Актуальность
Новая коронавирусная болезнь (COVID-19) – инфекция с тяжелым респираторным синдромом, вызванным вирусом SARS-CoV-2. Атака COVID-19 началась в Ухани (КНР) в конце 2019 г. и распространилась по Европе с максимальным числом инфицированных, показавших положительные тесты: в Испании (около 250 тыс.) и Италии (более 240 тыс. человек), по данным на 01.07.2020. Всемирная организация здравоохранения 11.03.2020 объявила, что распространение коронавирусной инфекции достигло масштабов пандемии и на 10 .07.2020 число заболевших во всем мире превысило 12 млн человек.
Основные клинические симптомы COVID-19: лихорадка, головная боль, кашель и миалгия, а также образование мокроты, кровохарканье и жидкий стул [1]. Изменения легких при аутопсии включают альвеолярное и интерстициальное воспаление, пролиферацию эпителия и образование гиалиновых мембран; инфекция поражает сердце, сосуды, печень, почки и другие органы.
Клинические варианты поражений кожи при COVID-19
Кожные проявления у пациентов с положительным тестом на SARS-CoV2 встречаются примерно в 20,4% случаев [2]. Высыпания клинически представлены распространенной крапивницей, морбилиформной сыпью, эритемами, варицелло-подобными симптомами, пузырьками, пурпурой, акроцианозом, сухой гангреной, петехиальной сыпью.
Известно, что экспрессия эндотелиальных клеток при COVID-19 служит триггером цитокинового шторма с вовлечением макрофагов и развитием воспалительных реакций, сходных с васкулитами. Случаи кожных васкулитов у больных пневмонией с COVID-19 [3] в виде уртикарных поражений кожи нижних конечностей были похожими на поражения, возникающие при аутоиммунных заболеваниях. Описан случай лекарственно-индуцированного васкулита у пациентки с пневмонией коронавирусного генеза [4]. Во время вспышки эпидемии в Италии описаны случаи варицелло-подобной папуло-везикулезной экзантемы как редкого, но специфичного COVID-19-ассоциированного кожного поражения. Восемь итальянских дерматологических центров обобщили клинические данные больных COVID-19 (72,7% из них старше 60 лет) [5]. В среднем сыпь на коже оставалась в течение 8 дней, у 54,5% пациентов была представлена везикулами. В большинстве случаев высыпания локализовались на коже туловища; лицо и слизистые оболочки не поражались. У 40,9% больных отмечен умеренный зуд, в 95,5% случаев – лихорадка, 72,7% – кашель, головная боль (50,0%), слабость (50,0%), насморк (40,9%), диспноэ (40,9%), гипосмия (18,2%), гипогестия (18,2%), фарингодиния (4,5%), диарея (4,5%), миалгия (4,5%). Летальный исход отмечен у 13,6% больных. ПЦР (полимеразная цепная реакция)-исследование с кожных очагов не было демонстративным.
D. Ortega-Quijano et al. (2020) отмечают, что COVID-19 чаще встречается у взрослых, для которых ветряная оспа не характерна. Это может свидетельствовать о положительной прогностической ценности варицелла-подобных высыпаний по сравнению с другой сыпью [6]. Для дифференциального диагноза ценность представляет тест Тцанка и Varicella-Zoster ПЦР. D. Fernandez-Nieto et al. (2020) наблюдали у 25% больных COVID-19 с кожными проявлениями мономорфные полостные высыпания диаметром до 3–4 мм с локализацией на коже груди, живота, спины [7].
Очевидно, что кожные высыпания, связанные с вирусными инфекциями, могут служить проявлением виремии. Большинство дерматотропных вирусов действуют как инертные иринородные частицы в коже, вызывая воспалительный процесс как результат реакции с циркулирующими антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Анализируя кожные симптомы при COVID-19 у детей, M. Morey-Olivé et al. (2020) указали на их сходство с экзантемами, типичными для острой фазы других распространенных вирусных инфекций. Однако в то же время следует принимать во внимание, что данные проявления могут отражать воспалительные или микротромботические явления в фазе иммунологического ответа [8].
Во Франции выполнено ретроспективное исследование с участием 77 пациентов с кожными проявлениями, из них: крапивница (26,9%), везикулы (15%), акральные очаги (80%), морбилиформные (25,9%), петехиальные (7,3%) проявления, livedo reticularis (4,1%) и другие виды сыпей (15%). Отмечено, что у некоторых пациентов наблюдалось сразу несколько разновидностей высыпаний. Ознобления были наиболее частым (75%) признаком из акральных поражений, симптомы дисгидроза выявлены у 14% больных.
У 28% пациентов с акральными очагами были выявлены положительные результаты ПЦР-тестов на SARS-CoV2. Гистологические исследования при очагах озноблений выявляли лихеноидный дерматит с периваскулярным и эккринным мононуклеарным инфильтратом, а также микротромбы [9].
Акроишемические очаги описаны у лиц с определенными особенностями течения COVID-19: у пациентов с выраженной ишемией в области нижних конечностей и у молодых больных с клиникой озноблений кожи. Описаны 7 пациентов с коронавирусной пневмонией тяжелого течения и акроишемией, сопровождавшимися значительным повышением уровней D-димера, фибриногена и аномальной коагуляционной функцией (в основном наблюдалось пролонгированное протромбиновое время). Возможно, это связано с цитокиновым штормом, вызванным вирусом, вследствие нежелательной активации каскада коагуляции и развитию микротромбозов. Повреждения кожи полностью регрессировали в течение двух недель. Гистологическое исследование показало ишемический некроз, поражающий эпидермис и дерму с признаками реэпителизации [10].
A. Saenz Aguirre et al. (2020) наблюдали у 74 пациентов с кожными проявлениями коронавирусной инфекции (56,8% из них мужчины) поражение кожи нижних конечностей (у 95,94% больных, в 74,3% случаев – на пальцах стоп); кожа верхних конечностей была затронута у 8,1% больных (в 100% случаев – на пальцах кистей). Двустороннее поражение наблюдалось у 68,91% больных, симметричное – у 51,35 %. Биопсия кожи в акральных очагах показала наличие лимфоцитарного периваскулярного и периэккринного инфильтрата, при этом ни окклюзии сосудов, ни внутрисосудистых тромбов не наблюдалось. Этиология этих поражений остается неясной. Описано, что в дебюте заболевания развиваются микроангиопатии и воспаление; позже происходит активация комплемента, приводящая к воспалению и образованию тромбов [11].
Для акральных кожных проявлений при COVID-19 используют термин «обморожения» [12], однако D. Fernandez-Nieto et al. (2020) отмечают целесообразность использования термина «акроишемические поражения», а не «chiblains», несмотря на морфологическое сходство кожных очагов при COVID-19 с классическими обморожениями или озноблениями, т.к. описаны также поражения акральной области с незначительными признаками «обморожения» или вовсе без них. Авторы полагают, что акральные поражения кожи при коронавирусной инфекции представляют собой спектр проявлений, варьирующихся от эритематозных пятен до подобных обморожениям повреждений вплоть до гангрены или ишемии [13].
R. Rivera-Oyola et al. (2020) описали кожные проявления у 60-летних больных COVID-19 в виде эритематозных пятен, папул и уртикарных бляшек с локализацией на коже туловища [14]. Описан также семейный случай уртикароподобных высыпаний при COVID-19 в г. Монтеррей (Мексика) [15]. У инфицированных членов одной семьи наблюдались аносмия, потеря вкуса, озноб и головокружение, в двух случаях из пяти были отмечены кожные проявления: у 50-летней женщины и у ее 20-летней дочери наблюдалась распространенная сыпь на коже верхних и нижних конечностей эритематозные кольцевидные высыпания, регрессирующие в течение суток.
Еще одним клиническим вариантом кожных проявлений COVID-19, имитирующим распространенный аллергодерматоз, является атипичная многоформная экссудативная эритема с ладонной локализацией высыпаний [16]. Сообщается о двух пациентах с диагнозом COVID-19 и подобными высыпаниями, которые также могут быть расценены как кожные проявления вирусной инфекции с акральной локализацией. Первый случай: 17-летний подросток с легким течением инфекции, у которого на 15-й день болезни появились эритематозные и макулопапулезные атипичные высыпания, расположенные исключительно на ладонях, безболезненные, сопровождающиеся легким зудом. Слизистые оболочки не были вовлечены. Второй случай: 29-летний мужчина, леченный гидроксихлорохином и азитромицином, на 16-й день от появления симптомов COVID-19 и на 4-й день от начала лечения у него развились фиксированные эритематозные и уртикарные мишенеподобные поражения на ладонях без субъективных ощущений. Лечение было продолжено, высыпания на ладонях постепенно регрессировали. Авторы высказывают предположение, будто патофизиологическим механизмом данных проявлений может быть реакция гиперчувствительности лимфоцитов, опосредованная продукцией провоспалительных цитокинов, направленной на антигены Sars-Cov-2, присутствующие в коже.
V. De Giorgi et al. (2020) отмечают, что дерматологические проявления могут коррелировать с тяжестью COVID-19. Акроишемия (в основном цианоз пальцев рук и ног) наблюдалась в более тяжелых случаях. Было установлено, что эти проявления связаны с нарушением свертывания крови, отражающимся в увеличении уровней протромбина, фибриногена и D-димера, что наблюдается у пациентов отделений интенсивной терапии [17].
N. Skroza et al. (2020) приводят случай гистологически подтвержденного уртикарного васкулита у 47-летнего пациента с COVID-19 и сопутствующими артериальной гипертензией и сахарным диабетом как пример токсико-аллергической реакции на лекарственные препараты. Пациент получал антибиотик, противовирусные и антикоагулянтные средства (цефтриаксон, лопинавир/ритонавир, гидроксихлорохин, эноксапарин) [18].
Сообщалось о появлении у больных с впоследствии подтвержденным диагнозом COVID-19 периорбитальной эритемы, не сопровождавшейся субъективными ощущениями до проявления системных симптомов, следовательно, данный симптом можно расценивать как ранний признак наличия коронавирусной инфекции [2].
U. Wollina et al. (2020) обращают внимание на высокую встречаемость у мужчин, больных COVID-19, андрогенетической алопеции (АГА).
В клинических исследованиях в группе из 41 мужчины среднего возраста 58 лет с двусторонней пневмонией (болезнь COVID-19) выявлено, что у 29 (71%) наблюдалась АГА (по шкале Гамильтона-Норвуда>2), при этом у 39% АГА была классифицирована как тяжелый вариант (по шкале Гамильтона-Норвуда≥4). Предполагается наличие нескольких путей участия андрогенов в распространении COVID-19. Андроген-регулируемая протеаза TMPRSS2 является клеточным ко-рецептором, необходимым для SARS-CoV-2. Еще одним звеном является управляемая андрогенами иммунная модуляция, поскольку андрогены служат иммуносупрессивным агентом. Действительно, среди взрослых пациентов с COVID-19 отмечено преобладание больных мужского пола. Генетические факторы могут влиять на географическое распределение COVID-19, поскольку существуют регионы с более высоким уровнем распространения андроген-зависимых заболеваний. Адренал-пермиссивный фенотип гена HSD3B1 кодирует 3β-гидроксистероиддегидрогеназу-1, которая участвует в превращении дегидроэпиандростерона в активные и более мощные андрогены [19].
При анализе группы из 20 пациентов с COVID-19 детского возраста B.B. Duramaz et al. (2020) предположили, что макуло-папулезные высыпания служат побочным эффектом приема гидроксихлорохина [20].
U. Wollina et al. (2020) приводят следующий перечень клинических проявлений [19] (см. таблицу).
J.L. Jia et al. в мае 2020 г. провели анализ базы данных PubMed/MEDLINE в период с 31.12.2019 по 03.05.2020. Опубликованы данные 997 пациентов из 9 стран, имевших кожные проявления, связанные с COVID-19. Наиболее частыми кожными симптомами были ознобления (400/40,1% случаев), наблюдались также макуло-папулезные поражения (230/23%), везикулы (101/10,1%), уртикарные высыпания (87/8,7%), участки некроза (23/2,3%) и другие недифференцированные кожные поражения (197/19,7%). Боль и жжение были зарегистрированы в 70 случаев, зуд – в 268. Планируются будущие исследования с включением информации о расе/этнической принадлежности [21].
S. Young, A.P. Fernandez (2020) отмечают, что у некоторых пациентов наблюдалось несколько различных сыпей одновременно. Описан случай COVID-19 тяжелого течения у 68-летнего тяжелобольного мужчины с морбилиформными высыпаниями на коже туловища, акральной пурпурой, напоминающей ознобление и изъязвленные бляшки на ягодицах [22].
Особенности течения тяжелых хронических дерматозов на фоне коронавирусной инфекции
Потенциально уязвимой группой при пандемии COVID-19 являются пациенты, получающие по поводу тяжелых хронических дерматозов иммуносупрессивные препараты, для каждого из них следует оценивать соотношение выгод и рисков. У этих больных при подозрении или подтверждении COVID-19 прием иммуносупрессоров должен быть немедленно приостановлен (возможно исключение для системных кортикостероидов). Лицам с респираторными симптомами, но без подтверждения COVID-19 рекомендуется снижение дозы препарата или приостановка его применения на 1–2 недели.
Lidia Rudnicka et al. (2020) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32376422/?from_single_result=32376422&expanded_search_query=32376422 - affiliation-1) полагают, что риск при лечении циклоспорином во время пандемии COVID-19 является низким, он сравним с таковым у лиц, получающих плацебо. Из 225 пациентов, участвовавших в исследовании и принимавших циклоспорин в течение 12 месяцев, ни у одного не отмечено реактивации или дебюта вирусных инфекций, включая вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса-1, вирус простого герпеса-2, вирус Эйнштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека или других инфекционных заболеваний.
Многочисленные данные in vitro указывают на то, что циклоспорин обладает широким спектром противовирусного действия. Он ингибирует репликацию вирусов, таких как вирус гепатита В, вирус гепатита С и вирус иммунодефицита человека. Циклоспорин также ингибирует репликацию вируса гриппа А (FLUAV), вируса Западного Нила, вируса лихорадки Рифт-Валли и вируса Зика через блокирование взаимодействия клеточных циклофилинов с вирусными белками и ингибирование синтеза вирусной РНК. Установлено, что in vitro циклоспорин снижает репликацию двух опасных для жизни человека коронавирусов – MERS-CoV и SARS-COV [23]. Аналогичный ингибирующий эффект циклоспорина наблюдался в случае других коронавирусов, включая HCoV-229E, TGEV, FCoV, PEDV и MHV. Результаты исследований привели к предположению, будто циклоспорин может быть перспективным вариантом лечения тяжелого острого респираторного синдрома. О влиянии циклоспорина на SARS-CoV2, который вызывает COVID-19, достоверных данных нет, но, возможно, что циклоспорин, принимаемый пациентами с кожными аутоиммунными заболеваниями, может также оказывать противовирусное действие: у этих пациентов отмечен более низкий риск развития тяжелого течения COVID-19 [23].
Описаны случаи регресса симптомов COVID-19 у дерматологических больных, получающих биологические агенты [24, 25]. Описана 40-летняя женщина, страдающая псориазом с 2000 г. и находившаяся на терапии гуселкумабом с января 2019 г. до полного регресса псориатических высыпаний. 03.03.2020 она имела контакт с родственниками, инфицированными SARS-CoV2, и через 6 дней манифестировала сильный кашель, миалгии, повышенную утомляемость и лихорадку до 39,4°C. Пациентка не отменила инъекцию гуселкумаба, назначенную на 16 марта, и на следующий день после инъекции сообщила о значительном улучшении респираторного состояния, нормализации температуры тела и постепенном ослаблении симптомов миалгии и усталости. Таким образом, данный факт подтверждает гипотезу о потенциальной роли ингибиторов интерлейкина-23p19 (ИЛ-23p19) в противодействии «цитокиновому шторму», запускаемому SARS-CoV2 и потенциально влияющему на тяжесть симптомов.
Ключевые для патогенеза псориаза цитокины – фактор некроза опухоли α (ФНО-α) и ИЛ-17, усиливают воспалительный ответ на вирусную пневмонию, в то время как ИЛ-23, по-видимому, не столь значим для эффективного иммунного ответа. Увеличение воспалительных цитокинов связано с ухудшением клинического течения SARS-CoV-2. На основании этих наблюдений была выдвинута гипотеза, согласно которой биологическая терапия против ФНО-α или ИЛ-17 может способствовать ослаблению «цитокиновой бури» при COVID-19 и острого респираторного дистресс-синдрома. По этой причине для лечения COVID-19 в настоящее время в Китае изучается использование иксекизумаба и адалимумаба [24, 25].
V. Di Lernia et al. (2020) описали пациентку, страдавшую псориазом и псориатическим артритом и получавшую лечение биологическим препаратом секукинумаб, на фоне которого по поводу COVID-19 легкого течения был назначен гидрохсихлорохин по 800 мг ежедневно в течение 2 дней, затем по 400 мг ежедневно в течение 5 дней. Через 28 дней два последовательных теста ПЦР дали отрицательный результат. Сделано предположение, согласно которому ингибирование ИЛ-17 при тяжелых формах псориаза может благотворно сказываться на течении COVID-19, т.к. он один из многих цитокинов, высвобождаемых во время атаки организма человека коронавирусом.
Следовательно, дальнейшие исследования применения биопрепаратов больным SARS-CoV2 позволят использовать их возможности для снижения иммунной реакции организма [26].
M. Shah et al. (2020) провели анализ тактики ведения пациентов с тяжелым вариантом течения атопического дерматита (AД) в период эпидемии COVID-19, отмечена необходимость оптимизации режима ухода за кожей [27]. Описано два случая продолжения терапии тяжелого АД на фоне COVID-19 дипилумабом (S. Ferrucci et al., 2020). Дупилумаб является полностью человеческим моноклональным антителом против α-субъединицы рецептора ИЛ-4, который блокирует передачу сигналов от ИЛ-4 и -13, которые являются ключевыми цитокинами 2-го типа в патогенезе АД. Европейская рабочая группа по АД в недавней работе утверждала, что дупилумаб не увеличивает риск вирусных инфекций, следовательно, имеет преимущества по сравнению с традиционными системными иммуносупрессивными средствами в ситуации пандемии COVID-19 [28].
Таким образом, большинство дерматологов негативно оценивают прекращение иммуносупрессивной терапии тяжелых дерматозов при эпидемии COVID-19.
Безусловно, более интенсивное использование средств для мытья рук и дезинфекции, а также длительное ношение масок и перчаток приводят к обострению дерматитов области рук и лица. Более высокие уровни стресса во время пандемии увеличивают риск вспышек AД. Следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз преднизолона в условиях эпидемии, учитывая его выраженный иммуносупрессивный эффект. Назначение других иммунодепрессантов, таких как метотрексат, микофенолат, азатиоприн и циклоспорин, должно быть уменьшено до минимальной дозы, поскольку возможно увеличение восприимчивости к вирусным инфекциям, включая SARS-CoV2. Назначение более низких доз иммуносупрессоров поможет позволить свести риски пациента к минимуму. В отношении дупилумаба, ингибитора моноклональных антител сигнального пути ИЛL-4/ИЛ-13, высказано мнение о целесообразности его использования для лечения АД в период пандемии; при наличии симптомов вирусной инфекции решение о продолжении лечения должно быть принято индивидуально для каждого отдельного больного. C. Patruno et al. (2020) провели анализ рисков обострений АД в условиях карантина, выделив основные неблагоприятные моменты: усиление зуда, обусловленное нейроэндокринной модуляцией воспаления кожи, как неблагоприятный психологический эффект во время карантина; нарушение гипоаллергенной диеты и снижение физической активности во время самоизоляции, а также прекращение некоторыми пациентами приема иммуносупрессивных препаратов по собственной инициативе из-за страха заразиться COVID-19 [29].
Гидроксихлорохин входит в схемы лечения коронавирусной болезни. Показано, что гидроксихлорохин может снижать вирусную нагрузку у пациентов с инфекцией COVID-19, но в ряде сообщений отмечены неблагоприятные дерматологические эффекты этой терапии. M. Sachdeva et al. (2020) указывают на необходимость проведения систематического анализа ранее зарегистрированных случаев возникновения, обострения или рецидива псориаза после лечения гидроксихлорохином. Авторами был проведен комплексный поиск оригинальных исследований, изучавших побочные эффекты лечения гидроксихлорохином на фоне псориаза. Выявлено, что лечение гидроксихлорохином может приводить к индукции, обострению или рецидиву псориаза. Сделан вывод о необходимости мониторинга побочных эффектов и необходимости клинических испытаний для характеристики профиля безопасности использования гидроксихлорохина пациентами с инфекцией COVID-19 [30].
N. Litaiem et al. (2020) в качестве редкого и тяжелого осложнения терапии COVID-19 гидроксихлорохином описывают острый генерализованный экзантематозный пустулез AGEP (acute generalized exanthematosus pustulosis), развившийся в виде зудящих эритемы и пустул у 39-летней пациентки через 18 дней после начала лечения COVID-19 гидроксихлорохином в суточной дозе 600 мг. Диагноз AGEP был поставлен по совокупности клинических и гистопатологических исследований. Отмена гидроксихлорохина привела к значительному регрессу поражений кожи, однако смерть пациентки наступила от массивной легочной эмболии.
Обычно AGEP индуцируется приемом антибиотиков и развивается в течение 48 часов после начала лечения. AGEP, возникающий после лечения гидроксихлорохином, отличается более длительным инкубационным периодом (до 2–3 недель) и нетипичными клиническими проявлениями, включая волдыри и «мишенеобразные» папулы, регрессирующие после отмены препарата. Описаны также такие побочные эффекты, как экзантема, стоматит, зуд и гиперпигментация, а также синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. При этом AGEP является наиболее часто встречающимся серьезным побочным эффектом, связанным с приемом гидроксихлорохина [31].
Дерматологические проблемы использования средств индивидуальной защиты при пандемии COVID-19
Коронавирусная инфекция распространяется респираторным путем, но также и при контакте с загрязненными поверхностями. Таким образом, гигиена рук является краеугольным камнем эффективного инфекционного контроля во время вспышки COVID-19 [32].
Частое мытье рук, однако, может приводить к развитию экземы. Любому дерматологу хорошо известна фраза «экзема не любит воды». С одной стороны, частое мытье рук важно для остановки цикла устойчивой передачи коронавируса, но, с другой стороны, частое использование средств гигиены, в частности жестких мыл и других сильнодействующих моющих средств, может инициировать развитие простого контактного дерматита и связанных с ним осложнений, включая метициллин-резистентную колонизацию кожи Staphylococcus aureus, особенно в таких важных рабочих зонах, как отделения интенсивной терапии, неотложной помощи и изоляторы во время продолжающейся эпидемии.
Рекомендуется использовать синтетические моющие средства вместо мыла, т.к. они имеют нейтральный или слегка кислый рН и относительно высокое содержание свободных жирных кислот, меньше раздражают кожу и оказывают увлажняющее действие, помогая предотвращать сухость и раздражение рук. Для очистки и дезинфекции рук целесообразно применять моющие средства на спиртовой основе. Частое использование горячей воды может приводить к чрезмерной сухости кожи, поэтому следует использовать для мытья рук теплую воду с температурой 45–50°C. С гигиенической точки зрения бумажные полотенца предпочтительны перед электрическими сушилками.
Применение смягчающих наружных средств в рабочее время после мытья рук и после работы дома поддерживает регенерацию кожного барьера. Следует избегать использования увлажняющих средств на водной основе (глицерина, Пантенола, мочевины, желатина, гиалуроновой кислоты, α-гидроксикислот), поскольку это может усилить трансэпидермальную потерю воды. Недопустим прямой контакт с химическими веществами, которые используются для дезинфекции поверхности.
Коронавирусная болезнь обусловила необходимость использования средств индивидуальной защиты (СИЗ), что привело к возникновению ряда проблем с повреждениями кожи: у 97,0% (n=526/546) работников здравоохранения отмечены кожные побочные эффекты применения СИЗ, чаще всего на коже переносицы (83,1%) и щек (78,7%). Связанные с ними ощущения жжения, зуда или покалывания могут предрасполагать медработников к прикосновениям к области лица, что может приводить к заражению вирусом. Некоторые добавки (например, формальдегидные текстильные смолы) к волокнам в составе СИЗ способны вызывать аллергический контактный дерматит. Известно, что 22,8% населения имеют повышенную чувствительность к формальдегиду, усугубляющуюся также трением, потом, облегающим фасоном одежды. До 99% связанных с СИЗ кожных реакций обусловлено ношением перчаток, т.к. их длительное использование может приводить к аллергическому контактному дерматиту, к последующей мацерации и эрозированию кожи. У 59,6% медработников, которые регулярно использовали маски во время эпидемии, появились акнеподобные высыпания. Длительное ношение защитных очков может приводить к крапивнице, травме от давления, контактному дерматиту и вульгарным акне у медработников. Некоторые маски для лица закрепляются путем фиксации к ушным раковинам, что приводит к повреждению из-за давления и/или длительного воздействия [33].
Таким образом, использование СИЗ медработниками во время вспышки COVID-19 спровоцировало множественные неизбежные дерматологические проблемы, т.к. строгое соблюдение принципов использования СИЗ имеет первостепенное значение для сокращения распространения инфекции.
Воздействия моющими средствами и мылом, частое (более 20 раз в сутки) мытье рук и использование перчаток во время эпидемии – все это известные факторы риска возникновения экзематозного процесса и/или его обострения, следовательно, во время пандемии COVID-19 должна проводиться интенсивная профилактика экземы: использование увлажняющих средств в сочетании с защитными кремами [34].
L. Dong et al. (2020) в качестве средства предотвращения повреждения кожи лица, вызванного компрессией маской, предлагают гидрогелевые пластыри: вода, полиакрилат натрия, целлюлозная камедь и гиалуронат натрия являются основными составляющими гидрогеля, служащего для мягких тканей лица амортизатором при сжатии маской. Кроме того, глицерин и несколько растительных экстрактов в гидрогеле могут поддержать кожу увлажненной и защищать кожный барьер [35].
Изменения организации дерматологической службы во время эпидемии COVID-19
Технология теледерматологии получила широкое развитие для оптимизации дерматологической помощи в условиях пандемии COVID-19. Американский штат Огайо, в котором эпидемическая ситуация была наиболее напряженной, является лидером по использованию данной технологии в условиях кризиса. Проведена разработка простого алгоритма для консультирования дерматологических больных в условиях стационара, отрегулированы этические моменты и ограничения [36]. Дерматологическая ассоциация Огайо распространила руководство для офисов частно практикующих врачей и академических центров по отбору больных, использованию средств индивидуальной защиты. Государственный университет Огайо предоставил платформу телемедицины для амбулаторий и стационаров. При консультировании новых больных производилась первичная оценка фотографий для направления на телемедицинские консультации. Если клинический случай не подходил для телемедицины, консультация проводилась с наименьшими рисками (первичная оценка фотографий, ограниченное число людей в кабинете). Ограничения использования телемедицины в стационарах связаны с финансовыми проблемами, искажением фотоизображений. Безусловно, что полученный при эпидемии COVID-19 опыт использования телемедицинских консультаций будет использоваться в последующий период [37].
Итальянские дерматологи G. Nazzaro et al. (2020) в разгар пандемии COVID-19 указывают на необходимость временной реорганизации дерматологической службы: все амбулаторные консультации были отложены, за исключением консультаций больных, получавших биологические препараты (для гарантии непрерывности терапии) и дерматологической хирургии для пациентов с новообразованиями кожи, подозрительными на злокачественность. При этом дерматохирургические манипуляции у пациентов с повреждениями лица откладывались как препятствовавшие удержанию хирургической маски во время операции. Кроме того, были прекращены плановые госпитализации и работа дневных стационаров [38].
F. Al-Niaimi, F.R. Ali (2020) указывают на опасность хирургического дыма при дерматологических операциях для пациента и персонала в условиях пандемии, учитывая высокую контагиозность коронавируса при передаче аэрозольным путем. Дерматохирурги считают целесообразной биполярную коагуляцию, при которой концентрация мелких аэрозольных частиц снижается. Защиту обеспечивает использование специализированных масок, способных фильтровать частицы размером менее 5 мкм. Также важна фильтрация воздуха в операционных [39].
K. Damevska et al. (2020) обобщила опыт дерматологической службы Македонии, поставленной в стрессовые условия в условиях эпидемии: четвертым диагностированным случаем COVID-19 в Республике Македония был дерматолог, работавший в Университетской клинике дерматологии в г. Скопье. Прежде чем был установлен диагноз, врач проконтактировал почти со всем персоналом клиники, а также провел запланированный ранее семинар, в котором приняли участие 95 дерматологов со всей страны. В первые часы после постановки ему диагноза были приняты быстрые меры: 128 дерматологов отправлены на карантин; только 9 из них смогли возобновить практику в период с 9 по 26 марта 2020 г. Ряд предпринятых социально ограничительных мер еще больше сократил доступность дерматологических услуг. В отсутствие официальной теледерматологической платформы для поддержания связи с другими специалистами и пациентами использовались обычные телекоммуникации и социальные сети. В результате лечение большинства хронических пациентов происходило без перерыва. Для мониторинга дерматологических состояний, требующих немедленного внимания, авторы статьи провели анкетирование, в котором участвовали 77 дерматологов: 91% респондентов получили запросы на консультации от стационарных пациентов, 82% врачей считали, что консультации через мобильные приложения были полезными для наблюдения за пациентами. Тем не менее эти методы были полезными менее чем в 30% случаев для первичных консультаций. Наиболее распространенными мотивами для консультаций с пациентами были наблюдения за назначенной терапией. Таким образом, пандемия COVID-19 стала вынужденным стимулом для развития теледерматологии [40].
По мере накопления опыта реорганизации дерматовенерологической службы во время пандемии P.A. Cerro et al. (2020) обобщили опыт нескольких стран (Италия, Китай, Испания), выделив ключевые моменты: визиты дерматолога только по неотложным случаям, использование телефонных консультаций для уменьшения потока пациентов в клинике, ношение масок пациентами, проведение термометрии, использование медицинским персоналом СИЗ в течение всего рабочего дня, проведение периодической дезинфекции, тренинги по мерам индивидуальной защиты, отмена большинства дерматохирургических вмешательств, широкое использование теледерматологии, специальные консультации для пациентов с поражениями кожи при подозрении на коронавирусную инфекцию с предварительной оценкой путем теледерматологии [41].
T.Y. Loh et al. (2020) отмечают исключительную важность теледерматологии в дерматологическом образовании студентов-медиков [42]. При очевидной пользе теледерматологии важно признать, что важные элементы дерматологического образования не могут быть реализованы виртуально, например способность оценивать текстуру очага, выполнять биопсию или использовать такие инструменты, как дерматоскоп, лампа Вуда, соскоб на грибы.
U.S. Muzumdar et al. (2020) констатируют различные аспекты изменений отрасли дерматоэстетики в период эпидемии COVID-19. В частности, отмечено сокращение финансовых расходов на организацию мероприятий. В то же время виртуальное общение с пациентами не всегда гарантирует получение достоверной информации и возможность правильно оценить ситуацию [43]. После снятия ограничений многие пациенты по-прежнему не хотят выходить из дому и посещать медицинские учреждения. В сложившихся условиях эстетические дерматологические процедуры временно отошли на второй план вследствие ограничительных мер, а также страха перед риском заражения в клинике во время проведения процедуры. Кроме того, многие пациенты пострадали от экономического спада, ограничивающего возможность проведения эстетических процедур. В практике дерматологов на фоне незавершившейся пандемии целесообразно найти баланс между применением теледерматологии, уменьшением доли очных консультаций и упрощенными администрированием и логистикой [44].
Заключение
Таким образом, пандемия коронавирусной инфекции, начавшаяся в 2019 г., служит своеобразным вызовом мировой дерматологии, заставившим задуматься над разработкой новых терапевтических подходов к кожным поражениям у больных COVID-19, оптимизировать тактику лечения тяжелых дерматозов иммуносупрессивными средствами; активизировать использование теледерматологии; оценить побочные эффекты использования различных СИЗ для медицинского персонала и пациентов, определить методы их нейтрализации.
