Введение
По современным сведениям, мужское бесплодие имеет многофакторный генез, в основе которого лежат как врожденные генетические нарушения, так и приобретенные патологии, такие как урогенитальные инфекции, иммунные и эндокринные заболевания, гиперпродукция активных форм кислорода и др. [1–3]. При этом более 30% случаев бесплодия у мужчин относят к идиопатическим нарушениям с невыясненной этиологией [2]. В связи с этим важно проводить исследования, направленные на изучение факторов риска развития бесплодия [3–5].
В наиболее распространенные факторы риска бесплодия у мужчин [2, 6] весомый вклад вносят инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). При этом следует отметить, что спектр наиболее частых факторов риска у бесплодных мужчин отличается от такового у мужчин из выборок, сформированных без учета их фертильности [7]. Однако число подобного рода исследований с привязкой их к конкретным характеристикам мужчин невелико.
Крайне интересен и важен с практической точки зрения вопрос о факторах риска бесплодия у мужчин в возрастном аспекте, поскольку их влияние налагается на возрастные изменения физиологических систем и их функций. Так, известно, что у мужчин с возрастом изменяются толщина белочной оболочки, диаметр семенных канальцев, удельный объем и долевой вклад семенных канальцев и стромы в архитектонику органов [8], меняются уровни репродуктивных гормонов [9, 10]. Обобщенные сведения демонстрируют, что при беременности от мужчин старшего возраста повышаются риск ее беременности и вероятность развития некоторых заболеваний ребенка [11], включая шизофрению, аутизм, биполярные расстройства, попытки суицида и употребление психоактивных веществ [12]. Все сказанное указывает на актуальность исследований факторов риска мужского бесплодия в возрастном аспекте, что необходимо для разработки алгоритмов своевременной профилактики, а также лечения бесплодия.
Цель исследования: провести анализ роли инфекционно-воспалительных процессов, ассоциированных с факторами риска бесплодия у мужчин из бесплодных пар в возрастном аспекте.
Методы
Проведено обсервационное ретроспективное одномоментное исследование. Проанализированы амбулаторные карты 1380 пациентов ООО «Новосибирский центр репродуктивной медицины» группы компаний «Мать и дитя» с проблемой отсутствия беременности в браке. Все пациенты во время обследования дали информированное согласие на обработку персональных данных, в т.ч. в статистических и научных целях, при условии обязательной анонимности персональных данных. Мужчины из сформированной выборки (n=1380) были разделены на 5 групп: в группу 1 (n=322) отнесены пациенты 20,0–24,9 (n=20) и пациенты 25,0–29,9 года (n=302); в группу 2 (n=488) – 30,0–34,9 года; в группу 3 (n=315) – 35,0–39,9 года; в группу 4 (n=163) – 40,0–44,9 года; в группе 5 (n=92) объединены пациенты 45,0–49,9 (n=62), 50,0–54,9 (n=22) и 55,0–59,9 года (n=8). Объединение в группах 1 и 5 проводилось ввиду малочисленности отдельных возрастных групп и необходимости проведения анализа всей выборки пациентов.
Всем пациентам проведен анализ жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, осуществлен осмотр пациентов. Проведено анкетирование о наличии в анамнезе и/или на момент обследования инфекций, передающихся половым путем (ИППП), простатита, эпидидимита, везикулита, орхита, также гепатита В и/или С; туберкулеза (ТБС), ВИЧ-инфицирования.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием пакета прикладных программ Statistica v. 10.0 (StatSoft, США). Величины показателей представлены в виде частоты встречаемости признака в %; сравнительный анализ показателей между группами проводили с использованием χ2-критерия Пирсона. Минимальную вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5%-ном уровне значимости (р<0,05).
Результаты
На рисунке представлена частота встречаемости факторов риска бесплодия, ассоциированных с инфекционно-воспалительными процессами, в общей выборке мужчин (n=1380). Частота перенесенных ИППП занимает 53% от всей патологии, у 8% отмечались социально значимые болезни: гепатит В/С, туберкулез, ВИЧ, из которых вирусные гепатиты составили 6%, у 39% имелись воспалительные заболевания, такие как простатит, эпидидимит, орхит, везикулит, из которых простатит составил 32%.
В таблице представлены результаты определения частоты инфекционно-воспалительных факторов риска у обследованных мужчин в зависимости от возраста. Обращает на себя внимание достоверное увеличение частоты встречаемости ИППП до 45 лет, увеличение распространенности простатита с возрастом и резкое увеличение частоты встречаемости гепатита В/С у мужчин в возрасте 35–45 лет. Также важно отметить высокую распространенность перенесенных ИППП (43,5%) в возрасте менее 30 лет (группа 1) и дальнейшее изменение заболеваемости +8,8%, +3,5%, +5,7%, -4,4% по сравнению с предшествовавшим возрастным периодом, что подчеркивает необходимость информирования и профилактики в каждой возрастной группе, но особый акцент необходим в возрасте до 30 лет. Распространенность эпидидимита, орхита и везикулита достоверно не изменяется с возрастом, однако эти заболевания также вносят свой негативный вклад в развитие бесплодия в браке. В структуре социально значимых инфекций преобладает гепатит В/С, есть тенденция к увеличению частоты встречаемости ТВС и ВИЧ-инфицирования с возрастом, но различия между группами недостоверны.
Обсуждение
Инфекции относятся к числу потенциально курабельных заболеваний при мужском бесплодии [13, 14]. При анализе результатов обследования в выборке пациентов необходимо отметить, что более 50% мужчин имеют ИППП в анамнезе. Их негативное влияние на фертильный потенциал убедительно доказано [15]. При воспалительном процессе любой этиологии сперматозоиды могут повреждаться из-за воздействия активных форм кислорода и других продуктов воспаления. Также перекрестные реакции между микроорганизмами и антигенами сперматозоидов могут запускать синтез антиспермальных антител и приводить к иммунологической форме бесплодия. Как активный, так и вялотекущий воспалительный процесс может приводить к склерозу тканей, нарушению архитектоники и функциональной полноценности органов, в крайней ситуации – к возникновению одно/двусторонней обструкции семявыносящих путей [16]. Поэтому даже успешно санированные инфекции могут способствовать нарушению формирования сперматозоидов в дальнейшем. Неоднократно перенесенные в течение жизни инфекционно-воспалительные процессы мочеполовой системы также могут оказывать значимое негативное воздействие на фертильный статус мужчины.
Современные данные демонстрируют негативное влияние хронического простатита на фертильность мужчин [17]. Снижение фертильности при хроническом простатите возможно из-за токсического воздействия продуктов воспаления на сперматозоиды, влияния на них активных форм кислорода, вырабатываемых лейкоцитами, нарушения состава жидкой части эякулята и развития аутоиммунных процессов [18]. К факторам, способствующим развитию простатита, относят ИППП [19], венозный и секреторный застой в железе вследствие сидячего образа жизни и нерегулярной частоты коитуса; патологии нервной системы, способствующие развитию нейровегетативных нарушений в органах малого таза; нарушения мочеиспускания, вызывающие повышение внутриуретрального давления и забрасывание мочи в выводные протоки предстательной железы; патологии, нарушающие обмен тестостерона; потенциальные очаги хронической инфекции в организме и заболевания, ослабляющие общий и местный иммунитет [18]. В связи с этим формирование соматической патологии, гормональных нарушений способствует увеличению распространенности простатита у мужчин с возрастом. Значимым компонентом в развитии и поддержании воспалительных процессов в предстательной железе может служить системное воспаление, характерное для избыточной массы тела и ожирения, распространенность которых у мужчин из бесплодных пар составляет около 70% [20]. Распространенность других воспалительных процессов, таких как везикулит, эпидидимит, орхит, невысока и не различается между возрастными группами, однако оказывает негативное действие на фертильность [14, 16].
По данным ВОЗ, во всем мире насчитывают 325 млн человек, живущих с хроническим гепатитом B и C (ВГВ и ВГС) [21]. По результатам популяционного исследования, включившего 5138 мужчин с ВГВ и 25 690 мужчин без ВГВ, частота бесплодия оказалась в 1,59 раза выше у пациентов с ВГВ, чем без ВГВ (2,21 против 1,39 на 1000 человеко-лет) [22]. Наличие ВГВ может увеличивать частоту встречаемости иммунного бесплодия у мужчин и коррелирует с низким качеством спермы [23]. Известно, что уровень фрагментации ДНК сперматозоидов бесплодных мужчин существенно отличается от целостности ДНК нормальных фертильных мужчин, а ВГВ еще больше ухудшает ДНК сперматозоидов, что проявляется аномальной ядерной зрелостью сперматозоидов [24]. Хронический активный вирусный гепатит В усиливает окислительный стресс в репродуктивной системе, усугубляет повреждение сперматозоидов и влияет на показатели качества сперматозоидов [25]. Имеются интересные данные о влиянии ВГВ на развитие трубного фактора бесплодия. Наличие ВГВ у обоих партнеров увеличивает риск тазовой инфекции у женщин-партнеров из-за нарушения иммунного ответа на ИППП с последующим повреждением маточных труб и бесплодием [26].
Опубликованы аналогичные сведения о негативном влиянии ВГС на концентрацию, число, подвижность и долю морфологически нормальных форм сперматозоидов, уровень фрагментации ДНК и гормональный статус у пациентов с бесплодием [27, 28]. Также негативное влияние на фертильный статус мужчины и течение беременности партнерши может оказывать увеличение числа дисомий сперматозоидов при наличии ВГС [28]. Поскольку ВГС – потенциально излечимое заболевание, необходимо информировать супружескую пару о рисках, связанных с инфицированием, а также индивидуально рассматривать вопрос о проведении противовирусной терапии перед стартом планирования беременности.
Перенесенный ТБС и наличие ВИЧ-инфекции составляют менее 3% в общей выборке пациентов и достоверно не различаются между возрастными группами. Однако важно учитывать их негативное воздействие на фертильность мужчин [29, 30].
Заключение
При анализе факторов риска бесплодия, ассоциированных с инфекционной этиологией, у мужчин из бесплодных пар с максимальной частотой зарегистрированы перенесенные ИППП. Среди воспалительных заболеваний мочеполовой системы лидирующее место занимает простатит, а среди социально значимых инфекций – гепатит В/С. С учетом достоверного увеличения с возрастом частоты перенесенных ИППП необходимо проводить санитарно-просветительскую работу, направленную на увеличение частоты использования барьерных методов контрацепции и регулярную оценку наличия ИПП у мужчин в любом возрасте, особое внимание уделяя возрастной группе до 30 лет. В связи с ростом заболеваемости простатитом с возрастом и сложными патофизиологическими механизмами, лежащими в его основе, необходим комплексный подход к этой проблеме: своевременная санация очагов инфекции, поведенческая терапия, направленная на снижение жировой массы, увеличение подвижности, увеличение частоты коитуса и др. Из-за высокой распространенности гепатита В и С в возрастной группе 35–45 лет и выраженного негативного влияния этой инфекции как на фертильность, так и на соматический статус пациентов необходимо в этой возрастной группе проведение скрининговых исследований и при выявлении – проведение противовирусной терапии, направленной как на снижение вирусной нагрузки, так и на полную санацию.
Вклад авторов. Е.А. Епанчинцева, В.Г. Селятицкая, Ю.В. Максимова – концепция и дизайн исследования. Е.А. Епанчинцева – сбор и обработка материала. Е.А. Епанчинцева, С.В. Янковская – статистическая обработка данных. Е.А. Епанчинцева – написание текста. Е.А. Епанчинцева, В.Г. Селятицкая, Ю.В. Максимова, С.В. Янковская – редактирование.
