По данным литературы, число больных сахарным диабетом (СД) в мире превысило 100 млн человек; в России – 8 млн и столько же достигли стадии предиабета. Ежегодно число больных увеличивается на 5–7 %, а каждые 12–15 лет – удваивается [19]. Поэтому, по мнению ведущих ученых, СД без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили СД в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Глубокие и разнообразные нарушения метаболизма при СД могут приводить к тяжелым осложнениям – диабетическим комам, представляющим непосредственную угрозу жизни больного и требующим ургентной помощи. В доинсулиновую эру летальность при диабетическом кетоацидозе (ДКА) составляла 100 %, однако,
несмотря на огромные успехи в лечении СД, связанные с открытием инсулина, она остается достаточно высокой и сейчас. ДКА считают одной из основных причин смерти детей и подростков, больных СД 1 типа; на него приходится почти половина смертельных исходов среди пациентов моложе 24 лет. По мнению некоторых авторов, частота летального исхода при кетоацидотической коме может колебаться от 7–19 % и даже доходить до 30 % [1, 5–7, 17]. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома встречается в 10 раз реже, чем кетоацидотическая, наблюдается, как правило, среди лиц старше
50 лет с инсулиннезависимым СД, и летальность при ней может достигать 50 % – даже при активной терапии. Кетоацидотическая и гиперосмолярная диабетические комы нередко сочетаются, поэтому клиническая картина в каждом конкретном случае обычно складывается из симптомов, присущих тому и другому синдрому [2].
Как известно, ведущую роль в патогенезе кетоацидоза играет абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, и, соответственно, гипергликемии. В результате возникающий энергетический голод ведет к резкому повышению в крови уровня всех контринсулярных горомонов, т. е. к стимуляции процессов гликолиза, протеолиза и липолиза. Активация липолиза и мобилизация свободных жирных кислот (СЖК) способствуют активации продукции кетоновых тел [5–7, 9]. Некетоацидотический гиперосмолярный синдром чаще возникает при инсулиненнзависимой форме СД и вторичном СД. Существенную роль в
патогенезе этого синдрома играет нарушение выделения глюкозы почками. Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной коме связано с остаточной секрецией инсулина, которого не хватает для ликвидации гипергликемии, но бывает вполне достаточно для ингибиции липолиза [2, 5, 16]. Однако в
обоих случаях избыток глюкозы, стимулируя осмотический диурез, приводит к опасной для жизни дегидратации. При этом потеря воды организмом может составлять до 12 литров (около 10–15 % массы тела, или 20–25 % общего количества воды в организме), что ведет к внутриклеточной (на
нее приходится две трети) и внеклеточной (одна треть) дегидратации и гиповолемической недостаточности кровообращения, а затем и к задержке натрия, усилению выделения калия с
мочой. Ведущие ученые И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, И.Ю. Демидова, Е.Г. Старостина, Н.М. Федоровский, М.И. Неймарк и многие другие разработали и обосновали теоретические и практические подходы к лечению этих пациентов.
Больные с вышеуказанными нарушениями поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии, где используются следующие рекомендованные схемы лечения:
• регидратация;
• инсулинотерапия;
• коррекция электролитов, восстановление кислотноосновного равновесия;
• по мере необходимости лечение и предупреждение инфекционных осложнений, протекция дыхательной функции, стабилизация функций сердечно-сосудистой системы и почек, лечение отека головного мозга.
При кетоацидотической коме общий дефицит внутри- и внеклеточной жидкости в организме составляет 10–15 % массы тела, т. е. около 6–8 литров. Однако ликвидировать такой дефицит жидкости за короткое время, т. е. за первые 6–8 часов от начала лечения, не представляется возможным, т. к. слишком быстрая регидратация может приводить к острой левожелудочковой недостаточности, отеку легких, мозга, а также стать причиной чрезмерно быстрого снижения уровня гликемии. Поэтому проводить инфузионную (регидратационную) терапию следует с определенной скоростью. Регидратация начинается одновременно с инсулинотерапией путем внутривенного введения физиологического раствора или раствора Рингера–Локка. В течение первого часа вводится 1 л физиологического раствора хлорида натрия, в течение последующих двух часов – второй литр, в течение последующих трех часов – третий литр. В дальнейшем скорость введения составляет в среднем 250 мл каждый час. В целом за первые 6 часов терапии следует перелить не менее 3 литров. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза, который должен быть не менее 40–50
мл/ч. Согласно рекомендациям, общее количество введенной за 12 часов лечения жидкости должно составлять около 5–6 литров. Лицам старшей возрастной группы с сопутствующими сердечно-
сосудистыми заболеваниями в течение суток можно перелить не более 1,5–2,0 литров жидкости, что, конечно, ухудшает прогноз [12]. Несоблюдение общепринятых рекомендаций по лечению кетоацидотической комы может приводить к развитию ряда осложнений: отеку легкого, связанного с избыточным введением жидкости, особенно введением гипотонических растворов на фоне гипотензии; респираторному дистресс-синдрому, обусловленному нарушением альвеолокапиллярной
проницаемости на фоне ацидоза либо быстрым снижением онкотического давления. При быстром снижении уровня гликемии возможны развитие отека мозга и ряда других осложнений.
Лечение гиперосмолярной некетоацидотической комы имеет некоторые особенности, т. к. разблокированный глюконеогенез и гликогенолиз могут приводить к более тяжелой гипергликемии без ацидоза и, соответственно, к крайней степени дегидратации вплоть до развития недостаточности кровообращения. Кроме этого при развитии гиперосмолярной комы часто отмечается полиморфная неврологическая симптоматика, не укладывающаяся в какойлибо стойкий синдром. При трактовке
указанной выше симптоматики в пользу начинающегося отека мозга вместо регидратационной терапии (которая ведет к постепенному регрессу этих симптомов) проводят мероприятия по
форсированию диуреза, что является ошибочным. Как известно, летальность при гиперосмолярной коме, особенно при позднем начале патогенетической терапии, достигает 50 %, а при выраженных сопутствующих заболеваниях может доходить до 70 %. Лечение этой комы в основном проводят по тем же принципам, что и при ДКА. Однако у пациентов с гиперосмолярной комой часто отмечается гипернатриемия (до 165 ммоль/л и более), которая поддерживает гиперосмолярность. В этой ситуации регидратационную терапию рекомендовано начинать с введения 0,45 %-ного раствора хлорида натриялибо (более 165 ммоль/л) с введения 2,5 %-ного раствора глюкозы. В отличие от пациентов с другими комами потребность в инсулине у них значительно ниже [2, 6, 17].
Как принято, оценку эффективности лечения проводят по данным лабораторных исследований, таких как уровень глюкозы плазмы крови, калия, натрия, осмолярности, определение анионной разницы; кроме того, необходим контроль центрального венозного давления (ЦВД), систолического и диастолического артериального давления, диуреза, уровня сознания по шкале ком Глазго [1, 2, 11, 13]. Однако это не всегда позволяет достоверно определять именно правильное посекторное распределение жидкости и электролитов при использовании рекомендованных схем инфузионной терапии.
Определенные сложности возникают и в лечении не только пациентов эндокринологического профиля. С такими ситуациями чаще всего в своей работе встречаются реаниматологи и трансфузиологи, когда нарушения водноэликтролитного баланса трудно поддаются коррекции и их диагностика сложна, поэтому решение данной проблемы чрезвычайно актуально. Установлено,
например, что при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, декомпенсированном СД, тромбозе воротной вены, обширных ожогах, травмах с размозжением тканей, в послеоперационном периоде, отеке головного мозга и ряде других клинических ситуаций развиваются значительные нарушения водно-электролитного баланса и перераспределения жидкости между секторами [4, 10, 15]. Большое значение это имеет и для отделений интенсивной терапии, где в основе различного вида водных нарушений могут лежать тяжелая сердечная недостаточность, патология печени и почек. Лабораторных тестов, позволяющих точно и оперативно оценивать динамику и степень внеклеточной гидратации, нет и, как правило, диагностическую информацию получают при измерении концентрации натрия в крови и моче, калия, отношения азота мочевины крови к креатинину. С клинической точки зрения оценка изменений объема жидкости в организме иобщего суточного баланса может быть ненадежной во время продолжительной интенсивной терапии из-за ошибок в
подсчете малозаметных потерь, водного метаболизма или формирования эксудата [3].
Возникшие трудности вполне объяснимы, т. к. хорошо известно, что вода имеет ведущее биологическое значение в метаболических процессах и транспорте веществ; при ее обязательном участии протекают физические и химические реакции, без которых жизнь организма невозможна. Общая вода организма составляет в среднем около 60 % массы тела. Около 55 % массы тела у женщины и 60 % у мужчин (Детьен, 2005) Принято подразделять общую воду организма на клеточную
жидкость, которая составляет 2/3 и внеклеточную – 1/3 от общей воды. В свою очередь внеклеточная жидкость состоит из интерстициальной жидкости – 3/4 и плазмы крови – 1/4, а также жидкостей
третьего пространства (желудочный сок, моча, жидкие фракции содержимого кишечника) [11]. В понятие внеклеточной жидкости входят все жидкие фракции организма, не заключенные в клеточные мембраны: плазматическая жидкость и лимфа, а также интерстициальная (межклеточная) жидкость. В
норме ее объем является константой, обеспечиваемой гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами. По данным S. Albert, внеклеточная жидкость составляет 16–20
% массы живого организма, внутриклеточная – 38–50 %. На циркулирующую жидкость (плазму) приходится 4–5 % массы тела, а на межтканевую жидкость и лимфу – 13–15 % [21].
До определенного времени диагностические возможности динамического клинического наблюдения за
состоянием водного баланса считали ограниченными, т. к. использовались инвазивные методы измерения жидкостных сред организма. Применялись различные разновидности метода разведения индикатора. Суть их сводится к тому, что внутривенно вводится вещество, которое, попав в кровяное
русло, распределяется во всем объеме измеряемого жидкостного сектора и через некоторый период, когда концентрацию индикатора в данном жидкостном секторе считают постоянной, забирается проба крови. Поскольку количество введенного вещества известно, определение его содержания в пробе крови позволяет рассчитывать, в каком объеме произошло разведение. В качестве индикаторов для проведения этих исследований применяют тритиевую воду, радиоактивный хлорид натрия, тиоцианат натрия, инулин, сахарозу, маннит, тиосульфат натрия, бораты и т. п. [20].
Однако использование метода разведения индикаторов не лишено определенных недостатков, как и любой другой инвазивный метод исследования. Это сопряжено и с возможностью ряда технических трудностей и осложнений.
Как известно, к доминирующей тенденции развития современной клинической медицины относится разработка объективных методов и соответствующих технических средств получения информации о состоянии здоровья человека. Появление в последние годы в клинической практике многочисленной аппаратуры мониторного контроля физиологических показателей открывает большие возможности в совершенствовании лечебно-диагностических методов медицины критических состояний. Именно в этой области медицины наиболее важным остается непрерывный контроль и прогнозирование
изменения состояния пациента на фоне проведения лечебных процедур.
Особое место в этом процессе занимает мониторинг водного баланса (МВБ) организма человека [8]. Именно поэтому в последние годы предпочтение отдают биоимпедансометрическим исследованиям баланса водных секторов. Использование метода интегральной биоимпедансной спектроскопии, т.
н. двухчастотной биоимпедансометрии, основано на исследовании частотной зависимости электропроводности живых тканей. Биоимпедансный анализ – это контактный метод измерения
электрической проводимости биологических тканей, дающий возможность оценки широкого спектра морфологических и физиологических параметров организма. В биоимпедансном анализе измеряются активное и реактивное сопротивление тела человека или его сегментов на различных частотах. На их
основе рассчитываются характеристики состава тела, такие как жировая, тощая, клеточная и скелетно-мышечная масса, объем и распределение воды в организме [14]. Живые ткани являются проводником второго рода с неоднородной ионной электропроводимостью. Их электрический импеданс обратно пропорционален содержанию жидкости в тканях организма. Установлено, что
высокогидратированная и свободная от жира ткань обладает меньшим электрическим сопротивлением, чем жировая, костная и эпителиальная.
Токи высоких частот проходят через вне- и внутриклеточную среду, делая возможной оценку свободной от жира массы, а токи с более низкой частотой распространяются во внеклеточном пространстве. Переменный ток с частотой ниже 40 кГц распространяется преимущественно по сосудам
и межтканевым щелям, огибая при этом клетки, удельное сопротивление которых за счет высокого омического сопротивления мембран намного выше удельного сопротивления жидких сред, составляющих внутриклеточную жидкость (ВКЖ). Ниже 20 кГц увеличивается влияние сопротивления
кожи, а с повышением частоты увеличивается часть тока, проходящего непосредственно через клетки. На частотах порядка сотен и тысяч кГц емкостное сопротивление мембран уже незначительно мешает проникновению тока в клетки и его плотность вне и внутри клеток становится сравнимой [25].
В настоящее время в литературе имеется довольно много сообщений о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для определения водного баланса. Имеются также сообщения об измерении содержания воды в отдельных участках тела, например в грудной клетке и брюшной полости [12, 14, 27]. Для оценки возможности использования этого метода в клинике полученные в биоимпедансных исследованиях регрессионные зависимости и другие результаты сопоставлялись с данными, рассчитанными по таблицам S. Albert
[14], составленным на основании массы наблюдений с использованием индикаторных методов. Максимальное расхождение сравниваемых данных – 6 %. Высокие коэффициенты корреляции и линейного регресса (0,95 и 0,96) свидетельствуют о высокой степени взаимосвязи данных, полученных различными способами. В группе больных с выраженными нарушениями водноэлектролитного баланса в послеоперационном периоде результаты сопоставлялись с данными тиосульфатного
метода. Диапазон значений “тиосульфатного пространства” внеклеточной жидкости составил 9,8–18,5 литров, а “электрического пространства” – 9,6–16,5, максимальное расхождение не превышало 15 % [26].
Значительный интерес представляют исследования по влиянию химического состава плазмы крови на величину ее электрического импеданса. Показано, что величины биоэлектрического импеданса, отражающие величину общей воды организма (ОВО), хорошо коррелируют с абсолютными значениями Нb, Ht, Na, K, показателями уровня креатинина сыворотки крови и с осмоляpностью плазмы крови [23].
В лабораторных условиях в цилиндрической кювете при использовании переменного напряжения с частотой 100 кГц и токе 4 мА исследовали 7 растворов, имитирующих различные состояния плазмы крови. Показано, что ряд синдромов, например уремия, гипергликемия, ацидемия, существенно изменяют импеданс плазмы [25].
Об эффективности биоимпедансометрии свидетельствуют также исследования по определению безжировой массы тела, проводимые параллельно двумя методами: денситометрическим и биоимпедансным, при использовании которых были получены весьма высокие значения коэффициента корреляции (r = 0,912) [36]. По мнению авторов, биоимпедансные методы, основанные на различии электрических свойств безжировых тканей и жира, являются удобными, быстрыми и безопасными, хорошо коррелируют с более трудоемкими методами. В то же время следует учитывать и другое обстоятельство: у людей устойчивое соотношение жировой и безжировой ткани, белков, костной ткани с одними пропорциями содержания в них воды может существенно меняться в условиях
патологии [38].
В более поздних работах биоимпедансометрический метод стал все шире использоваться в клинической практике и большая часть исследователей оценивала метод как весьма значимый для
неинвазивной оценки водных секторов. Биоимпедансный анализ дает реальную оценку ОВО у нормальных субъектов и при некоторых хронических заболеваниях. На оценку ОВО влияют различные переменные: положение тела, гидратация, состав пищи и напитки, кожная температура. У больных с хронической почечной недостаточностью и при гемодиализе данные исследования получили широкое распространение. Для урологических больных при сопоставлении значений ОВО, полученных методом разведения трития и биоимпедансной спектроскопии, коэффициент корреляции составил 0,9. Выявлены высокие значения корреляции (r = 0,98) при определении ОВО методами термодилюции (с использованием дейтерия и бромида) и биоимпедансным методом, как и при определении внеклеточной жидкости, – 0,95 [29]. Rallision и соавт. [35], De-Lorenzo и соавт. [24] не выявили при проведении диализа у больных почечной недостаточностью значительных различий в результатах
оценки ОВО с помощью биоимпедансного метода и введения оксида дейтерия. Однако сравнение двух методов определения ОВО – биоимпедансного и введения трития – показало, что с большой осторожностью нужно относиться к оценке данных, полученных методом биоимпеданса, при острых
изменениях объема жидкости у больных почечной недостаточностью [37]. Использование метода биоимпедансного анализа с учетом значений “skinfold anthropometry” (оценкой кожных складок) показало, что от здоровых людей получены результаты, более близкие, чем от больных почечной недостаточностью [39].
О значимости этого метода для оценки уровня гидратации свидетельствует биоимпедансный мониторинг качества регидратации, выполненный 35 больным холерой в течение 10 дней, это позволило сделать определенное заключение [32]. Было доказано несоответствие распределения жидкости в организме и массивной инфузионной терапии в борьбе с обезвоживанием. Авторы также столкнулись с неожиданным различием в биоэлектрическом ответе на обезвоживание и регидратацию между полами.
По данным R. Gargon и соавт., обследовавших 30 больных в 1-е, 3-е и 5-е сутки послеоперационного периода, биоимпедансометрический метод чувствителен к определению динамики изменения воды в организме [26]. Однако, по данным A. Piccoli и соавт. [34], определение общей воды этим методом более пригодно при перегрузке жидкостью, чем при дегидратации. В своих работах W. Hannan и соавт. приводят данные сопоставления мультичастотного анализа и радиоизотопного метода у больных в послеоперационном периоде по оценке ВКЖ и ОВО у 43 больных послеоперационного периода [27, 28]. Стандартная ошибка составила 1,73 литра (коэффициент вариации – 9,6 %) для внеклеточной жидкости и 2,17 литра (коэффицент вариации – 6,0 %) для ОВО. Улучшить достоверность исследования, по мнению авторов, можно, применив коррекцию по антропометрическим данным.
В последние годы метод биоимпедансного анализа находит применение в терапии критических состояний, вызванных сепсисом. G. Kreymann и соавт. [30] считают, что перемещение жидкости из интрацеллюлярного пространства в экстрацеллюлярный сектор свидетельствует о нарушении функции клеточных мембран у септических больных. Отношение содержания клеточной и внеклеточной жидкостей (КЖ/ВКЖ) у больных с фатальным исходом было достоверно ниже, чем у
выживших. Авторы полагают, что это исследование может быть использовано и для прогнозирования исхода [30, 35].
Биоимпедансометрия была использована и на кардиохирургических больных R. Patel и соавт., которые провели определение общей воды организма и внеклеточной жидкости (ОВО и ВКЖ) у 8 больных после аортокоронарного шунтирования [33]. По мнению авторов, полученные результаты полностью сопоставимы с методом разведения оксида дейтерия и бромида, т. е. инвазивными методами исследования водных секторов организма. При использовании биоимпедансной спектроскопии значения ОВО составили 47,7 (9,4 литра), что достоверно отличалось от значений простого биоимпедансного метода – 52,5 (9,4, р < 0,006) и дейтериевого – 53,3 (11,6 литра, р < 0,002), средние значения ВКЖ достоверно не различались – 26,3 (5,4), 29,2 (5,4) и 27,5 (6,9) литров соответственно.
Проведенное методом биоимпедансометрии исследование пациентов с явлениями отека мозга свидетельствует о более значимой (по сравнению с контрольной группой) гипергидратации интерстициального пространства на фоне повышенного содержания общей жидкости тканей мозга. У части этих больных отмечена и внутриклеточная гипергидратация, что подтверждено клинической картиной и результатами других методов исследования [3].
В настоящее время большое внимание уделяется возможности метода сегментарной (региональной) мультичастотной импедансной спектроскопии. Как показали проведенные с использованием данного метода исследования, интраоперационное перераспределение жидкости неодинаково и непостоянно в различных сегментах тела (конечностях и туловище). Выявлена преимущественная аккумуляция жидкости в туловище. Оценка сегментарного сопротивления может быть альтернативным (и более точным) путем оценки изменений ВКЖ у пациентов с неоднородным распределением жидкости. Пропорции ВКЖ в каждом сегменте (ВКЖс) (7 % в руках, 74 % в туловище и 19 % в ногах) сравнимы с установленными пропорциями ОВО в каждом сегменте к ОВО во всем теле (7 % в руках, 71 % в
туловище и 22 % в ногах). Высказывается точка зрения, согласно которой мультичастотный биоимпедансный анализ оценивает распределение жидкости в организме функционально, основываясь на частотных характеристиках проводимости регионов и тканей организма. Так, когда проникновение низкочастотного тока во внутриклеточную жидкость остается почти неизменным при целой клеточной мембране, функциональные изменения ВКЖ должны быть идентичными анатомическим изменениям ВКЖ. Но этого может не происходить у тяжелобольных пациентов с разрушенной клеточной мембраной, поэтому часть внутриклеточной жидкости оценивается как внеклеточная жидкость (ВКЖ) из-за увеличенного проникновения низкочастотного тока во внутриклеточную жидкость [14]. Поэтому считают, что сегментарный мультичастотный биоимпедансный анализ оценки ВКЖ имеет ряд объективных преимуществ и может более точно отражать изменение ВКЖ во времени у одного и того же пациента. При этом должны быть минимизированы ошибки, связанные с приданием пациенту горизонтального положения и размещением электродов, замерами при спокойном дыхании с оценкой средних значений при дыхательном цикле, в т. ч. и в случае искусственной вентиляции легких. При сравнении данных изменения ВКЖ методом мультичастотного анализа всего тела и сегментарного мультичастотного анализа у больных в критических состояниях с неоднородным распределением жидкости более точные результаты получены при использовании сегментарного мультичастотного анализа [18]. Например, в
группе пациентов после кардиохирургических операций выявлено уменьшение биоэлектрического импеданса каждого сегмента на разных частотах, что указывало на аккумуляцию жидкости [22]. Уменьшение было значительным для всего тела, рук и туловища на всех частотах; это уменьшение не было значительным для ног. Операция не влияла на соотношения импеданса на высоких и низких частотах для всего тела и сегментов. Показатель L2/Z (где L – длина сегмента) увеличивался во всех сегментах на всех частотах, исключая ноги, для всего тела увеличение этого показателя составило 8–10 %. Сегментарные изменения этого показателя составили: на руках – 18–20 % и 22–23 % –
для туловища. Средняя разница между подсчитанным объемом жидкости и значением, определенным из биоимпедансного анализа, составила 267 ±965 мл. Самая большая аккумуляция жидкости отмечена в туловище – 71, 5% удержанной воды, тогда как на две руки приходилось только 18,5 %.
Авторы отметили, что мультичастотный сегментарный биоимпедансный анализ может выявлять накопление жидкости в послеоперационном периоде и позволяет определить разделение жидкости между туловищем и конечностями, причем основные изменения выявлены на уровне туловища. Среди наиболее известных биоимпедансных анализаторов с широким спектром частот можно отметить
“Xitron 4000B” (San Diego, USA), ориентированный на лабораторные исследования. Он позволяет проводить одноразовые вычисления объемов жидкостных секторов тела человека, таких как ОВО и внеклеточная жидкость (ВКЖ). Биоимпедансный анализатор “Bodytest” (USA) позволяет эпизодически вычислять объемы вне- и внутриклеточных секторов, безжировую и жировую массы тела. Он ориентирован на обследование и выдачу рекомендаций по режимам питания и тренировок. Все перечисленные приборы не обеспечивают возможности раздельного мониторирования объема
водных секторов в целом и по регионам [31]. В отечественном аппарате, ориентированном на использование в интенсивной терапии (анализаторе баланса водных секторов организма “АВС-01
Медасс”), принцип работы также основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного с низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотами от объемов различных водных секторов организма. Подключаются четыре пары электродов, которые накладываются на голени и запястья пациента. Прибор позволяет наблюдать одновременные тренды биоимпедансометрических оценок ОВО, клеточной жидкости, ВКЖ, объемов интерстициальной жидкости, циркулирующей крови и циркулирующей плазмы. Все вышеперечисленные оценки
могут демонстрироваться в табличной форме как в натуральном (объемном) выражении, так и в относительном – в процентах к соответствующим должным величинам и в процентах от массы тела
пациента. Кроме интегральных показателей водного баланса организма прибор позволяет следить за динамикой гидратации по регионам – отдельно в каждой руке, ноге и в туловище.
Внесение коррекции по результатам измерения электролитного состава крови (К, Nа) позволяет более
точно оценивать результаты сдвигов водного баланса при гемодиализе. В исследованиях, выполненных на отечественном анализаторе, 93 больных перитонитом и 33 – недостаточностью кровообращения II Б–III cт. показано, что данный прибор позволяет осуществлять адекватный мониторинг и жидкостную терапию с учетом секторального распределения [3].
Имеются данные сопоставления результатов измерения общего импеданса при использовании 4 известных коммерческих биоимпедансометрических систем (Holtain, RJL, Bodytest и Ezcomp). Для 21 здорового лица различие между Holtain и Bodytest или RJL составило 6,0 %, а различия между RJL
и Bodytest – 0,6 %. По мнению авторов, отмеченные расхождения данных обусловлены различиями сопротивления в контактах на коже, что свидетельствует о необходимости тщательного методического подхода и стандартизации проведения измерений, учета половых и возрастных особенностей.
Дальнейшее развитие метода: стандартизация схемы наложения электродов, учет индивидуальных половых, возрастных и антропометрических особенностей обследуемого одновременно с характером патологии; коррекция измеряемых величин в соответствии с уровнем глюкозы, белка, осмолярности
и др. – позволит уточнять получаемые результаты и оптимизировать лечение больных с нарушениями водных пространств при любых заболеваниях, в т. ч. диабетических комах.
Анализ литературы показывает, что этот метод помогает идентифицировать факторы риска и вносить существенную коррекцию в методы терапии. Метод импедансной спектроскопии позволяет
в раннем периоде заболевания просто и достаточно надежно контролировать динамику изменения водных секторов организма, что может служить основой для рекомендаций по проведению патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии. В то же время целесообразны дальнейшие исследования, направленные на оценку клинической важности данных биоимпедансного анализа больных диабетическими комами.
Биоимпедансометрия в эндокринологической практике до сих пор активно не используется. Так, например, результаты импедансометрического анализа у пациентов с СД и развитием диабетических ком, отражающие водно-электролитный дисбаланс и оценку его коррекции, в диссертационных работах и других публикациях на сегодняшний день не представлены. Как правило, критерии эффективности регидратационной терапии основываются на лабораторных исследованиях и
клинической картине, что, видимо, не отражает истинной ситуации по коррекции водно-электролитных расстройств. Следует полагать, что применение описанных выше методов исследования может иметь большое значение для пациентов с эндокринной патологией.
В связи с этим определенный интерес представляют появившиеся в последние годы аппараты оценки водного баланса организма в целом и отдельных его разделов неинвазивным методом. На наш
взгляд, в дополнение к общепринятым методам оценки эффективности регидратационной терапии целесообразно использовать и биоимпедансный анализ, который заключается в первую очередь в оценке количества жидкости в биообъекте [31]. Кроме определения водно-секторального дисбаланса при диабетических комах это исследование может дать более точную информацию и помочь в изучении влияния различных инфузионных растворов на метаболический статус этой категории
больных, при необходимости – внести коррекцию в инфузионную программу лечения конкретного пациента.
