Острый средний отит (ОСО) – это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (болью в ухе, повышением температуры, выделениями из уха, снижением слуха). У детей заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых, хуже переносится, часто сопровождается возбуждением, беспокойством, криком.
Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериальной флоры и вирусов. При этом большое значение имеют вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность. В то же время на развитие и характер процесса в среднем ухе у детей значительное влияние оказывает ряд факторов, которые иногда становятся ведущими. К ним следует отнести анатомо-физиологические особенности структуры среднего уха у детей, высокую заболеваемость детскими инфекциями и острыми респираторными вирусными инфекциями [6].
Первоочередное значение имеет состояние слуховой трубы. У детей слуховая труба короче, чем у взрослых, она относительно шире и расположена более горизонтально. Основные теории патогенеза ОСО объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция слуховой трубы чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани носоглоточной (аденоиды) и тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов в детском возрасте [2].
Развитию быстрого сужения просвета слуховой трубы может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторных заболеваниях. Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, изначально стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимающей воспалительный характер.
По мере развития явлений воспаления в барабанной полости тубарная дисфункция может усиливаться в результате нарастания отека подэпителиальной ткани, гиперплазии секреторных структур и нарушения цилиарной функции эпителия. Выраженный отек слизистой оболочки промонториальной стенки может нарушать рефлекторный механизм открытия слуховой трубы, идущий с хеморецепторов (СО2) барабанной полости на мышцы мягкого неба.
Морфофункциональная организация среднего уха обеспечивает эффективную защиту его от повреждающего действия многих факторов внешней среды, в т. ч. инфекционных возбудителей. В первую очередь очищение барабанной полости осуществляется мукоцилиарной системой ее слизистой оболочки и слизистой оболочкой слуховой трубы, а также функцией слуховой трубы в целом.
При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавляться ферментами гноя. В этих условиях наступает эвакуация отделяемого через наружный слуховой проход, однако при таком развитии процесса всегда существует угроза тотального расплавления перепонки и перехода острого отита в хроническую форму. При маловирулентной инфекции, а в дальнейшем и в ее отсутствие барабанная перепонка не расплавляется, экссудат задерживается, что создает условия для развития иммунного воспаления с постоянным накоплением слизи, ее сгущением (в результате частичного всасывания жидкости) и высоким отрицательным давлением. Слизь может заполнять все узкие пространства, и воздушное пространство барабанной полости исчезает.
Клиническое течение ОСО у детей
Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна выделяют пять стадий болезни:
1. Острый евстахиит характеризуется нарушением функции слуховой трубы, что вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. Отоскопически отмечается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом, развивается асептическое воспаление, и процесс переходит во вторую стадию.
2. Острое катаральное воспаление. Появляется боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура тела. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
3. Острое гнойное воспаление. Эта стадия обусловлена инфицированием барабанной полости через слуховую трубу. В экссудате происходит накопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов, т. е. происходит нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходят эвакуация гноя в наружный слуховой проход.
4. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, общее состояние пациента нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в завершающую стадию.
5. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом [3].
Принципы лечения
Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению каждой из этих стадий.
В стадии острого катарального воспаления терапия отита должна базироваться на следующих основных направлениях:
1. Сосудосуживающие препараты местного действия.
2. Местные обезболивающие средства.
3. Противовоспалительные и анальгезирующие средства перорально.
В начальной стадии ОСО основными являются методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: анемизация и туалет полости носа. Для уменьшения отека слизистой оболочки носа рекомендуются сосудосуживающие капли в нос в возрастной концентрации. Сосудосуживающие средства (деконгенсанты) в детской практике назначают местно в виде носовых капель или спрея. Применение местных сосудосуживающих капель ограничено 5–7 днями из-за возможности развития т. н. синдрома рикошета и медикаментозного ринита.
Ушные капли назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. В качестве местной анальгезирующей терапии при ОСО чаще всего используют ушные капли Отипакс®, которые содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, затем закрывать слуховой проход герметично ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться, окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действия. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания. Входящий в состав Отипакса® гидрохлорид лидокаина вызывает мгновенное анальгезирующее действие, а нестероидный противовоспалительный препарат феназон – уменьшение воспаления и отека. Сочетание синергично действующих компонентов лидокаина и феназона позволяет добиваться выраженного анальгезирующего эффекта. Уменьшение болевого синдрома отмечается уже через 5 минут после закапывания Отипакса®. Через 15–30 минут уменьшается и гиперемия барабанной перепонки.
Противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведет к купированию основных симптомов воспаления при острых отитах, таких как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки среднего уха, чрезмерная экссудация. Поэтому противовоспалительная терапия является непременным звеном терапии ОСО.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют биосинтез простагландинов, угнетают активность циклооксигеназы, а также перекисное окисление липидов, влияют на кининовую систему. Все это делает их мощным средством в комплексном лечении острого катарального воспаления среднего уха. В детской практике предпочтение отдается активным ингибиторам синтеза простагландинов, т. к. они наиболее активны при остром воспалении.
Острый катаральный средний отит у детей часто сопровождается интенсивным болевым синдромом. Пациенты, перенесшие отит, описывают "нестерпимый" характер болей в ухе, сравнимый или превышающий по интенсивности зубную боль. Поэтому важное требование к препаратам группы НПВС – эффективное купирование болевого синдрома, являющегося ведущим в клинической картине острого катарального среднего отита. Не менее важным требованием к препарату группы НПВС является безопасность и минимальная вероятность возникновения побочных эффектов при использовании. Одним из НПВС, отвечающих этим требованиям, является препарат ибупрофен. Механизм действия ибупрофена связан с торможением синтеза простагландинов – медиаторов боли, воспаления и гипертермической реакции.
При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время из неопиоидных анальгетиков только парацетамол и ибупрофен отвечают критериям высокой эффективности и безопасности, официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и Национальными программами для широкого использования в детской практике. Оба препарата можно назначать детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различается. Парацетамол оказывает жаропонижающее и анальгезирующее (и очень незначительное противовоспалительное) действие, т. к. блокирует циклооксигеназу (ЦОГ), преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС), и не обладает периферическим эффектом. Для ибупрофена характерно выраженное жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное действия. Он блокирует ЦОГ как в ЦНС (центральный эффект), так и в очаге воспаления (периферический эффект) с последующим снижением продукции медиаторов острой фазы воспаления [4, 5]. При ОСО курс ибупрофена достаточно короткий (2–3 дня), поэтому побочные эффекты наблюдаются редко.
Заключение
Комплексное применение системных противовоспалительных средств, местных сосудосуживающих назальных капель и местных обезболивающих препаратов в начальной стадии развития ОСО способствует купированию процесса, предотвращает разрыв барабанной перепонки и возможность перехода острого отита в хроническую форму.
