Синдром раздраженного кишечника: эпидемиология, этиопатогенез, диагностика и лечебная коррекция

Ардатская М.Д.

Статья посвящена одному из самых распространенных функциональных заболеваний кишечника – синдрому раздраженного кишечника (СРК). Дано современное определение СРК, представлены эпидемиологические данные, освещены основные вопросы этиопатогенеза заболевания. Подробно изложены критерии диагноза СРК с учетом Римского консенсуса III. Представлены основные методы диагностики данной патологии и принципы ее лечения. Особое внимание уделено месту и роли коррекции микробиоценоза в лечении СРК, в частности пробиотической терапии с использованием препарата Хилак форте. Отражены профилактические мероприятия и прогноз заболевания.

синдром раздраженного кишечника

микробиоценоз

пробиотическая терапия

Хилак форте

Cреди функциональных заболеваний кишечника синдром раздраженного кишечника (СРК) продолжает сохранять ведущие позиции и привлекает все большее внимание гастроэнтерологов. Он относится к категории функциональных расстройств кишечника, среди которых кроме СРК (С1) можно назвать функциональное вздутие живота (С2), функциональный запор (С3), функциональную диарею (С4), неспецифическое функциональное расстройство кишечника (С5).

В настоящее время СРК служит своеобразной моделью для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, в частности кишечника, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией [4, 10].

Согласно современным представлениям, СРК – это функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Эпидемиология

На сегодняшний день СРК страдает около 15–20 % населения земного шара [4, 5, 9]. В США симптомы этого заболевания имеют более 20 млн взрослых жителей страны. В общей структуре гастроэнтерологической патологии СРК занимает в США первое место, на его долю приходится 28 % всех случаев обращения к гастроэнтерологам. Жалобы, характерные для СРК, предъявляют около 12 % пациентов, обращающихся к врачам общей практики за помощью. При этом у женщин СРК развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста. Поэтому заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как в плане прямых затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию времен-
ной нетрудоспособности [15].

Этиопатогенез

Несмотря на то что СРК, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рассматривается как нозологическая форма, этиология его до сих пор неизвестна. В основном обсуждаются патогенетические механизмы формирования СРК.

Особое место отводится сенсорномоторной дисфункции, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности [16, 17], имеющее два аспекта: восприятие боли и изменение двигательной активности кишечника. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов обнаруживается примерно в четверти случаев СРК. Установлено, что вагусная дисфункция ассоциирована с СРК с преобладанием запоров, в то время как у пациентов с доминирующей диареей чаще выявляется симпатическая адренергическая дисфункция.

Доказано, что центральная нервная регуляция, в частности т. н. ось “мозг–кишка”, играет важную роль в функционировании кишки как в норме, так и в патологии. С одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой – на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС, в свою очередь изменяющих его функциональную деятельность.

Еще одним фактором, привлекающим в настоящее время внимание исследователей, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции [4, 6, 7].

Обсуждается роль в регуляции моторики и секреции кишки опиоидных пептидов, различных кишечных гормонов (вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин, мотилин и др.), биологически активных (гистамин, серотонин, брадикинин) и других веществ, в частности короткоцепочечных жирных кислот [1, 2, 10].

Достаточно хорошо изучены психосоциальные факторы, участвующие в формировании симптомов СРК. К ним относятся эмоциональное, сексуальное и физическое насилие; стрессовые ситуации; хронический социальный стресс и тревожные расстройства; дезадаптивное копинговое поведение [4, 5, 9, 17].

Таким образом, СРК в настоящий момент рассматривается как результат взаимодействия разнообразных биологических и психосоциальных факторов. Нарушение моторики, висцеральная гипералгезия, нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта со стороны ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения, генетические и средовые факторы, последствия инфекций и психологические проблемы разной степени тяжести вносят свой вклад в патогенез СРК.

Критерии диагноза

Согласно Римским критериям III (2006) 1 [17], диагноз СРК 2 устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
• улучшение состояния после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• начало связано с изменением формы кала.
Дополнительные симптомы:
• патологическая частота стула (< 3 раз в неделю или > 3 раз в день);
• патологическая форма стула – комковатый/твердый или жидкий/водянистый стул;
• натуживание при дефекации;
• императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Согласно Римским критериям III (2006), рекомендуется применять классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула, с использованием Бристольской шкалы формы кала (см. рисунок).

Таким образом, выделяют:
1. СРК с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул (тип 1–2) > 25 % и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) < 25 % дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств).
2. СРК с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул (тип 6–7) > 25 % и твердыйили комковатый стул (тип 1–2) < 25 % дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств).
3. Смешанный СРК (IBS-М) – твердый или комковатый стул (тип 1–2) > 25 % и жидкий или водянистый стул (тип 6–7) > 25 % дефекаций (без применения антидиарейных или слабительных средств).
4. Неклассифицируемый СРК (IBSU) – патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IBS-C, -D, или -M (без применения антидиарейных или слабительных средств). Поскольку в определенные моменты могут преобладать разные симптомы (в течение времени запор сменяется поносом и наоборот), эксперты предлагают использовать термин “перемежающийся СРК” (IBS-A).

Симптомами, исключающими диагноз СРК, или симптомами тревоги, согласно Римским критериям III
(2006), являются:
• немотивированное уменьшение массы тела, начало заболевания в пожилом возрасте, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, рак толстой кишки у родственников (выясняются при сборе жалоб и анамнеза);
• лихорадка, изменения в статусе (гепато-, спленомегалия), обнаруженные при физикальном обследо-
вании;

• кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения в биохимических показателях крови
(определяются при лабораторном обследовании).

Этот перечень рядом авторов [6, 7, 9] дополняется следующими признаками: наличие артрита и дерматита; признаки дисфункции щитовидной железы; признаки мальабсорбции и др.

Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги порой могут сочетаться с СРК (например, при наличии крови в кале при геморрое).

Очень часто СРК сочетается с т. н. внекишечными проявлениями, а иногда манифестируется ими. К ним относятся головная боль по типу мигрени, ощущение “комка” при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, клинические проявления раздраженного мочевого пузыря, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи. В 25 % случаев при СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

Таким образом, характеристика СРК предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных [4].

Диагностические мероприятия при СРК

Комплекс необходимых исследований включает:

Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование с оценкой функционального состояния печени (общий билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, γ-глутаматтранспептидаза), копрограмма, кал на дисбактериоз, анализ
кала на скрытую кровь.

Обязательные инструментальные исследования: ректоромано-, ирригоскопия, ультразвуковое исследования органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с биопсией.

Обязательна консультация колопроктолога. Консультации специалистов по показаниям: гинеколог, уролог, невропатолог, физиотерапевт.

Рядом автором предлагается расширить спектр диагностических процедур при СРК различными лабораторноинструментальными методами [6, 7]. Однако для пациентов с типичными симптомами СРК без симптомов тревоги объемного дополнительного обследования не требуется [4, 18, 19]. Излишнее дообследование может быть не только дорогостоящим, но даже и вредным [20].

Объем дообследования основывается на возрасте пациента, продолжительности и тяжести симптомов, психосоциальных факторах, симптомах тревоги, наличии в семейном анамнезе желудочно-кишечной патологии и др. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями и состояниями:
• кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, амебные);
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
• синдромом мальабсорбции (постгастроэктомический, панкреатический, энтеральный);
• патологические состояния со стороны ЦНС (переутомление, испуг, эмоциональные нагрузки, волнение);
• психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизации);
• нейроэндокринные опухоли (карциноид, ВИПома);
• эндокринные заболевания (тиреотоксикоз);
• функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс);
• гинекологические заболевания (эндометриоз, повторные гинекологические операции); проктоанальная патология (синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва); пищевые реакции на кофеин, алкоголь и др. продукты питания;
• реакции на прием лекарственных средств (слабительные, препараты железа, желчных кислот, антибиотиков).

Однако, как уже отмечено выше, у пациентов, соответствующих критериям СРК, ключевым моментом диагностики этого синдрома является не чрезмерное дообследование, а проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза.

Таблица 1. Степени тяжести СРК.

Для выбора адекватного лечения (интенсивности, продолжительности, поддерживающей терапии) необходима оценка степени тяжести (табл. 1) больных с функциональными заболеваниями кишечника.

Лечение больных СРК (согласно рекомендациям Римских критериев III)

Эти рекомендации включают общие мероприятия: нормализация образа жизни, установление правильных взаимоотношений между врачом и пациентом, соблюдение диеты (выбор пищевых продуктов зависит от варианта СРК; устранение гиповитаминоза, нормализация электролитного баланса, устранение дефицита микро- и макроэлементов), назначение лекарственных средств (табл. 2), применение методов психотерапии.

Таблица 2. Лекарственные препараты, рекомендуемые для купирования основных клинических симптомов СРК.

Перечень рекомендуемых лекарственных препаратов традиционно составлен в зависимости от их влияния на тот или иной ведущий клинический симптом заболевания (диарею, запоры, боли), однако доступность этих лекарственных средств в разных странах не одинакова [9]. Это касается холестирамина (который может быть заменен другими адсорбентами, например диосмектитом – Смектой), алосетрона (разрешен для клинического применения только в США), тагасерода (частичный агонист серотониновых рецепторов 4-го типа), который в России не зарегистрирован, но
в рамках многоцентровых исследований изучался и получил очень хорошие отзывы [5].

В рекомендациях Римских критериев III спазмолитики размещены в разделе ведущего клинического симптома “боль в животе”, хотя основной патогенетический механизм формирования СРК – расстройство моторики кишечника. Но надо отметить, что спазмолитики также играют ведущую роль в нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Выделяют следующие группы препаратов, участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной функции:
1. Прокинетики: метоклопрамид, домперидон (Мотилиум и др.), реализующие свой эффект через дофаминовые рецепторы.
2. Модуляторы (регуляторы) моторики кишечника: тримебутин (Тримедат и др.) – стимулятор энкефалиновых рецепторов, лоперамид – агонист μ-опиоидных рецепторов.
3. Спазмолитики:
• нейротропные (антихолинергические) средства – гиосцина бутилбромид (Бускопан) и др.,
• ингибиторы фосфодиэстеразы типа 4 (ФДЭ-4) – папаверин, дротаверина гидрохлорид (Но-шпа),
• блокаторы кальциевых каналов (частично избирательного действия) – пинаверия бромид
(Дицетел) и отилония бромид (Спазмомен),
• блокаторы натриевых каналов – мебеверин (Дюспаталин).
4. Агонисты (тегасерод и др.) и антагонисты периферических серотониновых рецепторов (алосетрон, силансетрон и т. д.).
5. Комбинированные препараты: Метеоспазмил (альверин + симетикон).

Наиболее широко применяются в лечении СРК блокаторы кальциевых/натриевых каналов (Дицетел,
Дюспаталин [12]), что обусловлено их высокой эффективностью и практическим отсутствием побочных эффектов (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика спазмолитиков.

В лечении больных СРК с преобладанием запоров эффективны слабительные средства, такие как псиллиум (Мукофальк), лактулоза (Дюфалак) и макроголь (Форлакс). Причем преимущество отдается первым двум, т. к. наряду со слабительным эффектом эти препараты обладают выраженным пребиотическим действием.

Если в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, то при адекватной оценке роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (основное действующее вещество – симетикон).

Коррекция микробиоценоза кишечника отечественными исследователями и врачами отнесена к основным методам лечения СРК [1, 2, 5–7]. Это связано с тем, что воздействие на микрофлору кишечника приводит к восстановлению рецепторного аппарата кишечника, а это в свою очередь
сопровождается повышением эффективности других методов терапии. Для восстановления эубиоза применяют препараты с пробиотическим и пребиотическим действиями.

Их включение в программу терапии СРК преследует следующие основные цели:
• Улучшение клинического течения основного заболевания – снижение выраженности и длительности существования клинических симптомов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, профилактика осложнений, снижение частоты рецидивирования.
• Повышение эффективности других методов лечения (за счет восстановления чувствительности рецепторного аппарата кишечника).
• Повышение качества жизни пациентов.

Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного, а также иного происхождения, при естественном способе введения оказывающие благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса. Эффекты пробиотиков на организм человека можно условно разделить на три большие группы:

1. Эффекты общего характера:
• синтез нутриентов и антиоксидантов;
• активация MALT-системы;
• модуляция ответа Th1/Th2;
• контроль потенциально патогенных микробов;
• снижение продукции эндотоксинов;
• снижение мутагенности.

2. Гуморальные эффекты:
• ингибиция синтеза IgE;
• стимуляция продукции IgA;
• симуляция выработки NO;
• модулирование цитокинового ответа.

3. Клеточные эффекты:
• стимуляция макрофагов;
• усиление роста и регенерации клеток;
• активация физиологического апоптоза.

Доказана эффективность использования бифидо- и лактосодержащих пробиотиков в лечении пациентов, страдающих СРК [21].

Однако, согласно последним данным, огромную перспективу имеют препараты-пробиотики, содержащие не культуру бактерий, а вещества микробного происхождения, выступающие в роли своеобразных “сигнальных молекул”.

Единственным представителем метаболитных пробиотиков является препарат Хилак форте (Ratiopharm, Германия). Он имеет долгую историю применения и может назначаться на любом этапе коррекции дисбиотических нарушений.

Препарат содержит продукты жизнедеятельности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов – симбионты тонкого и толстого кишечников (Lactobacillus helveticus; Lactobacillus acidophilus, Escherichia coli, Streptococcus faecalis), короткоцепочечные жирные кислоты 3 и молочную кислоту.

Установлено: Хилак форте имеет следующие механизмы действия:
• способствует поддержанию рН в кишечнике на физиологическом уровне, препятствует развитию патогенной флоры;
• стимулирует рост и размножение симбионтов, восстанавливает баланс кишечной микрофлоры;
• способствует репарации эпителиальных клеток кишечной стенки, устраняет воспаление и атрофические процессы в слизистой оболочке;
• усиливает местный иммунитет (увеличивает продукцию IgA);
• улучшает физиологические функции слизистой оболочки кишечника;
• нормализует процессы пищеварения;
• нормализует естественный синтез витаминов.

Крайне существенное значение приобретает использование препарата при имеющихся нарушениях микробиоценоза тонкой кишки (синдроме избыточного бактериального роста – СИБР), встречаемого у пациентов с СРК более чем в 80 % случаев [2, 4]. В этой ситуации вещества, подвергающиеся бактериальному гидролизу (в частности, лактулоза), могут вызывать неприятные ощущения (метеоризм), т. к. результате их расщепления микроорганизмами кишечника образуются газы (Н2, СО2).

В ряде случаев (при наличии СИБР) проводят деконтаминацию условно-патогенной флоры, используя в основном невсасывающиеся кишечные антибиотики (рифаксимин и т. д.) или антисептики (нифуроксазид и др.). При изменении микробиоценоза, в основном в толстой кишке, с успехом
применяются препараты с пребиотическим 4 эффектом (псиллиум, фруктоолиго- и полисахариды, лактулоза и др.). Помимо стимуляции собственной индигенной флоры их преимущество состоит в возможности пролонгированного (даже постоянного) использования.

Важным компонентом лечения больных СРК является применение психотропных средств и психотерапевтических методов, что обусловлено частой связью клинических симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, который обнаруживается
у 40–60 % пациентов. Проведенный мета-анализ контролируемых исследований подтвердил достоверно более высокую эффективность трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в отношении уменьшения выраженности болей в животе и диареи у больных СРК по сравнению с плацебо. Благоприятный эффект данных препаратов объясняется, с одной стороны, снижением уровня депрессии и тревоги, отмечающимся на фоне их приема, а с другой – способностью непосредственно уменьшать выраженность кишечных симптомов за счет влияния на ось “головной мозг–кишечник” [13]. Однако с учетом необходимости их длительного (в течение нескольких месяцев) приема, достаточно высокой частоты побочных эффектов (в первую очередь со стороны ЦНС) данные препараты показаны прежде всего больным с резистентными формами заболевания. При этом терапию следует проводить возможно более низкими дозами.

При лечении больных, рефрактерных к обычно применяемым препаратам, могут оказаться эффективными различные психотерапевтические методы [14], которые должны при меняться опытными психиатрами (в идеальном варианте – хорошо знающими гастроэнтерологические аспекты СРК).

Критериями эффективности лечения СРК являются прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности:
• купирование болевого и диспепсического синдромов;
• ремиссия;
• улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).

Профилактика СРК должна в первую очередь включать меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения лекарственных препаратов.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее и не осложненное. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как и в общей популяции. Прогноз жизни при СРК благоприятный, но ухудшается у пациентов с тяжелой степенью заболевания, т. к. в этом случае нарушается их трудоспособность.

Скачать статью в формате PDF

1. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта / Автореф. дисс. докт. мед. Наук. М., 2003. 48 с.
2. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 8. С. 86–92.
3. Калинин А.В., Буторова Л.И. Физиологические и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки. Возможности фармакологической коррекции //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 4. С. 25–31.
4. Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III // Consilium medicum. 2007. № 1. С. 29–34.
5. Минушкин О.Н. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 6. С. 376–381.
6. Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения // Consilium medicum. 2002. № 3. С. 25–26.
7. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Синдром раздраженного кишечника: алгоритм диагностики и стандарт лечения // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 6. С. 330–336.
8. Полуэктова Е.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 2. С. 27–33.
9. Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. Лечение синдрома раздраженной кишки с позиций доказательной медицины / Пособие для врачей и клинических фармакологов. СПб., 2008. 108 с.
10. Синдром раздраженного кишечника. Учебное пособие. Под ред. Маева И.В. М.. 2004. 70 с.
11. Шептулин А.А. Римские критерии: 3 синдрома раздраженного кишечника: чего мы ожидали и что мы увидели? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. № 2. С. 63–68.
12. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника // Гастро News Лайн. 2008. № 5. С. 42–45.
13. Clouse RE, Lustman PJ. Antidepressants for IBS. Irritable bowel syndrome (ed. M. Camilleri, R.C.
Spiller). London 2002:161–72.
14. Guthrie E, Whorwell PJ. Psychotherapy and hypnotherapy in IBS. Irritable bowel syndrome (ed. M. Camilleri, R.C. Spiller). London, 2002:151–60.
15. Longstreth GF, Wilson A, Knight K, et al. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective. Am J Gastroenterol 2003;98:600–07.
16. Lembo T, Naliboff B, Munakata J, et al. Symptoms and visceral perception in patients with painpredominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:1320–26.
17. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;130(5):1377–90.
18. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 120:652–68.
19. Cash B, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2002;97:2812–19.
20. Longstreth GF, Drossman DA. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:397–400.
21. O’Mahony L McCarthy J, Kelly P, et al. LactoBacillus and Bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005;128:541–51.