличием депрессии в наибольшей степени изменялись показатели психологического здоровья (Ж – жизнеспособность, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ – психологическое здоровье). РЭФ было снижено на 82,1%, показатель Ж – на 46,2%, показатель ПЗ – на 44,2% по сравнению с группой без депрессии. Показатель CФ, являясь самым высоким среди всех параметров КЖ у больных ПА с депрессией (41,46), тем не менее был на 35,3% хуже, чем у пациентов группы сравнения.
При анализе показателей по анкете Спилбергера–Ханина установлено, что в группе с депрессией уровень реактивной тревожности составил 56,4±12,3 и личностной – 57,1±6,5, т.е. был высоким. В группе пациентов без депрессии уровень реактивной тревожности составил 43,0±11,7 и личностной – 46,3±8,5, т.е. являлся умеренным и высоким соответственно. Причем в группе с депрессией уровень тревожности был достоверно выше (р<0,001), что подтверждают данные о высокой корреляции депрессии и тревожных расстройств.
При исследовании ВСР значения СКО были достоверно ниже в группе пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без депрессии (табл. 2).
Также наблюдалось уменьшение высоко- и низкочастотного компонентов ВСР, что говорит о комбинированном нарушении процессов регуляции ВНС у больных депрессией. Амо отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела и свидетельствует об усилении активации центрального контура и росте симпатической регуляции у больных ПсА с депрессией.
В группе больных депрессией выявлена обратная корреляционная связь между уровнем депрессии по HADS и СКО (r=-0,491; р<0,05).
Обсуждение
Наше исследование показало, что сопутствующая депрессия ухудшает клинические субъективные показатели больных ПсА, не влияя на объективные (величина СОЭ). Наличие у пациентов депрессивной симптоматики снижает общую Ж, РЭФ, а также показатели физического здоровья.
Повышенная тревожность изменяет тонус симпатической нервной системы, повышает прессорные реакции, выброс катехоламинов. Однако у больных генерализованными тревожными расстройствами наблюдается снижение как парасимпатических, так и симпатических влияний [11]. В многочисленных исследованиях показано, что при депрессии наблюдаются дисбаланс ВНС с угнетением парасимпатического тонуса и низкая ВСР [12–14].
В нашем исследовании было также показано, что у пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без депрессии преобладает влияние симпатической нервной системы, следствием чего являются дисбаланс отделов ВНС и низкая ВСР.
Исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с тревожной и депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность лечению и соблюдению врачебных рекомендаций [15, 16]. Крайне важным в клиническом плане является тот факт, что психическое расстройство значительно отягощает клиническое течение болезни. Больные при наличии тревоги и/или депрессии предъявляют много соматических жалоб, имеют худший функциональный статус и худшее КЖ, они меньше удовлетворены результатами своего лечения [17, 18]. Все это говорит о необходимости как можно более ранней медикаментозной коррекции психоэмоциональных нарушений, исследования динамики клинических показателей, КЖ, а также вегетативных нарушений у больных ПсА на фоне терапии антидепрессантами.
В заключение можно сказать, что больные ПсА с депрессией имеют худшие, чем пациенты с аналогичным заболеванием без депрессии, клинико-функциональные показатели и КЖ. Депрессивные расстройства у пациентов с ПсА ухудшают показатели ВСР, причем выраженность депрессивных нарушений коррелирует с СКО. Выявленные закономерности требуют рассмотрения вопроса о медикаментозной коррекции депрессивных расстройств.
