Проблемам питания здоровых и больных детей в отечественной педиатрии всегда уделялось большое внимание. Питание является одной из основных потребностей макроорганизма. Оптимальное по составу питание и правильный режим поступления пищевых веществ обеспечивают физическое и нервно-психическое здоровье, работоспособность, устойчивость человека к воздействиям факторов внешней среды. С конца ХХ в. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает безопасность питания не только с точки зрения возможности возникновения пищевых отравлений и инфекционных заболеваний, но и как средство профилактики неинфекционных заболеваний (сахарного диабета, атеросклероза, ожирения и т.д.). Недаром Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 определяет приоритет профилактики в сфере охраны здоровья и фиксирует право граждан на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о рациональных нормах питания, качестве и безопасности пищевых продуктов [1].
В целом население РФ питается нерационально: установлен избыток в потреблении сахара и кондитерских изделий при недостатке в питании таких биологически ценных продуктов, как овощи, фрукты, молоко, яйца. По сравнению с 2013 г. в 2014-м доля населения, которая стала использовать в своем питании больше мясных продуктов и сахара, увеличилась более чем на 2%, а количество населения, которое недостаточно использует в питании картофель, яйца, овощи, молочные продукты, фрукты, составляет более 90%. Население большинства субъектов РФ независимо от покупательной способности имеет дефицит в потреблении картофеля, яиц, овощей и молочных продуктов. У 95,3% населения страны сохраняется дефицит потребления белка и избыточное потребление жира. Низкий уровень потребления углеводов в рационах питания жителей большинства субъектов РФ (96,0%) обусловлен прежде всего недостаточным использованием в питании овощей и фруктов [2].
Аллергические заболевания известны с древнейших времен, а в ХХ–ХХI вв. приобрели масштабное распространение во всех странах мира, причем частота их регистрации росла в геометрической прогрессии [3]. Данное обстоятельство позволяет считать их социально значимыми наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологической патологией, инфекционными заболеваниями и туберкулезом. Наличие аллергических заболеваний отягощает течение других патологических состояний у ребенка, особенно младшего возраста. Наиболее значимыми в плане экономических и социальных потерь являются инфекционные болезни. По затратам на лечение на первом месте находятся острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (362,1 млрд руб.), туберкулез (33,2 млрд руб.), острые кишечные инфекции (ОКИ) неуточненной этиологии (16,2 млрд руб.), ветряная оспа (8,7 млрд руб.), болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (6,1 млрд руб.). Дети первого года жизни составляют 46,7% среди госпитализированных с ОКИ в стационар и 30,1% – в отделение реанимации и интенсивной терапии [4].
Необходимо отметить, что для питания детей с аллергическими болезнями и специальными пищевыми потребностями создано и успешно апробировано большое количество лечебных заменителей грудного молока, включая гипоаллергенные и безлактозные формулы [5]. Эти лечебные продукты великолепно изучены в клинических исследованиях и повседневной клинической практике, а работ, анализирующих эффективность и безопасность продуктов прикорма промышленного производства, в доступных источниках практически нет.
Все вышеперечисленное позволило нам анализировать профилактическую и лечебную эффективность продуктов прикорма у детей. В последнее время значительно расширился ассортимент продуктов прикорма промышленного выпуска, которые могут с успехом использоваться в питании детей раннего возраста. К основным преимуществам продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска по сравнению с прикормом «домашнего» приготовления (или пищи, приготовленной на пищеблоке стационара) относятся химическая и микробиологическая безопасность; гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения; оптимальная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей; высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и блюд прикорма; чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма промышленного выпуска [6–10].
Продукты промышленного производства для детского питания изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам, многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают биологически активными веществами (витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др.), что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей, в т.ч. таких распространенных форм дефицита, как недостаток железа, кальция, витамина С, йода и др. [6–10].
Продукты и блюда прикорма герметично упакованы в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре. Продукты и блюда прикорма промышленного выпуска не требуют варки, а нуждаются только в разогревании или разведении водой или молоком, что значительно облегчает их применение. Использование таких продуктов позволяет создавать оптимальный рацион питания для ребенка вне зависимости от сезонных колебаний ассортимента плодов и овощей.
В условиях стационара разовая упаковка обеспечивает профилактику нозокомиального инфицирования. По нашим данным, у детей с инфекционными диареями в возрасте 6–24 месяцев отмечаются значительные сложности в организации лечебного питания в стационаре, связанные не только с состоянием их здоровья и самочувствием, но и с социальными факторами – в первую очередь с особенностями питания ребенка до заболевания ОКИ. Как показали наши наблюдения, только 52% детей в возрасте 18 месяцев имеют в своем рационе кашу в качестве ежедневного блюда, при этом 76% получают овощи ежедневно, но в рационе доминирует картофель, кисломолочные продукты в этом возрасте регулярно употребляют 18% детей. В 37% случаев родители ребенка отказываются использовать в питании предложенные диетические блюда (протертые каши на воде, овощные пюре, слизистые супы, паровой омлет, печеные яблоки), мотивируя отказ тем, что «...ребенок это не будет есть, это невкусно…». Более 30% детей первых двух лет жизни, находящихся на лечении в отделении кишечных инфекций, имеют проявления пищевой аллергии различной степени выраженности, что еще больше затрудняет подбор адекватного рациона питания при инфекционной диарее. Как показали наши наблюдения, родители детей с пищевой аллергией боятся вводить продукты прикорма в рацион детей, в результате к возрасту 8–9 месяцев эти пациенты получают 1–2 продукта на нерегулярной основе и имеют белково-энергетическую недостаточность I–II степеней или низкие прибавки массы тела.
Зерновой прикорм (каша) характеризуется высокой питательной ценностью, является одним из основных источников углеводов, пищевых волокон, растительных белков и жиров, железа, магния, цинка, меди, селена, витаминов В1, В2, РР и др. [7–10]. Фрукты и овощи кроме минеральных веществ и витаминов богаты полисахаридами, в первую очередь пектинами (яблоки, айва, морковь, тыква, груши, вишня, черника). Пектины обладают хорошими комплексообразующими свойствами за счет наличия большого числа свободных карбоксильных групп, могут хорошо набухать, образуя гелеобразную массу, за счет этих свойств при их прохождении по желудочно-кишечному тракту реализуется сорбционный эффект [7–10].
Также овощи и фрукты содержат органические кислоты, обладающие бактерицидным действием, и большое количество витаминов, микро- и макроэлементов, каротин, моносахара и т.д. Они богаты калием (до 150 мг/100 мл и содержат железо (до 2 мг/100 мл) [7–10]. Полифенолы являются важным компонентом продуктов растительного происхождения. Они содержатся в свежих и консервированных овощах и фруктах, а также в натуральных соках. Большая часть растительных полифенолов из продуктов питания в неизмененном виде достигает толстой кишки и подвергается микробному метаболизму, положительно влияя на состояние кишечного микробиоценоза [7–10].
Продукты прикорма промышленного производства ТМ «ФрутоНяня» (АО «ПРОГРЕСС») изготовлены в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами из натурального экологически чистого сырья без применения геномодифицированных веществ, красителей, ароматизаторов, консервантов, загустителей и сахара. Показатели безопасности и микробиологические характеристики продуктов прикорма соответствуют требованиям нормативных документов.
В проведенном в НЦЗД РАН (2012) исследовании было установлено, что качественный тест Phadiatop Infant (ImmunoCAP, Швеция) у детей с проявлениями аллергии на первом году жизни (пищевая аллергия, атопический дерматит) был положительным у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом в 36%, с неотягощенным – в 30% случаев [11]. Установлено, что повышенное содержание секреторного IgE к белку коровьего молока и его белковым фракциям, к белку куриного яйца, козьего молока отмечается у пациентов как с отягощенным, так и неотягощенным аллергологическим анамнезом. В то же время у пациентов с отягощенной по аллергии наследственностью были зарегистрированы более высокие концентрации секреторного IgE к антигенам пшеницы, белокочанной капусты, картофеля. Полученные данные указывают на формирование атопического статуса у этих детей, следовательно, эти пациенты нуждались в подборе гипоаллергенных продуктов питания [11].
В дальнейшем в 2012–2015 гг. в НЦЗД РАН была проведена серия одноцентровых наблюдательных проспективных исследований, оценивавших иммуногенность различных продуктов прикорма в отношении детей раннего возраста как здоровых, так и с начальными признаками пищевой аллергии [12–15]. Были изучены следующие продукты прикорма: безмолочные каши (рис, греча), фруктовые соки и пюре (яблоко, груша, чернослив), овощные (брокколи, цветная капуста, тыква) и мясные пюре (кролик, индейка). В начале исследования IgE-опосредованной сенсибилизации к изучаемым продуктам прикорма обнаружено не было. После введения всей линейки продуктов прикорма повышения содержания специфических IgE к цветной капусте, брокколи, тыкве, грече, рису, яблоку, груше, черносливу, мясу кролика, индейки не было зафиксировано ни в одном случае, что указывает на их низкую иммуногенность.
Доказано, что исследованные продукты прикорма (пюре из брокколи, пюре из цветной капусты, пюре из тыквы, каша рисовая безмолочная, каша гречневая безмолочная, пюре из мяса индейки, пюре из мяса кролика, пюре из яблок натуральное, пюре из груш натуральное, пюре из чернослива натуральное, сок яблочный осветленный, сок грушевый осветленный, сок из яблок и груш с мякотью) обладают низкой иммуногенностью (уровень специфического IgE достоверно не изменялся), не вызывают аллергических реакций и могут быть использованы как в питании детей группы высокого риска по развитию атопии, так и в составе лечебных диет пациентов с аллергическими заболеваниями.
В дальнейшем проведено исследование иммуногенности продуктов прикорма на 200 здоровых детях в возрасте 5 месяцев жизни [медиана – 6 (5,7) месяцев] с отягощенным аллергологическим анамнезом и/или имеющих первичные проявления аллергии легкой степени тяжести. В их повседневный рацион питания последовательно вводили изучаемые продукты прикорма: овощное пюре (два вида тыквенного пюре), фруктовые соки (сок яблочный прямого отжима, сок из яблок и груш прямого отжима, сок из яблок и слив прямого отжима, сок из яблок и черной смородины прямого отжима), а по достижении 6 месяцев — мясное пюре (из мяса кролика или из мяса индейки) [15].
Доказано, что использование в рационе продуктов прикорма промышленного производства не приводило к повышению содержания специфических IgE ни к одному из его компонентов (тыква, груша, яблоко, слива, кролик, индейка). Уровни специфических IgE оставались низкими как в начале, так и по завершении исследования [15]. Следовательно, использование в рационе детей группы риска по развитию аллергии продуктов прикорма с низким сенсибилизирующим потенциалом позволяет предупреждать формирование атопического статуса.
В ФГБУ НИИДИ ФМБА России (2011–2012) проведено исследование переносимости и эффективности продуктов прикорма промышленного производства торговой марки «ФрутоНяня» при ОКИ в отношении детей раннего возраста [16]. Детям с ОКИ различной этиологии средней степени тяжести (средний возраст – 12,3±0,37 месяца) в рацион питания со второго дня госпитализации добавлялись безмолочные густые каши «ФрутоНяня» с фруктами 1 раз в день на завтрак (овсяная с ягодами, гречневая с яблоком, рис с абрикосом); овощные пюре «ФрутоНяня» 2 раза в день на обед и ужин (тыква, морковь, яблоко–морковь, картофель–кабачок, цветная капуста) или дополнительно к обычному рациону фруктовые пюре «ФрутоНяня» 1 раз день (пюре из яблок гипоаллергенное, пюре из банана, пюре из груш гипоаллергенное, реже – пюре фруктовый салатик «ФрутоНяня», пюре ягодный салатик «ФрутоНяня». Каждый пациент получал только один вид прикорма.
В ходе выполнения исследования оценивалось восприятие ребенком исследуемого продукта прикорма: аппетит, отношение к продукту, объем съеденной порции, также изучалось состояние кожных покровов и слизистых оболочек, появление/усиление аллергических реакций; характер стула (консистенция и цвет). Установлено, что на фоне введения продуктов прикорма у двух детей, получавших овсяную кашу с ягодами, имелись необильные, кратковременные высыпания аллергического характера на щеках, не требовавших проведения специфической терапии, но приведших к замене блюда прикорма на гипоаллергенное (гречневая каша с яблоком). В группе пациентов, получавших овощные прикормы, аллергических проявлений зарегистрировано не было. У пациентов, получавших фруктовые пюре (банан, фруктовый салатик) в дополнение к основному рациону, в трех случаях регистрировались невыраженные аллергические реакции на коже в виде сухости и гиперемии, что также потребовало замены прикорма на гипоаллергенный (яблоко).
Доказано, что лучше всего дети в острую фазу ОКИ переносят безмолочные каши с фруктами: не менее 6 дней употребления продукта пациенты ели данный вид прикорма с аппетитом, а 3 дня – хорошо. В группе сравнения, напротив, не менее 2,5 дней дети ели пищу выборочно и только 1,5 дня аппетит характеризовался как «хорошо ест». Пациенты, получавшие овощные и фруктовые пюре, занимали по этим критериям промежуточное положение (рис. 1). В среднем дети, получавшие продукты прикорма промышленного производства, съедали следующие объемы предложенных им продуктов: безмолочные каши с фруктами – 145±19 г; овощные пюре – 79±12; фруктовые и фруктово-ягодные пюре – 92±7 г.
Длительность нормализации характера стула в сравниваемых группах составила 4,9±0,8 дня у получавших безмолочные каши с фруктами, 5,2±1,1 у получавших овощные пюре, 4,78±0,9 дня у имевших дотацию рациона фруктовым пюре; в группе сравнения данный показатель составил 5,3±0,95 дня (р>0,05).
Следовательно, введение в диету блюд прикорма промышленного производства, богатых пектинами, не приводило к ухудшению пищеварения у детей раннего возраста в острую фазу ОКИ, а способствовало быстрой нормализации аппетита.
Выявлено, что к периоду ранней реконвалесценции среднесуточная прибавка массы тела у детей с инфекционными диареями колебалась от 24 до 31 г в сутки, причем наилучшие прибавки массы тела отмечались у детей, питавшихся безмолочной кашей с фруктами. Размеры суммарной кожной складки, характеризующей содержание жировой ткани в организме, были сопоставимыми у пациентов, получавших каши и фруктовые пюре в дополнение к основному рациону (рис. 2).
Таким образом, продукты прикорма промышленного производства хорошо переносятся в острую фазу инфекционных диарей детьми раннего возраста со среднетяжелыми формами ОКИ. Применение продуктов прикорма в острую фазу ОКИ: готовых каш, фруктовых и овощных пюре, способствует более быстрому восстановлению аппетита и помогает индивидуализировать режим питания пациентов с ОКИ. Включение продуктов прикорма промышленного производства (готовых каш, фруктовых и овощных пюре) в диету детей с острыми кишечными инфекциями способствует более быстрому восстановлению нутритивного статуса. Использование продуктов прикорма промышленного производства не приводило к удлинению дисфункции кишечника. Продукты прикорма на плодоовощной и зерновой основах рекомендованы к использованию в питании детей как раннего возраста, так и старших возрастных групп (дошкольники и младшие школьники), перенесших ОКИ различной этиологии как в острый период, так и на этапе реконвалесценции и реабилитации.
Изучение переносимости и безопасности монокомпонентных продуктов прикорма показало, что низкоаллергенные продукты хорошо переносились и усваивались, не вызывали кожных и гастроинтестинальных аллергических реакций у здоровых грудных детей группы риска по развитию аллергии. Пищевые антигены, входящие в состав продуктов прикорма на плодоовощной, мясной и фруктовой основах, обладали низкой иммуногенностью, не вызывали образования специфических IgE в сыворотке крови. Изученные продукты прикорма могут быть использованы в питании как здоровых детей, так и детей группы высокого риска по развитию аллергии, в составе лечебных диет пациентов с аллергическими болезнями.
Таким образом, использование в рационе здоровых и больных детей продуктов прикорма промышленного производства «ФрутоНяня» (АО «ПРОГРЕСС») способствует профилактике и лечению социально значимых заболеваний у детей.
