Острое воспаление слизистой оболочки носа (ринит) – одно из наиболее частых заболеваний, ассоциированных с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), отличающееся высоким уровнем распространенности. Заболевания с характерными для острого ринита (ОР)/ОРВИ признаками известны давно – упоминания о них встречаются еще в 412 г. до н. э., а в 1580 г. произошла первая зарегистрированная пандемия гриппа. Вместе с тем основные возбудители ОРВИ были идентифицированы только во второй половине XX столетия. Это связано с совершенствованием диагностики вирусных инфекций: в настоящее время известно около 200 вирусов и их серотипов, являющихся возбудителями заболевания. Таким образом, в этиологическом плане ОРВИ – это достаточно гетерогенная группа нозологически очерченных состояний, которые не имеют четко локализованной формы и часто распространяются на другие отделы респираторного тракта. Именно поэтому во многих случаях при формулировке диагноза используется термин не “острый ринит”, а “острая респираторно-вирусная инфекция”.
Как и ОРВИ, ОР в 70–80 % случаев обусловлен вирусной инфекцией [18]. Различают шесть семейств возбудителей ОРВИ: ортомиксовирусы (вирусы гриппа), парамиксовирусы (вирусы парагриппа и респираторно-синцитиальные вирусы), адено-, пикорнавирусы (вирусы ECHO, Коксаки, риновирусы), рео-, коронавирусы. Заболеваемость ОР, как и частота возникновения ОРВИ, имеет сезонный характер, достигая пиковых значений в холодное время года. Дети болеют чаще, чем взрослые (6–8 и 2–4 эпизода в течение года соответственно) [18]. В России, по оценкам экспертов, на долю гриппа и других ОРВИ приходится 90 % всей инфекционной заболеваемости [7].
Чаще всего ОРВИ ассоциируются с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. В первую очередь речь идет об остром вирусном риносинусите, который, как полагают, регистрируется значительно чаще, чем бактериальный [10]. При этом заболевании вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы могут играть самостоятельную этиологическую роль или определяться в виде вирусно-микробных ассоциаций, что наблюдается среди 20 % больных острым риносинуситом [4].
Считается, что основным признаком бактериального риносинусита является сохранение симптомов ОР/ОРВИ на протяжении 10 дней, однако обоснованные критерии, позволяющие с высокой степенью достоверности говорить о вирусной или бактериальной этиологии риносинусита, отсутствуют. Несмотря на существование признаков ОР (выделения из носа, заложенность, чихание, зуд), суммированных в международных согласительных документах, дифференциальная диагностика ОР и острого риносинусита возможна далеко не всегда. Например, в период эпидемий ОРВИ рентгенологические признаки патологии параназальных синусов выявляются среди 87 % заболевших [4]. Возможно, именно в силу перечисленных обстоятельств в условиях повседневной оториноларингологической практики “острый ринит” – достаточно редкая формулировка диагноза. Почти всегда речь идет о диагнозе “риносинусит”, что в свою очередь предусматривает использование соответствующих стандартов лечения, в частности назначение антибиотиков. Во многом это связано с общностью патогенетических механизмов этих заболеваний – на фоне ОРВИ сравнительно быстро развиваются нарушения вентиляции носа и околоносовых пазух, что создает предпосылки к возникновению здесь патологических изменений; продолжаются угнетения местной и общей противомикробной защиты, ослабляется барьерная функция слизистой оболочки носа и параназальных синусов, изменяется микроэкология верхних дыхательных путей, что способствует трансэпителиальной миграции бактерий, дальнейшему проникновению микроорганизмов и токсинов в лимфу и кровь. В известной степени можно говорить об универсальных патогенетических механизмах развития воспалительного процесса при ОР/риносинусите, независимо от вида возбудителя связанных с адгезией патогена, обладающего выраженным цитопатическим действием, нарушением деятельности мерцательного эпителия, угнетением механизмов локальной защиты верхних дыхательных путей, микробной контаминацией и инвазией микрофлоры в эпителиальные клетки слизистой оболочки носа. При этом ключевым звеном в патогенезе воспалительного процесса в верхних дыхательных путях являются дисфункция мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса.
ОР – одна из основных причин нарушения носового дыхания у грудных детей. Вследствие анатомо-физиологических особенностей носороговой области в этом возрасте (узость и небольшой вертикальный размер полости носа, относительно большой язык) назальная обструкция отличается тяжелым течением. Нарушение носового дыхания сопровождается беспокойством, затруднением сосания, аэрофагией, метеоризмом, нередко – возникновением диспепсии, повышением температуры, снижением массы тела. У новорожденных и детей грудного возраста ОР всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. В связи с недостаточностью защитных механизмов в этом возрасте воспаление слизистой оболочки часто не ограничивается носовой полостью, быстро распространяясь на нижележащие отделы респираторного тракта.
Диагностика ОР обычно не представляет затруднений и базируется в основном на тщательном анализе жалоб, анамнестических сведений, данных передней риноскопии. Для этого заболевания характерна определенная последовательность (стадийность) и распространение патологических изменений на обе половины полости носа.
В типичных случаях выделяют три стадии острого ринита:
• 1-я стадия (“сухая”) – наблюдается в течение первых нескольких часов после начала заболевания. Субъективные ощущения характеризуются наличием парестезий (зуда, ощущения жжения) в полости носа, чихания, заложенности носа. При риноскопии определяются диффузная гиперемия, сухость слизистой оболочки.
• 2-я стадия (“влажная”, стадия серозных выделений) – проявляется нарастанием ощущения заложенности носа, появлением обильных водянистых выделений, снижением обоняния. При осмотре носовой полости выявляется избыточное количество серозного отделяемого на поверхности гиперемированной слизистой оболочки. Обычная длительность этой стадии – 2–3 суток.
• 3-я стадия (“стадия гнойных выделений”) – выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, слизистая оболочка становится менее отечной, уменьшается ее гиперемия, наблюдается постепенное улучшение носового дыхания, обоняния. При благоприятном течении заболевания перечисленные изменения через 7–8 суток завершаются.
Системные проявления при ОР обычно зависят от тяжести острой респираторно-вирусной инфекции и распространенности патологических изменений. Типичными (но не постоянными) симптомами в этих случаях являются недомогание, озноб, повышение температуры, кашель. Последний может быть следствием вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки носоглотки (назофарингит); глотки, гортани (фаринголарингит), трахеи, бронхов (трахеобронхит) и других отделов дыхательной системы. Кроме этого возникновение кашля при насморке нередко вызывается раздражением глотки стекающим из носовой полости отделяемым.
Этиотропное лечение ОР – достаточно сложная задача. Главным образом это обусловлено трудностями вирусологической диагностики, разнообразием серотипов потенциальных возбудителей ОР/ОРВИ. Определенные ограничения специфической противовирусной химиотерапии ОР/ОРВИ в повседневной клинической практике связаны с большой частотой смешанных вирусно-бактериальных форм ОР, а также с различной чувствительностью вирусов к известным противовирусным лекарственным средствам, быстрым распространением резистентности вирусов к применяемым препаратам, достаточно высокой токсичностью противовирусных препаратов и рядом других факторов [2]. Кроме этого до настоящего времени отсутствуют рекомендации по применению противовирусных препаратов при заболеваниях ЛОР-органов, в частности ОР, отвечающие требованиям доказательной медицины, а круг противовирусных средств с подтвержденной клинической эффективностью и безопасностью остается весьма ограниченным.
К сожалению, при ОР, как и при ОРВИ в целом, сохраняется тенденция к необоснованному применению антибактериальной терапии. Значительная доля антибиотиков в этих случаях назначается детям, поэтому именно они, по мнению экспертов, представляют важную целевую группу для реализации усилий по снижению нерационального использования антибиотиков.
Как показывают клинико-статистические исследования, в США ежегодно антибиотики назначаются 44 % больных с острой респираторной инфекцией – 6,5 млн рецептов для детей с насморком. Пациенты в возрастной группе 0–4 года получали 53 % всех назначений антибиотиков, а самым частым поводом для антибиотикотерапии в этих случаях был острый средний отит (30 % всех назначений) [16].
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) CША [20], назначение антибиотиков пациентам в возрасте до 14 лет составило 300 курсов антибиотикотерапии на 1000 посещений в 1993–1994 гг. и 229 на 1000 – в 2007–2008-х. За тот период отмечено некоторое снижение частоты назначений антибиотиков при остром фарингите (на 26 %) и при насморке (на 19 %). При других острых респираторных инфекциях (синусит, бронхит) каких-либо значимых изменений в частоте применения антибиотиков не отмечено. В докладе подчеркивается, что, несмотря на определенное снижение частоты использования антибиотиков при ОРВИ, стремление к назначению антибактериальных препаратов при острых респираторных инфекциях у детей до 14 лет остается чрезмерным, в связи с чем необходимо наращивание усилий по предупреждению нерационального применения антибиотикотерапии.
Перечисленные обстоятельства определяют значение патогенетической терапии ОР. Бесспорным лидером в этом плане и важным компонентом лечения ОР являются сосудосуживающие препараты (деконгестанты, от англ. congestion – закупорка, застой), которые обеспечивают быстрый противоотечный эффект, восстановление проходимости носовых ходов, улучшение носового дыхания, дренажа и аэрации околоносовых пазух. Воздействуя преимущественно на постсинаптические α-адренорецепторы, деконгестанты обеспечивают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки, быстрое сокращение кавернозной ткани слизистой оболочки носа, уменьшение кровотока в микроциркуляторном русле, снижение носовой резистентности. Это обусловливает широкое использование противоотченых препаратов для восстановления (улучшения) носового дыхания.
В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях отмечено статистически значимое ослабление субъективных симптомов назальной обструкции уже после первой дозы деконгестантов, что подтверждалось и существенным снижением резистентности носовой полости. Введение повторных доз назальных деконгестантов сопровождалось менее выраженным снижением заложенности носа и носового сопротивления в течение 3–5 дней [19]. В двух исследованиях авторы констатировали относительно небольшое количество побочных эффектов деконгестантной терапии, проявившихся небольшим увеличением частоты бессонницы у принимавших псевдоэфедрин по сравнению с плацебо.
Несмотря на положительный противоотечный эффект топических деконгестантов считается, что их использование при назальной обструкции должно носить ограниченный характер, по продолжительности не превышая трех дней. Это обусловлено фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями данной группы препаратов – быстрым всасыванием со слизистой оболочки носа и способностью вызывать системные эффекты.
При частом (длительном) применении деконгенстантов формируется снижение чувствительности α-адренорецепторов к эндогенному норадреналину и лекарственным средствам сосудосуживающего действия, происходит метаболическое накопление вазодилатирующих веществ, участвующих в процессах компенсаторного расширения кровеносных сосудов. На этом фоне развивается вторичная вазодилатация с переполнением сосудов и кавернозных тел слизистой оболочки носа, усилением назальной обструкции, которая плохо контролируется деконгестантами. В дальнейшем применение сосудосуживающих средств может приводить к ремоделированию слизистой оболочки носа с формированием характерных воспалительных изменений (медикаментозный ринит). Возможно, определенный вклад в развитие этих процессов вносит дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной системы. В этих случаях симптомы назальной обструкции, ринорея могут быть следствием гиперактивности парасимпатической и гипоактивности симпатической нервной системы [14].
Еще одной особенностью интраназальных деконгестантов, заставляющей с осторожностью относиться к их использованию детьми, является цилиодепрессивное действие этих препаратов. В большей степени это относится к производным нафазолина, тетризолина, инданозолина, в меньшей – к препаратам, содержащим ксилометазолин и оксиметазолин [12]. В экспериментально-клинических исследованиях показано, что под влиянием препаратов группы нафазолина (0,1 %-ный раствор) и некоторых других деконгестантов частота биения ресничек уменьшалось на 50 % от исходного уровня в течение 1,8 ± 0,3–2,3 ± 0,7 минуты, тогда как для препаратов, в состав которых входят ксилометазолин и оксиметазолин, этот показатель составил 42,4 ± 5,1–52,6 ± 5,4 минуты [1].
Наконец при использовании детьми топических деконгестантов нельзя забывать о риске системных токсических эффектов, реализация которых обусловлена несколькими обстоятельствами. Во-первых, побочные эффекты деконгестантов могут быть связаны с выраженными резорбтивными свойствами слизистой оболочки носа. Несложные расчеты показывают, что с учетом меньшей, чем у взрослых, поверхности слизистой оболочки носа у детей при инстилляции в носовую полость обычного количества интраназального деконгестанта грудной ребенок получает в пересчете на 1 кг массы тела дозу препарата, в 30 раз большую, чем взрослый пациент [8]. Во-вторых, передозировка интраназальных деконгестантов у детей может возникать вследствие сложности дозирования таких лекарственных форм, как носовые капли, когда значительное количество раствора, введенного в полость носа, попадает в глотку, проглатывается и далее – после всасывания желудочно-кишечном тракте – поступает в системный кровоток. В связи с этим даже терапевтические дозы сосудосуживающих капель могут вызывать у детей дошкольного возраста более или менее выраженные токсические эффекты. При отравлении деконгестантами на фоне общей слабости обычно наблюдаются тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. При объективном обследовании у таких детей отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, повышение артериального давления, а при значительной передозировке сосудосуживающих препаратов – снижение мышечного тонуса, температуры тела, брадикардия, усиление бледности кожных покровов.
Использование деконгестантов в виде спреев позволяет более адекватно дозировать препараты и избегать нежелательных системных эффектов. Спреи используются детьми с 2 лет.
Для купирования назальной обструкции при ОР у детей предпочтение следует отдавать сосудосуживающим средствам, обладающим мягким вазоконстрикторным действием и не вызывающим выраженных дисциркуляторных нарушений в слизистой оболочке носа. В известной степени перечисленным требованиям отвечает фенилэфрин. Его применение не сопровождается снижением кровотока в слизистой оболочке полости носа и нарушением функции мерцательного эпителия. Продолжительность действия препарата составляет 6–7 часов.
Производные нафазолина характеризуются меньшей продолжительностью сосудосуживающего эффекта (не более 4–6 часов), что требует более частого использования препарата (до 4 раз в сутки), и токсическим действием на эпителий полости носа. В связи с этим в России нафазолин разрешен к применению детьми старше 2 лет, а в некоторых странах препараты нафазолина не рекомендованы для использования в детской практике [5]. К деконгестантам средней продолжительности действия (до 8 часов) относится ксилометазолин. Более длительным сосудосуживающим эффектом отличаются производные оксиметазолина, применение которых в рекомендованных дозах наряду с ксилометазолином обычно не вызывают мукоцилиарной дисфункции [12].
В целом следует осторожно использовать деконгестанты для детей, младше 1 года, и по возможности избегать их применения среди пациентов в возрасте до 6 месяцев.
С учетом морфофункциональных нарушений, возникающих в полости носа при ОР, патогенетически обоснованным является использование при этом заболевании возможностей ирригационной терапии. Современная ирригационная терапия при заболеваниях носа и околоносовых пазух включает обширную группу методик промываний и орошений полости носа различными солевыми и буферными растворами. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о положительном влиянии увлажнения слизистой оболочки на мукоциалиарную активность, а безопасность процедуры, которая не сопровождается документально подтвержденными серьезными побочными явлениями, делает возможным ее применение детьми при лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух [15, 17].
В повседневной практике для промывания носовой полости используются изотонический, гипо- и гипертонический растворы хлорида натрия. Они разжижают слизь и нормализуют ее продукцию бокаловидными клетками, размягчают подсыхающий секрет, улучшают кровообращение слизистой оболочки, повышают ее чувствительность и реактивность.
Концентрация соли в изотоническом растворе близка к таковой в жидких средах организма, поэтому она способствует нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком слизистой оболочки носа и синусов, оказывает легкое терапевтическое действие на слизистую оболочку носа.
Гипертонический раствор содержит более высокие концентрации соли, что способствует интенсивному перемещению воды в сторону повышенной концентрации ионов, оказывая таким образом выраженное противоотечное и раздражающее действие. Действуя как раздражитель слизистой оболочки носа, гипертонический солевой раствор стимулирует ноцицептивные нервы и железистую секрецию, при этом не изменяя проницаемость сосудов [11].
В целом орошения слизистой оболочки носа солевыми растворами хорошо переносятся пациентами, в связи с чем эти процедуры рекомендуется включать в качестве дополнения к лечению ОР. В известной степени все это относится и к морской воде, которая по своему составу близка к хлоридно-натриевым минеральным водам. Положительное влияние морской воды на слизистую оболочку носа обусловлено особенностями ее физико-химического состава, в котором преобладает хлорид натрия (более 70 % всех солей). Под действием соли происходит нормализация продукции носовой слизи бокаловидными клетками и разжижение назального секрета. Микроэлементы, содержащиеся в морской воде (главным образом Са, Fе, К, Мg, Сu), способствуют нормализации функции мерцательного эпителия, повышению антиинфекционной устойчивости слизистой оболочки носа, улучшению субъективных ощущений пациентов. При сравнении влияния гипертонического раствора соли Мертвого моря и гипертонического солевого раствора хлорида натрия на качество жизни больных хроническим риносинуситом показано, что улучшение наблюдалось в обеих группах пациентов, однако показатели качества жизни были лучшими на фоне применения морской воды [13].
В настоящее время в аптечной сети имеется ряд препаратов, представляющих собой изотонический раствор очищенной морской воды. Применение раствора морской воды способствует разжижению носового секрета и облегчает механическое очищение поверхности слизистой оболочки носа от различных микроорганизмов и аллергенов. Кроме этого сбалансированный микроэлементный и солевой состав раствора создает оптимальные условия для деятельности бокаловидных клеток слизистой оболочки мерцательного эпителия. На этом фоне повышается функциональная эффективность физиологических механизмов, обеспечивающих устойчивость слизистой оболочки полости носа к неблагоприятным факторам внешней среды.
Применение комбинированного препарата СНУП (деконгестант ксилометазолин + морская вода) в форме спрея позволяет как устранить отек слизистой оболочки носа, так и поддержать ее физиологическое состояние. Таким образом, сбалансированное сочетание ирригационных воздействий и топических деконгестантов при ОР у детей позволяет значительно уменьшать длительность и количество используемых сосудосуживающих препаратов, минимизировать их нежелательные эффекты и сокращать длительность лечения заболевания.
