Внастоящее время атопический дерматит (АтД) рассматривается как хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, возникающее преимущественно в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью. Заболевание имеет возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризуется кожным зудом и обусловлено гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1–3].
В клинической практике термин «атопия» используется с 1920-х гг., позже стали применять термин «атопический дерматит», характеризующийся необычным ответом кожи на распространенные раздражители [4]. В 1980 г. J.M. Hanifin и G. Rajka [5] предложили общепринятые в настоящее время критерии диагностики АтД, за 37 лет использования критерии были модифицированы.
Согласно современным представлениям, наиболее эффективный подход к лечению АтД – это комплексная терапия. У детей необходимой составляющей является гипоаллергенная диета, элиминация факторов риска в быту. В клинической практике для лечения АтД могут быть использованы антигистаминные средства, по показаниям – тиосульфат натрия, сернокислая магнезия, про- и пребиотики, витамины А, Е [1, 6].
Ведущую роль в комплексном лечении АтД играет наружная терапия, цель которой состоит в подавлении воспаления кожи, гидратации кожных покровов, профилактике и устранении вторичного инфицирования, в улучшении барьерных функций кожи. Выбор наружных средств для лечения обусловлен возрастом ребенка, фазой заболевания, наличием осложнений [1, 6, 7]. Применение таких традиционных средств, как деготь, сера, нафталан, ихтиол, антисептик – стимулятор Дорогова (АСД) (3-я фракция), ментол, анестезин, ограничено их резким специфическим запахом, что может приводить к обострению как кожного процесса, так и респираторного синдрома, который может наблюдаться при АтД. В современной медицинской практике основная роль в лечении обострений АтД отводится топическим глюкокортикостероидам (ГКС) в связи с их высокой эффективностью. Препараты признаны средством первой линии терапии АтД, тогда как топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуемые в некоторых публикациях, относят [8] ко второй линии по причине недоказанной безопасности. Кроме того, экспериментальное исследование продемонстрировало преимущества использования метилпреднизолона ацепоната по сравнению с пимекролимусом [9].Также показаны преимущества метилпреднизолона ацепоната по сравнению с такролимусом [10]. Топические ГКС – оптимальное средство для купирования экзацербации АтД с позиций доказательной медицины [11].
Первое использование топического кортикостероидного средства гидрокортизона в 1950 г. произвело революцию в дерматологии. В 1960–1970-е гг. были синтезированы более эффективные средства, потенциал которых возрастал за счет либо галогенизации, либо метилирования основной молекулы стероидного каркаса [11].
Для применения в педиатрической практике к топическим ГКС предъявляются особенно строгие критерии: такой препарат должен обладать сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия и минимальными местными побочными эффектами [6, 7, 11].
В дерматологической практике широко используются галогенизированные топические средства.
В Российской Федерации применяется масса галогенизированных ГКС [12]. При их назначении необходимо учитывать, что такие средства обладают генотоксичностью in vitro, показаны хромосомные аберрации периферической крови [13]. Применение галогенизированных стероидных препаратов приводит к снижению синтеза фибробластов, коллагена, гликозаминогликанов, замедлению темпа деления клеток эпидермиса и дермы, что предрасполагает к развитию атрофии кожи, а также таких побочных эффектов, как периоральный дерматит, стрии, гипертрихоз, акнеформный фолликулит, нарушения пигментации. Длительная циркуляция в крови галогенизированных препаратов предопределяет подавление выработки и нарушение циркадного ритма эндогенного кортизола [14].
В педиатрической практике предпочтительнее использовать негалогенизированные топические средства. К ним относится метилпреднизолона ацепонат, обладающий высокой противовоспалительной активностью [11], липофильностью, улучшенной по сравнению с ранее созданными препаратами фармакокинетикой [4].
Целью настоящей работы была оценка данных по эффективности и безопасности применения метилпреднизолона ацепоната (Адвантан, BAYER) в комплексной терапии детей, страдающих АтД.
Материал и методы
В работе использованы данные, представленные в MEDLINE/PubMed по запросу «methylprednisolone aceponate atopic dermatitis».Критерии включения: соответствие поисковому запросу, публикация на английском языке. Критерием исключения было несоответствие публикации препарата и/или нозологической форме. Обнаружено 26 публикаций, в обзоре рассматриваются 17 из них. Кроме того, представлено 9 публикаций, содержащих необходимые определения [1–6, 12–14].
Результаты
Метилпреднизолона ацепонат относится ко второму классу топических ГКС, т.е. в 100–150 раз эффективнее гидрокортизона. Активный метаболит Адвантана – 6α-метилпреднизолон-17- пропионат связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами. Стероид-рецепторный комплекс взаимодействует с определенными участками ДНК, таким образом вызывая серию биологических эффектов. В частности, это приводит к индукции синтеза белка липокортина-1, который подавляет активность ключевого фермента каскада арахидоновой кислоты фосфолипазы А2, вследствие этого нарушается синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов. Установлены и другие механизмы противовоспалительного действия ГКС: торможение образования и всех функций макрофагов, угнетение синтеза провоспалительных цитокинов, усиление сосудосуживающего действия адреналина и др. [7, 10]. Наружное использование метилпреднизолона ацепоната приводит к подавлению воспалительных и аллергических кожных реакций, как и реакций, связанных с усиленной пролиферацией, что приводит к уменьшению объективных симптомов (таких, как эритема, отек, лихенификация) и субъективных ощущений (зуд, раздражение, боль). При применении метилпреднизолона ацепоната наружно в эффективной дозировке (0,1%) системное воздействие минимально. После многократного нанесения препарата на большие поверхности (40–60% поверхности кожи), а также применения под окклюзионную повязку не отмечается нарушений функций надпочечников, уровень кортизола в плазме и его циркадный ритм остаются в пределах нормы, снижения уровня кортизола в суточной моче не происходит [6, 11].
При попадании в системный кровоток 6α-метилпреднизолон-17-пропионат быстро и полно связывается с транспортным белком – транскортином, а затем в печени подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой и в конъюгированном виде экскретируется почками [7, 11].
Эффективность терапии в значительной степени зависит от корректного выбора лекарственной формы. При ее выборе необходимо учитывать такие морфофункциональные особенности кожи у детей, как постоянное анатомо-физиологическое развитие, быстрая смена слоев эпидермиса, рыхлость расположения ороговевающих клеток, интенсивный митоз не только в базальном, но и в шиповидном, а также в зернистом слоях, повышенная чувствительность кожи к внешним воздействиям, обильная васкуляризация кожи, один слой эндотелиальных клеток у сосудов [6].
Выбор наружных средств для лечения обусловлен возрастом ребенка, фазой заболевания, наличием осложнений [15–17]. Метилпреднизолона ацепонат разрешен к использованию в отношении детей начиная с 4-месячного возраста [12]. К несомненным достоинствам препарата относится возможность его применения на уязвимых участках кожного покрова, в частности на лице. Применение 0,1%-ного метилпреднизолона ацепоната позволяет выбирать оптимальную лекарственную форму для соответствующей возрастной группы. Для детей первого года жизни предпочтительна эмульсия, в основе которой содержится 67,5% воды, до 3 лет – эмульсия и крем, в основе которого – 60% воды. С трехлетнего возраста на очагах хронического воспаления может быть использована мазь, на очагах упорного хронического воспаления, в особенности на участках с выраженным роговым слоем, – жирная мазь [6, 7, 11].
В разных странах проведены исследования свойств метилпреднизолона ацепоната. Так, в отечественной практике накоплен опыт эффективного применения метилпреднизолона ацепоната в педиатрической практике [6]. Получены достоверные клинические доказательства высокой эффективности метилпреднизолона ацепоната при применении у детей первого года жизни [16, 17]. Препарат обладает выраженным противозудным действием при хроническом зуде – ведущем симптоме АтД [17].
Представлены многочисленные свидетельства целесообразности использования метилпреднизолона ацепоната в отношении детей дошкольного возраста [6, 18–20]. Обоснованно применение препарата в отношении подростков [7, 10, 21].
Опыт применения Адвантана показал, что устранение зуда и воспаления под действием препарата приводит к улучшению общего состояния, в частности устраняет расстройства сна в различных возрастных группах, что играет весьма существенную роль при лечении детей, страдающих АтД [16, 17, 22].
Метилпреднизолона ацепонат в виде одной из четырех лекарственных форм (эмульсии, крема, мази, жирной мази) рекомендован к применению 1 раз в сутки [23]. Однократное применение средства с высоким уровнем эффективности и безопасности существенно повышает приверженность терапии [23].
В настоящее время разработаны методы лечения АтД, предусматривающие использование метилпреднизолона ацепоната в чередовании с увлажняющими средствами [24, 25].
Показаны достоверные преимущества применения метилпреднизолона ацепоната по сравнению с мометазона фуроатом [26], полностью опровергающие более раннее сообщение об их сопоставимой противовоспалительной активности [27].
Метилпреднизолона ацепонат хорошо переносится пациентами различных возрастных групп [6, 7, 11, 15–25]. Мы нашли единственное описание развития контактной сенсибилизации к препарату у пациентки, ранее сенсибилизированной 17-гидрокортизона бутиратом [28].
Таким образом, преобладающее большинство проведенных исследований свидетельствует о высокой эффективности и безопасности наружного применения метилпреднизолона ацепоната (Адвантан, BAYER) в различных возрастных группах детей. Выбор оптимальной лекарственной формы препарата в зависимости от возраста и клинических особенностей позволит повысить терапевтический эффект.
