Синдром раздраженного кишечника (СРК) считается одним из распространенных заболеваний внутренних органов. Во всем мире приблизительно 10–20 % взрослого населения имеют соответствующие симптомы СРК. По данным большинства исследований, женщины страдают СРК примерно в 2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст: 24–41 год. Симптомы СРК наблюдаются в течение долгого времени, могут налагаться на другие функциональные расстройства и порой серьезно ухудшают качество жизни больного.
Патогенез СРК включает следующие факторы: измененную моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), висцеральную гиперчувствительность, расстройство взаимодействия в системе “головной мозг–кишка”, вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, последствия перенесенных кишечных инфекций и психосоциальные расстройства.
Для установления диагноза СРК используют критерии диагностики Римского консенсуса-III (2006), которые включают наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца с началом симптомов не менее 6 месяцев, которые должны сочетаться с двумя или более из нижеследующих признаков:
• улучшение после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• начало связано с изменением формы стула.
Симптомы, подтверждающие диагноз, но не являющиеся частью диагностических критериев СРК, включают:
1. Нарушение частоты стула: стул менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день.
2. Нарушение формы кала: твердый или бобовидный, разжиженный или водянистый.
3. Натуживание на протяжении акта дефекации или императивный позыв, или чувство неполного опорожнения.
4. Выделение слизи.
5. Наличие метеоризма.
С учетом Римских критериев-III и Бристольской шкалы формы кала (рис. 1) выделяют следующие типы СРК:
1. СРК с преобладанием запора при наличии твердого или бобовидного кала в 25 % и более случаев из общего числа опорожнений кишечника, но допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала менее чем в 25 % случаев из общего числа опорожнений.
2. СРК с преобладанием диареи, для которого характерно наличие кашицеобразного или водянистого кала в 25 % и более случаев из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала менее чем в 25 % случаев из общего числа опорожнений кишечника
3. Смешанный тип СРК, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашицеобразного или водянистого кала в 25 % и более случаев из общего числа опорожнений кишечника.
4. Неклассифицированный тип СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции кала для вышеуказанных типов.
Необходимо отметить, что у одного и того же больного на протяжении болезни могут наблюдаться различные подтипы СРК [1].
После обследования и установления соответствия симптомов СРК Римским критериям назначают лечение. Выбор программы лечения определяется взаимодействием нескольких патофизиологических факторов и зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от психологического состояния пациента. Программа лечения СРК включает два этапа: первичный курс и последующую базовую терапию. Целью первичного курса лечения являются устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, что исключает необходимость дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. Продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6–8 недель, базовой терапии – 1–3 месяца.
Пациенту с СРК назначают диету, исключающую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености; компоненты пищи, вызывающие чрезмерное газообразование, а также индивидуально непереносимые продукты.
Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли при СРК, препаратом выбора для снятия спазма и купирования боли считаются миотропные спазмолитики. В зависимости от основного механизма воздействия на этапы сокращения мышечного волокна выделяют несколько групп мышечных релаксантов (см. таблицу).
Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы, что определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. Отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, сосуды и др., а также на секреторные железы) и в связи с этим широкий спектр побочных эффектов, а также опасность развития гиперрелаксации мышечного волокна ограничивают применение антихолинергических препаратов для курсового лечения значительной частью больных СРК.
Блокаторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин) способствуют накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. При использовании вышеуказанной группы спазмолитиков необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности, развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты, как и предыдущая группа спазмолитиков, используются кратковременно (от однократного приема до недели) для снятия спазма, но не для курсового лечения.
Для курсового лечения пациентов с СРК предпочтительны миотропные спазмолитики с селективным действием на гладкие мышечные клетки ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид). К группе блокаторов быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита относится мебеверин. Пинаверия бромид, входящий в число селективных блокаторов кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ, имеет высокое сродство к миоцитам кишечника и снижает висцеральную чувствительность [2].
В регуляции моторики и висцеральной чувствительности ЖКТ существенную роль играет серотонин. Выделяют несколько подтипов серотониновых рецепторов (5-NТ1-4), однако наиболее изучены 5-NТ3 и 5-NТ4. Связывание серотонина с 5-NТ3 способствует расслаблению, а с 5-NТ4 – сокращению мышечного волокна. В то же время точные механизмы действия серотонина на мышечные волокна ЖКТ не установлены. В настоящее время из препаратов этой группы известны антагонист 5-НТ3 алосетрон, полный агонист 5-НТ4 прукалоприд и частичный агонист 5-НТ4 тегасерод (в России препараты не используются).
Определенное значение в регуляции моторной функции органов ЖКТ отводится эндогенным опиатам. При связывании их с μ- и δ-опиатными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ-рецепторами – замедление моторики. В настоящее время в лечении больных СРК используется агонист опиатных рецепторов тримебутин – регулятор моторики ЖКТ, также оказывающий влияние на висцеральную чувствительность.
В некоторых случаях для купирования болевого синдрома в комплексное лечение больных СРК в терапию включают трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы захвата серотонина. Антидепрессанты назначают при СРК в первую очередь для снижения висцеральной гиперчувствительности и лишь во вторую очередь – для купирования депрессивных симптомов, вызываемых болью. Лечение подбирается с участием психотерапевта.
При СРК с запорами, если отсутствует эффект от применения диеты (увеличение потребления диетических волокон до 25 г/сут) и миотропных спазмолитиков, в лечение включают осмотические слабительные препараты. Среди них наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, псилиум, макрогол 4000 и др. Раздражающие слабительные для лечения СРК с запорами противопоказаны, поскольку могут провоцировать спастические сокращения кишки и усиливать болевой синдром [3].
При СРК с диареей, если у больного наблюдается незначительное учащение стула, возможно применение адсорбентов – карбоната кальция, активированного угля, диосмектита по 3 г/сут в виде суспензии. Однако необходимо учитывать, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5 дней. При неэффективности комбинированного применения спазмолитиков и адсорбентов и значительном увеличении частоты стула может быть использован лоперамид – агонист μ-опиатных рецепторов. Лоперамид подавляет быстрые пропульсивные сокращения кишечника и ведет к замедлению транзита каловых масс. Снижение пассажа жидкой части химуса сопровождается повышением реабсорбции жидкости и электролитов в кишечнике. Начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых – 16 мг (8 капсул).
Если основным симптомом у больных СРК является метеоризм, может быть показана симптоматическая терапия препаратами, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является симетикон. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки. Дополнительное назначение спазмолитика или использование комбинированного препарата (Метеоспазмил), содержащего симетикон и спазмолитик (альверина цитрат), увеличит эффективность терапии, поскольку одновременно с адсорбцией улучшится транзит и выведение газа из кишки.
В последнее время накопилась масса данных, свидетельствующих о роли нарушения кишечной микрофлоры в формировании симптомов СРК. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что изменение состава и мест обитания кишечной микрофлоры сопровождается нарушениями двигательной активности и сенсорной чувствительности кишечника, что лежит в основе формирования симптомов кишечной диспепсии, включающей абдоминальные боли, нарушения стула, метеоризм и др. [4, 5]. Особенно это актуально для больных, у которых симптомы СРК появились после перенесенной острой кишечной инфекции (ОКИ) [6, 7]. Связь ОКИ с последующим формированием СРК выявлена еще в 1950 и 1962 гг. – в ретроспективных анализах исследований, показавших, что у 24–32 % больных, перенесших ОКИ, в течение 3 месяцев развивается СРК-подобный синдром, получивший название постинфекционного СРК (ПИ-СРК) [8]. Изучение анамнеза пациентов, которым проводилось лечение по поводу острого гастроэнтерита, показало, что формированию ПИ-СРК больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющийся диареей. Этиологическим фактором ПИ-СРК в одних исследованиях чаще отмечали Campylobacterjejuniи Shigella, в других – не выявили ведущей роли какого-либо возбудителя [9, 10]. В отечественной работе у 62,3 % больных СРК с помощью реакции коагглютинации в копрофильтратах или в сыворотке крови в составе циркулирующих иммунных комплексов были обнаружены антигены ОКИ: шигеллы Флекснера – у 15 % больных, сальмонеллы – 11 %, иерсинии – 6 %. У остальных 68 % пациентов выявлено несколько антигенов, что указывало на смешанный характер перенесенной ОКИ [11].
О хроническом субклиническом воспалении в кишке у больных ПИ-СРК свидетельствует наличие в инфильтратах слизистой оболочки прямой кишки повышенного количества лимфоцитов, серотонин-содержащих энтерохромаффинных клеток, увеличенного уровня провоспалительных цитокинов. Не исключается генетическая предрасположенность (полиморфизм в гене – переносчике серотонина, полиморфизм уровня выработки цитокинов). При этом у больных ПИ-СРК имеются признаки повышения проницаемости кишечной стенки, изменения моторики кишки и повышенная чувствительность к ректальному растяжению [12, 13, 14].
На фоне ослабления иммунной системы у больных ПИ-СРК (лейкопении, лимфопении, при относительном снижении уровня иммуноглобулина G) могут создаваться условия для роста условно-патогенной микрофлоры в кишечнике [11]. Перенесенная ОКИ способна провоцировать развитие ранее скрытой лактазной недостаточности, которая часто приводит к формированию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, сопровождающегося СРК-подобной симптоматикой, в частности диареей, вздутием живота. Употребление в пищу непереносимых продуктов у больных СРК вызывает обострение заболевания и сопровождается изменением микробного пейзажа кишки, в частности увеличением количества аэробных бактерий [15].
Таким образом, в патогенезе ПИ-СРК большое значение имеют избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, дисбактериоз толстой кишки и повреждение энтериновой нервной системы антигенами ОКИ на фоне снижения иммунной защиты организма, что сопровождается ускоренным кишечным транзитом, нарушенной висцеральной чувствительностью, повышенной кишечной проницаемостью, мальабсорбцией желчных кислот [11, 16].
На основании изученных факторов выделены клинико-лабораторные критерии, характерные для ПИ-СРК:
• упоминание в анамнезе ОКИ, предшествовавшей заболеванию;
• обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного;
• признаки дисбиоза в бактериологических посевах кала;
• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
• снижение напряженности иммунитета;
• положительный эффект терапии биологически активными препаратами, пре- и пробиотиками.
Установлено, что клиническая картина ПИ-СРК характеризуется преобладанием диареи и более редкими психическими расстройствами по сравнению с типичным СРК [6].
Исходя из особенностей патогенеза, в комплексное лечение больных ПИ-СРК следует включать препараты для нормализации кишечной микрофлоры. Хорошо известно, что нормальная кишечная микрофлора выполняет в организме человека ряд важных функций. Ведущая роль нормальных кишечных бактерий сводится к защите организма от колонизации условно-патогенными и патогенными бактериями и предупреждению избыточного бактериального роста в кишке, а также к активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками. Это уникальное свойство сапрофитной микрофлоры давно с успехом используется в лечении ОКИ и дисбактериоза, осложняющего болезни органов пищеварения. Обеспечение колонизационной резистентности осуществляется путем формирования биопленки, предотвращающей адгезию чужеродных микробов, продукции лизоцима, органических и свободных желчных кислот, конкуренции за рецепторы и пищевые субстраты, увеличения скорости обновления клеток и др. [17].
Для коррекции нарушенной микрофлоры кишечника используют кишечные антисептики, пре- и пробиотики.
Показанием к назначению кишечных антисептиков являются:
а) избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
б) транслокация кишечных бактерий за пределы кишки;
в) воспалительные процессы в кишечнике;
г) выявление условно-патогенной флоры в кишечнике;
д) отсутствие эффекта от лечения без проведения деконтаминации кишечника [18].
В этих случаях проводится один или два семидневных курса терапии кишечными антисептиками широкого спектра действия (рифаксимин, фуразолидон, нифуроксазид, сульфагуанидин и др. в общепринятых дозах) со сменой препарата в очередном курсовом лечении. При транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся антибактериальные препараты: ципрофлоксацин, фуразолидон, доксициклин и др. [19]. В комплекс лечения обязательно входят пре- и пробиотики. Пробиотики, содержащие бифидобактерии, предпочтительно использовать при нарушениях микробного состава толстой, а аэробные штаммы – тонкой кишки. В то же время комбинированные препараты имеют преимущество в восстановлении микробного биоценоза всех отделов кишечника (Бифиформ, Линекс и др). Любой пробиотик, как правило, назначают 2–3 раза/сут в течение не менее 2 недель, в случае проведения курса кишечного антисептика – после его окончания.
Пребиотики в отличие от пробиотиков живых бактерий не содержат, но оказывают благоприятное влияние на состояние микробиоценоза, улучшая жизнедеятельность полезных бактерий и создавая максимально комфортные условия для их развития. Пребиотическим эффектом обладают препарат Хилак форте и лактулоза. Особого внимания заслуживает Хилак форте, который является уникальным препаратом. Он не относится к классическим пребиотикам, нередко его называют метаболитным пробиотиком. Препарат содержит стерильный концентрат продуктов обмена сахаролитических (Lactobacillusacidophilus, Lactobacillushelveticusи Enterococcusfaecalis) и протеолитических (Escherichiacoli) представителей индигенной микрофлоры, короткоцепочечные жирные кислоты. Кроме того, в Хилак форте входят биосинтетическая молочная, фосфорная и лимонная кислоты, сорбит калия, сбалансированный комплекс буферных солей (кислый фосфорнокислый натрий и калий), лактоза и ряд аминокислот. Биологическая активность 1 мл препарата Хилак форте соответствует активности примерно 100 млрд (1010–1011) живых микроорганизмов. Продукты метаболизма нормальной микрофлоры, входящие в него, являются субстратом для роста и размножения полезных микроорганизмов и стимулируют регенерацию всего спектра физиологической флоры, оказывая положительное действие на функциональное состояние органов ЖКТ.
Под влиянием Хилака форте в ЖКТ наблюдаются следующие позитивные изменения:
• восстановление биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры;
• стабилизация значений рН в ЖКТ в пределах физиологической нормы, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов;
• восстановление нарушенного водно-электролитного баланса в просвете толстой кишки;
• подавление роста патогенных бактерий;
• улучшение физиологических функций слизистой оболочки ЖКТ (улучшение трофики и регуляция процессов секреции слизистой оболочки кишки);
• активация иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками;
• стимуляция синтеза витаминов группы В и витамина К;
• торможение моторики кишечника;
• улучшение консистенции стула;
• уменьшение метеоризма.
Накоплен большой опыт применения Хилака форте пациентами разного возраста при различных заболеваниях ЖКТ. Препарат применяют при нарушении физиологической флоры тонкого и толстого кишечника во время и после лечения антибиотиками, сульфаниламидами, лучевой терапии, долечивании реконвалесцентов сальмонеллеза (в т. ч. и детей грудного возраста), гастроэнтеритах и колитах; при диспепсии, сопровождающейся диареей, метеоризмом, запорами; при синдроме недостаточности пищеварения, вызванного гипо- и анацидным состоянием, в т. ч. во время беременности; в комплексной терапии заболеваний желчного пузыря и печени, кожных болезней аллергического генеза, в частности экземы, крапивницы.
На фоне применения Хилака форте в комплексной терапии кишечных инфекций улучшалось самочувствие больных, что проявлялось исчезновением диспепсических нарушений, нормализацией стула, уменьшением симптомов интоксикации. При этом в кишечнике достоверно увеличивалось количество кишечной палочки (50 %), лакто- (43,3 %), бифидобактерий (23,3 %) и исчезали условно-патогенные бактерии, грибы. Нормализовалось содержание летучих жирных кислот, их изоформ, нейтральных солей и солей жирных кислот, а также рН фекалий. Препарат способствовал уменьшению выраженности воспаления слизистой оболочки толстой кишки и атрофических процессов в ней. Эти эффекты были более выраженными на фоне комплексной терапии с включением Хилака форте, чем при использовании пробиотиков или при обычной базисной терапии. Хилак форте реализует свое положительное влияние и на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции иммунных реакций, изменения функции макрофагов, продукции цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками [20, 21].
Хилак форте может использоваться больными ПИ-СРК и СРК как в монотерапии, так и в комплексном лечении. При необходимости применения антибактериальных препаратов Хилак форте целесообразно использовать одновременно с ними, т. к. этот препарат не содержит живых или лиофилизированных штаммов бактерий, а молочная кислота, входящая в состав препарата, создает неблагоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов.
Хилак форте взрослым назначают по 40–60 капель 3 раза в сутки до или во время прима пищи, пациентам с повышенной кислотностью рекомендуется прием препарата после еды. Принимать препарат следует в небольшом количестве жидкости, исключая молоко. Курс лечения составляет не менее 4 недель (после улучшения состояния доза препарата может быть уменьшена наполовину).
Включение в комплексную терапию препаратов, действие которых направлено на нормализацию кишечной микрофлоры, в частности Хилака форте, позволяет добиваться более длительной ремиссии у подавляющего большинства больных ПИ-СРК, СРК и СРК-подобным синдромом, сопровождающимися нарушением микрофлоры.
