Внимание современной медицины приковано к проблеме полиморбидности. Этот термин определяется как наличие множественных заболеваний, возможно не связанных между собой [1].
С увеличением возраста у человека происходит «накопление» болезней, у лиц старшего возраста одновременно встречается не менее 3–4 заболеваний [2]. Морфофункциональной причиной развития полиморбидности у пожилых людей являются повреждения вследствие эндогенных изменений стареющего организма и действия внешних факторов [3]. Более чем у 50% пожилых пациентов встречается 3 и более хронических заболевания [4]. У лиц с сочетанной патологией прогрессивно увеличивается трехлетняя смертность. При наличии двух и более болезней она достигает 82% [5]. У большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам [6].
Одним из примеров полиморбидности служит метаболический синдром (МС), который включает абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет 2 типа (СД2). Объединяющей основой всех компонентов МС является инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [7]. МС рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии и раннего развития атеросклероза.
Компоненты МС и заболевания сердечно-сосудистой системы
Такие компоненты МС, как ожирение и нарушения углеводного обмена, сопровождаются развитием изменений сердечно-сосудистой системы.
М.М. Турсунов и соавт. (2016) установили, что по сравнению с другими болезнями СД2 чаще сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями (у 66,7% мужчин и 84,9% женщин), среди которых преобладает АГ. В работе А.Л. Тереховой и соавт. (2011) показано, что кардиоваскулярная патология у больных СД2 регистрируется в 94% и является одной из лидирующих причин смерти этих пациентов.
При сочетании СД2 с ишемической болезнью сердца (ИБС) больные имеют худший краткосрочный и долгосрочный прогноз в отношении как выживаемости, так и частоты развития основных конечных точек, включающих неблагоприятные сердечно-сосудистые события, повторную реваскуляризацию миокарда и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности [10]. Это может быть обусловлено тем, что СД2 способствует более выраженным атеросклеротическим изменениям: при наличии этого заболевания у больных ИБС и АГ чаще по сравнению с лицами без СД2 выявляется атеросклеротическое стенозирование брахиоцефальных артерий более 50% просвета сосуда [11].
При сочетании СД2 и АГ увеличивается риск развития макро- и микрососудистых осложнений СД, а также растет частота выявления признаков диастолической дисфункции левого желудочка у больных СД2 [12].
В исследовании А.С. Аметова и соавт. (2008) диастолическая дисфункция левого желудочка была выявлена у 93% больных СД2 и АГ [13].
По данным С.А. Зыкиной (2011), уровень коморбидности является одним из наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на тяжесть течения СД2 и качество его компенсации.
Компоненты МС и подагра
В последние десятилетия ряд авторов стали рассматривать гиперурикемию как отдельный компонент МС [15–17]. В работе И.И. Польской и И.М. Марусенко (2011) продемонстрирована высокая распространенность МС среди пациентов с подагрой. Наличие МС способствует более раннему дебюту подагры и достоверно увеличивает частоту и длительность обострений [19]. М.С. Елисеевым и соавт. (2005) было показано, что суставной синдром у больных подагрой тяжелее при наличии МС.
По данным М.С. Елисеева и соавт. (2005), АГ выявляется намного чаще у пациентов с подагрой при сочетании ее с СД2, что может быть связано с наличием у больных инсулинорезистентности. По нашим данным, у пациентов с сочетанием подагры и СД2 инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия максимально выражены по сравнению с пациентами с изолированным течением заболеваний [21, 22].
Компоненты МС и заболевания опорно-двигательного аппарата
Наличие у пациентов с остеоартритом МС и СД2 обусловливает более выраженные, чем у лиц без коморбидной патологии, нарушения общего самочувствия и проявления утренней скованности [23]. Сопутствующий СД2 утяжеляет деструктивные процессы в тканях коленных суставов. Сочетание СД2 и гонартроза характеризуется дегидратацией суставных тканей, что проявляется снижением толщины синовиальной оболочки и менее выраженной экссудацией в полости коленных суставов.
У таких больных в 2 раза чаще выявляется III стадия артроза [24]. Несомненно, тяжесть суставного синдрома определяется не только уровнем гликемии, но и наличием избыточной массы тела и ожирения, которые являются биомеханическим фактором риска развития остеоартроза крупных суставов [25, 26]. В работе И.Г. Красивиной (2011) показано, что у больных гонартрозом с нормальной массой тела отмечается более благоприятная клиническая картина заболевания по сравнению с пациентами с избытком массы телаа и ожирением. Также у больных остеоартрозом с МС наблюдаются более интенсивный болевой синдром и выраженные изменения показателей воспаления [27].
Компоненты МС и заболевания органов дыхания
В последнее время отмечается рост числа больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на фоне МС, особенно среди пациентов до 40 лет. Сочетание ХОБЛ и МС сопровождается хронической гипоксией, инсулинорезистентностью, нарушениями липидного обмена, соотношения микроэлементов, которые приводят к формированию эндотелиальных, гемореологических нарушений, а также газового гомеостаза организма и быстрому формированию ИБС [28]. Е.А. Титовой (2009) показано, что ХОБЛ протекает тяжелее на фоне СД: у больных более выражены дыхательная недостаточность, гиперреактивность бронхов, чаще возникают обострения, а также такие заболевания, как коронарная болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, АГ. По данным С.А. Недомолкиной и соавт. (2016), почти 54% больных ХОБЛ в сочетании с СД2 подвержены обострениям ХОБЛ более 3 раз в год. При этом смертность больных ХОБЛ гораздо выше при неудовлетворительном гликемическом контроле [30]. Взаимное неблагоприятное влияние ХОБЛ и СД может быть результатом воспаления при ХОБЛ, которое является одной из причин инсулинорезистентности [31].
В последнее время отмечается рост числа больных бронхиальной астмой (БА) и ожирением. У больных БА наличие компонентов МС (ожирение, АГ, нарушение углеводного и липидного обменов) обусловливает более тяжелое, неблагоприятное течение БА, более низкие показатели качества жизни пациентов [32]. В патогенезе БА у тучных людей существенную роль играет воспаление, в развитии и поддержании которого важную роль играет лептин. Данный адипокин способен активировать и поддерживать воспаление в бронхах. По данным Л.Н. Приступы (2012), у больных БА на фоне висцерального ожирения выражена гиперлептинемия, способствующая системным нарушениям в регуляции цитокинов (интерлейкин-6 – ИЛ-6, ИЛ-10) и синтезу мощных вазоконстрикторов – цистениловых лейкотриенов и общего иммуноглобулина Е.
В работе Т.М. Пасиешвили (2012) обнаружено увеличение уровня ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α у пациентов с БА и ожирением, что обусловлено не только воспалением, но и их дополнительной выработкой жировой тканью. В работе Р.И. Сагировой (2017) было выявлено повышение уровня лептина у женщин c БА при ее сочетании с СД2.
У тех же больных была обнаружена гипоадипонектинемия, гиперрезистинемия, а также повышение концентрации провоспалительного ИЛ-6 и противовоспалительного ИЛ-10. По данным А.Б. Нагорнова (2004), уровень лептина выше у больных БА в сочетании с СД2, получающих глюкокортикоиды. У лиц с инсулинорезистентостью, которые не получали данной терапии, отмечается менее выраженное повышение уровня лептина [36].
Компоненты МС и заболевания щитовидной железы
У пациентов с СД2 повышен риск развития патологии щитовидной железы [37]. Тиреоидная патология даже в состоянии эутиреоза при СД2 вносит особенности в клиническую картину и течение сочетанной диабетической и сердечно-сосудистой патологии. П.А. Игнатьевой и соавт. (2015) установлено, что у лиц с сочетанием СД2 и диффузно-узловых изменений, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы более часто встречаются фибрилляция предсердий, ИБС, желудочковая экстрасистолия высоких градаций. Также у этих пациентов отмечаются более неблагоприятные формы ремоделирования левого желудочка, чаще сочетается диастолическая и систолическая дисфункция [38]. Тиреоидные гормоны стимулируют глюконеогенез и усиливают инсулинорезистентость. Помимо этого на нарушение углеводного обмена в определенной степени влияет возникающая при гипертиреозе полифагия [39].
В 5–6,9% случаев отмечается сочетание СД2 с первичным гипотиреозом [40]. Дефицит гормонов щитовидной железы также влияет на гомеостаз глюкозы, отягощая течение СД2. У пациентов с СД2 и гипотиреозом повышается риск развития микро- и макрососудистых осложнений [41].
И для СД2, и для гипотиреоза характерны нарушения липидного обмена, которые сопровождаются развитием атеросклероза [42, 43]. Снижение функции щитовидной железы у пациентов с АГ сопровождается более выраженными изменениями липидного спектра, чем у пациентов с изолированной АГ [44]. Даже при субклиническом гипотиреозе увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений. По данным Е.М. Дурыгиной (2009), у пациенток с АГ субклиническая гипофункция щитовидной железы негативно влияет на липидный обмен, способствуя росту уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности. Наличие некомпенсированного субклинического гипотиреоза у больных АГ приводит к снижению эффективности антигипертензивной терапии [46] и может влиять на формирование феномена скрытой неконтролируемой АГ [47].
По данным Т.В. Карапыш (2013), диабетическая дистальная невропатия у больных СД2 при сочетании с первичным гипотиреозом имеет более выраженные клинические проявления, чем в группе с изолированным течением СД2. Так, у пациентов с комбинированной патологией были более выражены нарушения липидного обмена, а также нарушения нервно-мышечной проводимости по всем показателям электронейромиографии [48].
Компоненты МС и когнитивные нарушения
Наличие двух и более заболеваний может влиять не только на объемные и функциональные показатели сердца, но и на когнитивные процессы и психоэмоциональную сферу. Для пациентов с СД2 и АГ характерно развитие большого числа нарушений мышления, а также тревожно-депрессивных расстройств. Так, например, Е.А. Пронина (2009) показала, что сочетание СД2 и АГ приводит к увеличению общего числа когнитивных нарушений, депрессивных расстройств и утяжеляет течение тревожных расстройств. В работе Е.И. Ворожцовой (2013) были получены данные о том, что лица с сочетанием СД2 и ИБС имеют более выраженные, чем пациенты с изолированным течением СД2 и ИБС, симптомы депрессии.
Таким образом, нужно учитывать тот факт, что часто та или иная патология существует не как «монозаболевание», а сочетается с другими болезнями. В связи с этим необходимо дифференцированно и очень ответственно подходить к диагностике и лечению болезней [51].
