Введение
Курение табака считается известной, серьезной и полностью предотвратимой причиной ряда неинфекционных заболеваний и смертей. Так, риск развития ишемической болезни сердца у курящих повышен в 2–4 раза [1] и это увеличение происходит среди лиц обоего пола и в любой возрастной группе [2–4]. В то же время простой отказ от курения снижает смертность даже больше, чем снижение уровня холестерина или артериального давления [5]. По результатам исследования [2], прекращение курения статистически значимо снижало риск развития стабильной и нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти и др. в любом возрасте у лиц обоего пола по сравнению с пациентами, продолжающими курить. Причем риск развития подавляющего большинства из этих осложнений достигал уровня, аналогичного как у никогда не куривших людей [6]. У прекративших курить пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией, хронической сердечной недостаточностью, транзиторной ишемической атакой, ишемическим инсультом и внутримозговым кровоизлиянием риск сравнялся с таковым у некурящих в течение первых двух лет [2]. Однако в приведенных эпидемиологических исследованиях не указаны механизмы, через которые реализуется положительное влияние прекращения курения на снижение рисков при указанных заболеваниях. В то же время микроциркуляция (МЦ) как фундаментальный процесс, определяющий конечное функционирование сердечно-сосудистой системы, наиболее рано начинает реагировать на различные стимулы, в т.ч. и на прекращение курения. Изменения, происходящие на уровне МЦ, могут объяснить протекторное влияние прекращения курения при различных заболеваниях.
При изучении МЦ у прекративших курить пациентов с АГ нами было показано улучшение ее параметров по сравнению с продолжающими курить. Поэтому интересным было выяснить минимальную длительность абстиненции, достаточную для статистически значимых улучшений параметров МЦ у прекративших курить пациентов с АГ по сравнению с продолжающими курить.
Цель исследования: изучение параметров МЦ у прекративших курить пациентов с АГ в зависимости от давности отказа от курения.
Методы
В исследование включили 94 пациента, страдавших АГ, госпитализированных в кардиологическое отделение Краевой клинической больницы № 2 Хабаровска на дообследование и коррекцию терапии по поводу повышенного артериального давления (АД). Пациенты включались в исследование на 5–7-й день госпитализации после медикаментозной стабилизации АД. Перед началом исследования от всех было получено добровольное согласие на его проведение. Всем пациентам проведена видеобиомикроскопия конъюнктивы (ВБМСК) на установке, состоявшей из щелевой лампы (ЩЛ-2Б), неподвижно зафиксированной к одному из ее окуляров цифровой видеокамеры (SONY HDR-CX530E), и персонального компьютера. Записывали видеоизображения участков микроциркуляторного русла (МЦР) конъюнктивы, увеличенные в 96 крат, из которых в дальнейшем получали фотографии с аналогичным увеличением и по ним проводили морфометрию микрососудов предварительно откалиброванной микролинейкой.
Первоначально обследуемых пациентов распределили в три группы. Первую группу (n=21) составили прекратившие курить (в нее включили пациентов, ранее куривших, но прекративших курение в среднем за несколько лет до участия в исследовании, средний возраст – 41,6±2,5 года, соотношение мужчин и женщин 18:3, средняя длительность курения – 18,3±2,7 года, среднее число выкуриваемых сигарет в день – 19,6±2,3 штуки, среднее число лет воздержания от курения – 4,5±0,8 года; 2-я группа (n=32) – курящие, средний возраст – 36,8±2,2 года, М:Ж=23:9, без статистически значимой разницы по возрасту с 1-й группой (р1=0,1612), средняя длительность курения – 17,6±1,9 года (р1=0,8262 по сравнению с прекратившими курить), среднее число выкуриваемых сигарет в день – 15,9±1,6 штуки (р1=0,1716 по сравнению с 1-й группой); 3-я группа (n=41) – некурящие (никогда не курившие пациенты), средний возраст – 40,5±2,3 года, М:Ж=19:22.
Пациенты трех исследуемых групп были сопоставимыми по индексу массы тела, средним параметрам систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), измеренных перед проведением ВБМСК, длительности гипертонического анамнеза, стратификации риска АГ и лабораторным параметрам (уровни общего холестерина, глюкозы, протромбинового индекса, креатинина, результатам общего анализа крови). В группе некурящих статистически значимо преобладали женщины по сравнению с прекратившими курить (р2=0,0028), у курящих по сравнению с ранее курившими степень АГ (оцененная по заключительным диагнозам при выписке) была выше (р2=0,0275) за счет более частого выявления высокой степени АГ (23 курящих против 10 ранее куривших; р1=0,0485), что согласуется с данными литературы о более высоких степенях АД у хронических курильщиков [7, 8]. Вначале был произведен анализ по трем группам наблюдения, где сравнивали результаты прекративших курить с курящими и некурящими. Оценивали различия в параметрах микроциркуляторного русла у прекративших курить по сравнению с курящими (р1) и показателей ранее куривших пациентов к некурящим (р2).
Далее в группе прекративших курить пациентов с АГ важно было установить, когда измененные МЦ-показатели начинают восстанавливаться и статистически значимо отличаться от курящих. С этой целью всех пациентов, прекративших курить, разделили на три подгруппы в зависимости от давности отказа от курения. Первая подгруппа (n=9) – прекратившие курение от 0 до 2 лет (минимальный срок составил 2,5 месяца, максимальный – 2 года включительно), 2-я (n=6) – от 3 до 6,5 лет включительно, 3-я подгруппа (n=6) – от 7 до 15 лет. Показатели МЦ, полученные в данных подгруппах, сравнивали с показателями курящих.
Критерии исключения: вторичный характер АГ, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 1 и 2 типов, сопутствующие хронические заболевания легких, почек, желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, заболевания крови, хроническая болезнь почек (ХБП) 3-й и выше стадий, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А и выше стадий, онкология любой локализации, а также воспалительные заболевания и травмы глаз, использование сосудосуживающих глазных и назальных капель или спреев.
Статистический анализ данных выполнен в Центре биостатистика с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и Statistica 12. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах прекративших курить, курящих и некурящих проводилась с использованием критериев Колмогорова–Смирнова, Шапиро–Уилка, Крамера-фон-Мизеса и Андерсона–Дарлинга. Для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы: классический дисперсионный анализ (ANOVA) и анализы с критериями Краскела–Уоллиса, ранговыми метками Вилкоксона–Манна–Уитни и критерием Ван дер Вардена [9–11]. Гипотезы о равенстве групповых дисперсий проверялись с помощью критериев Сиджела–Тьюки и Ансари–Брэдли. Дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М – среднее, а m – ошибка среднего. Все результаты, приведенные в статье, рассчитаны с учетом объема наблюдений.
Результаты исследования
Результаты исследования структурных изменений МЦР у прекративших курить, курящих и некурящих пациентов с АГ представлены в табл. 1.
Средний диаметр венул у пациентов в исследуемых группах был без статистически значимых различий. Средний диаметр артериол, показатель артериоловенулярного коэффициента (АВК) и средний диаметр капилляров были минимальными в группе курящих пациентов с АГ. У ранее куривших они значительно увеличивались (р1<0,0001 для артериол и АВК, р1=0,0007 для капилляров) и не отличались от размеров у никогда не куривших пациентов (р2=0,8613 для артериол, р2=0,6817 для АВК, р2=0,9626 для капилляров). Минимальное число капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы выявили среди курящих, у прекративших курить этот показатель был значительно выше (р1<0,0001) и не отличался от некурящих (р2=0,4301). То есть феномен рарефикации капилляров, вызванный курением, подвергался обратному развитию после прекращения курения. Таким образом, результаты показали восстановление структуры МЦР в группе прекративших курить, параметры которых приближались к показателям некурящих и не отличались от некурящих.
Далее в группе пациентов, прекративших курить, выделили три подгруппы с различным сроком прекращения курения и сравнили полученные результаты с курящими (табл. 2).
Результаты, представленные в табл. 2, показывают, что значительное увеличение среднего диаметра артериол и капилляров, показателя АВК наблюдается уже в первой подгруппе, прекративших курить в сроке от 2,5 месяцев до 2 лет, и продолжает расти по мере увеличения длительности периода абстиненции. Рарефикация, обусловленная курением, также подвергается обратному развитию с первых месяцев отказа от курения. Выявленные позитивные изменения в структуре МЦР демонстрируют высокую степень статистической значимости, указывая на быстрое восстановление сосудодвигательной функции эндотелия у прекративших курить пациентов с АГ.
Для иллюстрации положительного влияния отказа от курения на рис. 1–4 приводим фрагменты МЦР курящих и прекративших курить пациентов с АГ с различной длительностью периода абстиненции.
Обсуждение
В Российской Федерации распространенность курения как основного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний достигает среди мужчин 63,1% и 10% среди женщин, представляя серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. По данным Минздрава РФ [12], потери потенциальных лет жизни в трудоспособном возрасте, связанные с преждевременной смертностью, обусловленной курением, в среднем составляют у мужчин 9 лет, у женщин – 5,6 года. С учетом потерь лет потенциальной жизни или непрожитых лет вследствие преждевременных смертей от всех причин, связанных с курением, упущенная выгода в производстве валового внутреннего продукта составляет 2–3% [12–14].
В то же время прекращение курения служит эффективной мерой первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, летальных исходов, связанных с ними, а также прогрессирования ряда заболеваний [2, 5]. Результаты данного исследования позволили вскрыть ряд патогенетических механизмов, через которые может реализовываться протекторное влияние отказа от курения на течение АГ.
Так, нами был подтвержден основной механизм патогенеза АГ, связанный с повышением сопротивления в мелких артериях и артериолах (B.I. Levy, 2001; R.M. Carey, 2008). У некурящих пациентов с АГ средний диаметр артериол составил 17,9±0,6 мкм, тогда как у некурящих здоровых молодых людей без АГ, по результатам наших предыдущих исследований [15], этот показатель был равен 22,3±0,4 мкм, что на 20% больше, чем при АГ, тем самым подтвердив данные литературы [16]. Формируемая при АГ эндотелиальная дисфункция в группе курящих пациентов усиливалась и проявлялась минимальным значением среднего диаметра артериол – 11±0,5 мкм, на 12% меньшим, чем у курящих людей без АГ (12,8±0,4 мкм) [15]. При АГ у прекративших курить параметры общего периферического сосудистого сопротивления средний диаметр артериол и АВК не отличались от показателей никогда не куривших (18±0,6 и 0,58±0,02 мкм соответственно), что демонстрирует восстановление структуры микроциркуляторного русла и сосудодвигательной функции эндотелия при отказе от курения у лиц с АГ.
Вызывая дополнительное уменьшение диаметра резистивных сосудов, курение приводит к более высокому повышению АД. Так, в группе курящих статистически значимо чаще выявляли 3-ю степень АГ, что требует усиления терапии антигипертензивными лекарственными препаратами для стабилизации АД у курильщиков [17, 18]. Снижение эффективности ряда антигипертензивных лекарственных препаратов для курильщиков показано в крупномасштабных исследованиях [19]. Неадекватный контроль ДАД отмечен у 32,7% курящих по сравнению с 25% некурящих (р<0,01) и САД 72,8 и 68,9% соответственно (р<0,01) [20]. Авторы объясняют подобные особенности активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и развитием эндотелиальной дисфункции.
Демонстрируя восстановление среднего диаметра артериол и показателя АВК у прекративших курить, результаты нашего исследования указывают на снижение тонуса симпатической нервной системы и восстановление сосудодвигательной функции эндотелия. Кроме того, у ранее куривших значительно возрастает плотность капилляров на 1 мм2 поверхности конъюнктивы по сравнению с курящими, что также указывает на нормализацию эндотелиальной функции. Увеличение кровотока на уровне МЦ через ранее запустевшие капилляры у прекративших курить приводит к уменьшению ишемии органов и тканей, которая, как известно, служит универсальным механизмом, поддерживающим высокое АД [20], и способствует эффективному снижению АД. Это также продемонстрировано результатами данного исследования, в котором у прекративших курить по сравнению с курящими статистически значимо реже выявляли 3-ю степень АГ (р1=0,0485). Все это дает основания предполагать возможность восстановления гипотензивного эффекта лекарственных препаратов, бывших малоэффективными у курящих, а также лучший контроль АД у бывших курильщиков.
Сроки, необходимые для восстановления основных параметров МЦР, участвующих в патогенезе повышенного АД, составляют в среднем 2 года, что согласуется с результатами эпидемиологических исследований [2].
Выводы
У ранее куривших пациентов с АГ по сравнению с продолжающими курить выявили значительно большие показатели среднего диаметра артериол, АВК и среднего диаметра капилляров, которые достигали уровня никогда не куривших пациентов, что указывало на восстановление нарушенной курением функции эндотелия. У бывших курильщиков феномен рарефикации капилляров, вызванный курением, также подвергался обратному развитию. Все эти нарушенные курением параметры МЦР при АГ подвергаются обратному развитию уже в первые два года абстиненции. Таким образом, выявленные позитивные проявления отказа от курения на уровне МЦР при АГ позволяют рекомендовать отказ от курения в качестве эффективной лечебной меры при коррекции повышенного АД и дисфункции эндотелия, обусловленной курением.
