Вто время когда новейшие научные достижения в различных областях медицины позволили справиться с многими заболеваниями и существенно увеличить продолжительность жизни человека, боль все еще остается глобальной проблемой здравоохранения.
Сегодня обезболивание рассматривается в качестве одного из фундаментальных прав человека. Третий Международный симпозиум по социальному значению боли, состоявшийся в мае 2012 г. в Копенгагене, завершил разработку Меморандума о необходимости признания правительствами государств – членов Евросоюза хронической боли как заболевания [1].
Боль негативно влияет на качество жизни, отрицательно сказывается на семейных отношениях, может приводить к потере трудоспособности или снижению производительности труда, связана с огромными затратами для системы здравоохранения и общества в целом. В США в 2002–2003 гг. только на лечение головной боли было потрачено свыше 4 млрд долл., причем данная цифра не включает средства, израсходованные на безрецептурные препараты, стационарное и самолечение [2].
Наиболее популярным классом лекарств, применяемых в качестве анальгетиков, особенно когда боль определяется наличием повреждений или воспаления тканей, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Кеторолак (Кеторол) – это НПВС, доступное в парентеральной и таблетированной формах, а также в виде геля, обладающее мощным обезболивающим потенциалом, эффективность которого для лечения умеренной и сильной боли хорошо изучена во многих клинических ситуациях и подтверждена в ряде крупных исследований [3, 4].
Кеторолак ингибирует активность циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде биотрансформации арахидоновой кислоты и препятствует продукции простагландинов (ПГ) [5]. По сравнению с наркотическими анальгетиками препарат имеет сравнительно немного побочных эффектов, он не обладает седативным эффектом, не вызывает тошноты центрального происхождения и дыхательной депрессии [6]. В то же время при внутримышечном введении кеторолак по обезболивающему действию сравним с кодеином, реже вызывая при этом явления диспепсии [7]. Анальгетический эффект 30 мг кеторолака, введенного внутримышечно, сопоставим с таковым 10–12 мг морфина или 50 мг меперидина [8, 9].
Показано, что после больших абдоминальных, ортопедических или гинекологических операций, а также амбулаторного хирургического вмешательства (лапароскопические или гинекологические процедуры) кеторолак уменьшает боль разной степени выраженности у подавляющего большинства пациентов, имея сходную со стандартными дозами морфина и меперидина обезболивающую активность.
Применение кеторолака сравнительно редко требует дополнительного использования опиатов или других НПВС для усиления анальгетического действия. Болеутоляющий эффект этого препарата может быть отсроченным, но при этом часто сохраняется дольше, чем эффект от использования опиоидов. Комбинированная терапия кеторолаком и опиатами снижает потребность в опиоидных анальгетиках в среднем от 25 до 50 %, сопровождается уменьшением опиат-индуцированных неблагоприятных явлений, способствует более быстрому восстановлению нормального функционирования желудочно-кишечного тракта и сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Применение кеторолака позволяет успешно бороться с умеренной и сильной болью у пациентов с почечными коликами, мигренью, головной и мышечной болью, коликами при желчнокаменной болезни. Подкожное введение кеторолака уменьшает боль у пациентов с онкологическими заболеваниями, особенно при метастазах в кости [10].
При сравнении с другими НПВС кеторолак продемонстрировал более выраженное обезболивающее действие у послеоперационных больных. Так, по данным одного из исследований, внутривенное применение кеторолака в дозе 30 мг снижало потребность в дополнительном назначении наркотических анальгетиков таким пациентам в большей степени, чем диклофенак или кетопрофена [11].
В мета-анализе результатов 13 рандомизированных контролируемых исследований оценивали обезболивающий эффект однократных доз кеторолака (30 и 60 мг) и опиатов для послеоперационных больных. Были сделаны следующие выводы: одноразовое введение кеторолака является эффективным дополнением к опиатам для снижения послеоперационной боли, при применении этого НПВС имеет место уменьшение послеоперационных тошноты и рвоты. Достоверных различий в обезболивающем эффекте указанных доз кеторолака отмечено не было [12].
Кеторолак можно считать препаратом выбора для купирования интенсивной боли, особенно при травме, однако кратковременное его использование возможно и при обострении хронической боли – пациентами с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом и т. д. По данным двойного слепого проспективного исследования, для пациентов с выраженной болью в спине эффективность кеторолака была сравнимой с таковой меперидина, а седативное действие и побочные эффекты были менее выражены [13].
В многоцентровом клиническом исследовании пациентов с болью в спине кеторолак по обезболивающему действию был сравним с кодеином при значительно меньшем количестве неблагоприятных явлений [14].
В клиническом исследовании, включившем 148 пациентов, госпитализированных по поводу закрытых повреждений конечностей, проведена обезболивающая терапия кеторолаком (30 мг) или морфином (15 мг) внутривенно. При полной неподвижности пораженной конечности кеторолак и морфин оказывали сходное анальгетическое действие, а при небольших движениях пораженной конечности, связанных с проводимыми манипуляциями, эффективность кеторолака была даже выше. Частота побочных явлений при применении кеторолака была в 16 раз ниже, чем при использовании морфина, который чаще вызывал тошноту, рвоту, флебиты. Немаловажным было и другое: пациенты, получавшие кеторолак, требовали меньшего внимания со стороны сестринского и врачебного персонала [15].
В 2012 г. были опубликованы результаты эпидемиологического исследования по применению кеторолака профессиональными спортсменами. Внутримышечные инъекции кеторолака достаточно регулярно используются хирургами-ортопедами и спортивными врачами первичного звена для этой категории пациентов в качестве обезболивания. Опрос был проведен по электронной почте, в нем приняли участие 6950 врачей, причем 1100 респондентов участвовали в исследовании до конца (из них: 60 % хирургов-ортопедов, 40 % врачей спортивной медицины). Было выяснено, что около 49 % врачей используют внутримышечные инъекции кеторолака в лечении спортсменов, 95,8 % – сообщили, что отмечают обезболивание практически сразу после введения препарата, 2,9 % – отмечали геморрагические осложнения после применения кеторолака, а 1,9 % – указали на развитие также его почечных осложнений [16].
При закрытых травмах, ушибах и боли в спине можно рекомендовать применение Кеторола геля (2 %) – единственного в России препарата кеторолака для наружного применения, обладающего выраженным обезболивающим действием.
К преимуществам Кеторола геля можно отнести:
- наличие выраженного обезболивающего и противовоспалительного действий;
- наличие в его составе диметилсульфоксида (ДМСО) – эффективного трансдермального проводника;
- способность уменьшать утреннюю скованность и припухлость суставов;
- способность увеличивать объем движений.
Важно отметить, что при местном применении кеторолак не вызывает фотоаллергический контактный дерматит – одно из нежелательных явлений, которые могут развиваться при применении локальных форм НПВС. Система Фармаконадзора Испании (SEFV) начала регистрировать в своей базе информацию о неблагоприятных реакциях НПВС для местного применения с 1996 г. и завершила сбор информации в 2001-м. Чаще всего случаи фотодерматита были связаны с применением кетопрофена. На втором месте оказался пироксикам, на тре-тьем – этофенамат. Причем кетопрофен являлся основной причиной фотоаллергии (в 81,9 % случаев), тогда как другие НПВС были далеко позади. Это обстоятельство можно объяснить тем, что под действием ультрафиолетового света происходит превращение кетопрофена в молекулу, ответственную за фотоаллергию [17].
Хотя НПВС являются одними из наиболее часто используемых в лечении острых и хронических болей в клинической стоматологии, очень мало исследований было проведено для оценки их влияния на альвеолярную ткань, причем полученные данные весьма противоречивы: одни исследователи сообщают о вредном воздействии традиционных НПВС на альвеолярной ткань [18], другие – не обнаруживают существенных различий в скорости ее заживления [19]. В костях скелета содержится множество ПГ, главным образом ПГE2, которые моделируют функции остеобластов и остеокластов в физиологических и патологических условиях. Анаболический эффект ПГE2 на костную ткань наблюдается главным образом в ответ на механическое воздействие и при процессах репарации [20]. Поэтому существует потенциальный риск замедления репарации костной ткани при использовании селективных и неселективных НПВС. Связано это с тем, что НПВС ингибируют действие ЦОГ, катализирующих превращение арахидоновой кислоты в ПГ [21].
В исследовании на крысах было установлено, что длительное воздействие (2 недели) кеторолака не оказывает отрицательного влияния на заживление альвеолярной костной ткани после удаления зуба [22].
Кеторолак широко используют для купирования почечной колики. Его эффект в таких случаях связан с тем, что препарат, блокируя синтез ПГ в почке, уменьшает перистальтику и спазм мочевых путей, снижая в них давление, а также ослабляет почечный кровоток [23]. Показано, что внутривенное введение 30 мг кеторолака при почечной колике обеспечивает такой же обезболивающий эффект, как и внутривенное введение 2,5 г метамизола в комбинации со спазмолитиками при меньшем количестве побочных эффектов [24]. По данным двойного слепого рандомизированного исследования, включившего 57 пациентов с почечной коликой, обезболивающая активность кеторолака (30 мг внутримышечно) и диклофенака (75 мг внутримышечно) была сопоставимой по выраженности и продолжительности [25]. Аналогичные данные получены в другом двойном слепом контролируемом исследовании [26]. В исследовании, включившем 48 пациентов с почечной коликой, внутримышечное введение 30 мг кеторолака оказалось более эффективным, чем подкожное применение трамадола в дозе 1 мг/кг массы тела [27]. По итогам многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования, в которое включили пациентов 18–65 лет с умеренной или тяжелой почечной коликой, кеторолак (30 мг внутривенно) оказался столь же эффективным средством для купирования боли, как и меперидин (50 мг внутривенно), но при этом вызывал меньше функциональных нарушений. В целом 64 % пациентов, получавших меперидин, и 72 % пациентов, получавших кеторолак, отметили облегчение боли в течение часа. Возобновить обычную активность к тому времени могли 44 % пациентов, получавших кеторолак, и только 10 % из группы меперидина [28]. Вопросы безопасности применения кеторолака заслуживают отдельного обсуждения.
В исследовании J. Forrest и соавт., в котором приняли участие 11 245 пациентов, перенесших оперативное вмешательство, было показано, что терапия кеторолаком в послеоперационном периоде столь же безопасна, как и лечение диклофенаком или кетопрофеном. При однократном внутривенном введении кеторолака побочные эффекты не выражены и имеют транзиторный характер. К их числу относятся сонливость, боль в месте введения, усиление потоотделения, тошнота, головная боль [29].
В литературе описаны случаи развития острой почечной недостаточности после инъекции кеторолака [30, 31]. Как правило, это обратимое нежелательное явление, которое регрессирует после отмены препарата [10]. По другим данным, не выявлено какого-либо нефротоксического действия кеторолака на здоровых лиц, перенесших донорскую нефрэктомию [32]. При проведении многоцентрового исследования, включившего более 20 тыс. пациентов, частота развития острой почечной недостаточности на фоне терапии кеторолаком составила 1,1 %. Показано, что риск развития почечной недостаточности невысок при продолжительности применения кеторолака менее 5 суток, но нарастает при более длительном его использовании [33]. Мета-анализ эффектов НПВС (включая кеторолак) на функцию почек послеоперационных больных показал, что их применение статистически значимо повышает риск нарушения функции почек, как правило клинически невыраженного и преходящего. Авторы пришли к выводу, что пациентам с нормальной почечной функцией не следует избегать назначения НПВС из-за боязни послеоперационной почечной дисфункции [34].
Другие нежелательные эффекты кеторолака могут быть связаны с его влиянием на свертывание крови. По данным некоторых авторов, внутривенное введение кетопрофена, кеторолака или диклофенака способно вызывать обратимую дисфункцию тромбоцитов, причем на фоне терапии кеторолаком этот эффект сохранялся наиболее длительно (в течение 24 часов после инъекции). Другие авторы не выявляют связанного с применением кеторолака увеличения риска формирования гематомы после массивного оперативного вмешательства [35].
В ряде исследований изучался риск развития послеоперационных кровотечений, связанных с использованием кеторолака. Было показано увеличение риска кровотечения из послеоперационной раны и желудочного кровотечения, который повышался с увеличением дозы препарата и продолжительности лечения свыше 5 дней. Поэтому во избежание развития серьезных геморрагических осложнений кеторолак должен применяться в наименьшей дозе, позволяющей контролировать боль, и столь коротким курсом, сколь это возможно [36].
В заключение хотелось бы подчеркнуть: несмотря на имеющиеся фармакологические разработки, многочисленные клинические руководства и рекомендации, информирующие врачей о принципах адекватной противоболевой терапии, пациенты зачастую не получают соответствующей помощи [37]. Это может быть обусловлено социальными, политическими, правовыми и культурными особенностями разных государств, различиями в системах здравоохранения и клинических подходах к пациенту. Тем не менее следует помнить, что обеспечение каждому пациенту адекватного обезболивания обязательно для каждого медицинского работника [38].
С этой точки зрения исключительно важно, что при лечении ряда острых болевых синдромов НПВС кеторолак (Кеторол) не уступает опиатным препаратам по эффективности, превосходит их по безопасности, лучше переносится пациентами и экономически оказывается более выгодным. С учетом этих обстоятельств Кеторол может стать препаратом выбора при многих неотложных состояниях.
