В последние годы метаболический синдром (МС) стал одной из главных проблем здравоохранения [1]. Наличие МС в значительной мере повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Среди больных МС частота развития ишемической болезни сердца (ИБС) оказалась выше в 2,9–4,2 раза, смертность от ИБС возрастала почти в 3 раза, а смертность от всех причин была в среднем в 2 раза больше по сравнению с показателями пациентов без метаболических нарушений [2]. Увеличивается и риск развития ишемического инсульта, который составляет 1,9 для мужчин и 1,5 для женщин [3]. При этом МС отрицательно влияет не только на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, но и на функцию почек. Встречаемость хронической болезни почек среди больных МС в 1,6 раза выше, чем среди пациентов без МС [4]. При этом МС является значимым фактором риска развития нарушения функции почек у больных в возрасте до 60 лет [5].
Наиболее значимым проявлением МС являются:
- абдоминальный (висцеральный) тип ожирения;
- артериальная гипертензия (АГ);
- нарушения углеводного обмена, проявляющиеся резистентностью к инсулину и снижением толерантности к углеводам;
- атерогенная дислипидемия;
- нарушения пуринового обмена.
Повышение артериального давления (АД) при МС практически всегда сопряжено с активацией симпатического тонуса. Увеличивается и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что сопровождается задержкой натрия и жидкости, увеличением объема циркулирующей крови.
С учетом многогранности патологического симптомокомплекса при МС медикаментозное лечение следует использовать параллельно с мероприятиями по снижению массы тела, соблюдением диетических рекомендаций и формированием т. н. здорового образа жизни. Главной целью такой терапии являются снижение инсулинорезистентности, нормализация липидного профиля и других нарушений обмена веществ, а также достижение целевых цифр АД.
Препараты, влияющие на углеводный обмен
Для повышения чувствительности тканей к инсулину и уменьшения глюконеогенеза при МС в настоящее время рекомендуется препарат группы бигуанидов метформин. К преимуществам данного препарата относится низкий риск развития лактатацидоза и благоприятное влияние не только на углеводный, но и на липидный обмен [6].
Еще одним препаратом, эффективно и безопасно контролирующим углеводный обмен, является ингибитор α-глюкозидаз — акарбоза. Результаты исследования АПРЕЛЬ показали, что акарбоза позитивно действует на основные факторы сердечно-сосудистого риска – постпрандиальную гликемию, избыточную массу тела и АГ [7].
Гиполипидемическая терапия МС
Дислипидемия является одним из важнейших факторов риска раннего развития и прогрессирования атеросклероза у пациентов с МС. Поэтому больным с высоким риском сердечнососудистых осложнений рекомендуется интенсивная терапия нарушений липидного обмена с применением статинов, фибратов и достижением целевых уровней показателей липидного спектра [2].
Особенности применения антигипертензивных препаратов
В настоящее время для длительной терапии АГ могут использоваться следующие группы антигипертензивных препаратов:
- диуретики;
- блокаторы β-адренорецепторов (БАБ);
- блокаторы медленных кальциевых каналов;
- антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
- блокаторы α-адренорецепторов;
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
- прямые ингибиторы ренина;
- агонисты имидазолиновых рецепторов.
Фармакотерапия АГ при МС имеет свои особенности, т. к. в ряде случаев антигипертензивные препараты могут оказывать неблагоприятное действие на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Поэтому при выборе схемы фармакотерапии АГ учитываются индивидуальные особенности пациента, наличие у лекарственных средств нефро-, кардио- и сосудистопротективных эффектов, их влияние на обмен веществ, а также возможные нежелательные побочные эффекты. Поскольку в настоящее время даже на начальных стадиях АГ рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной терапии, большое значение имеют и нюансы взаимодействия разных групп медикаментов.
Применение диуретических средств тиазидной группы при МС вполне оправданно, т. к. у большинства пациентов отмечается гиперволемия. Однако негативное влияние на липидный и углеводный обмен при МС и сахарном диабете (СД) ограничивает при этих заболеваниях применение важного предствителя данного класса лекарственных средств – гидрохлоротиазида. А пациентам с подагрой противопоказаны все тиазидные и тиазидоподобные диуретики [8].
Эффективность и безопасность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при АГ на фоне МС доказаны в ряде многоцентровых исследований. Преимуществом препаратов данных классов является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмен и органопротективное действие [2].
Блокаторы медленных кальциевых каналов также не оказывают негативного влияния на метаболический профиль, обладая при этом рядом плейотропных эффектов, в частности антиатеросклеротическим действием [9].
Препараты группы агонистов имидазолиновых рецепторов в настоящее время широко рекомендуются при МС в связи с их способностью улучшать чувствительность тканей к инсулину и уменьшать гипертрофию левого желудочка [2].
Кардиоселективные β-адреноблокаторы в терапии МС
Еще одним “золотым стандартом” в лечении АГ у пациентов с МС являются БАБ. Эта группа препаратов влияет на одно из ключевых звеньев патогенеза АГ при МС, понижая активность симпатоадреналовой системы.
Однако на протяжении довольно длительного времени использование БАБ пациентами с СД и МС было весьма ограниченно, а в некоторых ситуациях противопоказано. Это было связано с тем, что неблагоприятное влияние некоторых неселективных БАБ на углеводный и липидный обмен автоматически переносили на всю группу препаратов.
Однако в последние годы широкое применение в клинической практике находят высокоселективные БАБ. Они метаболически нейтральны, а в ряде случаев положительно влияют на обмен углеводов, вызывая уменьшение инсулинорезистентности у пациентов с МС. К таким препаратам относят бисопролол, небиволол и карведилол. БАБ с выраженной селективностью в отношении β1-адренорецепторов имеют существенные преимущества перед неселективными препаратами. Отсутствие влияния на β2-адренорецепторы позволяет избегать побочных эффектов со стороны бронхов и периферических сосудов [9].
Кардиоселективные БАБ подавляют прямые негативные эффекты катехоламинов на сердце и сосуды, оказывая кардиопротективное действие. Они уменьшают сердечный выброс, снижают потребность миокарда в кислороде, угнетают секрецию ренина, ангиотензина II и альдостерона за счет блокады адренергических рецепторов юкстагломерулярного аппарата почек, способствуют снижению вазомоторной активности центральной нервной системы. Доказано также, что курсовое применение БАБ способствует снижению агрегации тромбоцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек [10].
Основные преимущества бисопролола
Одним из наиболее изученных БАБ является бисопролол. Он обладает высокой кардиоселективностью, опережая по этому показателю многих представителей данного класса лекарственных средств. Индекс кардиоселективности, характеризующий соотношение блокады β1/β2-адренорецепторов, для бисопролола равен 75 : 1. У атенолола и бетаксолола он составляет 35 : 1, у метопролола – 20 : 1. В дозах от 2,5 до 10 мг бисопролол почти не проявляет антагонистической активности в отношении β2-адренорецепторов, поэтому риск развития таких побочных эффектов, как бронхо-, ангиоспазм, гипергликемия и дислипидемия, на фоне приема этого препарата минимален [11].
При длительном применении бисопролол не влияет на уровни атерогенных фракций холестерина. В ряде клинических исследований среди больных АГ, которые получали бисопролол в дозе от 5–10 мг 1 раз в сутки, не было зарегистрировано статистически достоверных изменений содержания общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП) [12].
Уникальны и фармакокинетические особенности бисопролола. Он является амфофильным препаратом, растворимым как в жирах, так и в воде. В связи с этим бисопролол имеет два равнозначных пути элиминации – печеночный метаболизм и почечную экскрецию. Это обеспечивает большую безопасность его применения для пожилых больных и пациентов с поражениями печени и почек.
Для бисопролола характерна высокая биодоступность (> 90 %). Фармакокинетика бисопролола не меняется в зависимости от патологических изменений в белковом составе плазмы крови. Связывание препарата с белками составляет 30 %, что снижает вероятность взаимодействия с другими лекарствами, связывающимися с белками. Вероятность развития других реакций лекарственного взаимодействия на фоне приема бисопролола также низка.
Максимальная концентрация бисопролола в крови достигается через 1–3 часа, а его период полувыведения составляет 10–12 часов. Прием пищи не влияет на фармакокинетику бисопролола, вследствие чего препарат можно принимать как до, так и после еды. Важным свойством бисопролола является его пролонгированное действие. Это позволяет применять препарат один раз в сутки, что удобно для пациентов и повышает их приверженность лечению.
Бисопролол по своему гипотензивному действию превосходит многие БАБ. Так, в исследовании BISOMET бисопролол оказался сопоставимым с метопрололом по степени снижения АД в покое. При этом он значительно превосходил метопролол по влиянию на частоту сердечных сокращений и уровень систолического АД при физической нагрузке [13].
В целом считается, что эффективность БАБ у пожилых больных с АГ ниже, чем у молодых пациенитов. Однако для бисопролола показано, что его антигипертензивная активность не зависит от возраста. При исследовании она составила 95 % в группе пациентов с АГ моложе 60 лет и 91 % среди больных АГ старше 60 лет, причем частота нежелательных побочных эффектов в данных группах существенно не различалась [14].
Монотерапия бисопрололом больных МС и СД приводила к достоверному снижению АД в ночное время и максимального систолического АД в дневные часы. У большинства пациентов с АГ, которые относились к категории “non-dipper”, после монотерапии бисопрололом суточный индекс менялся на категорию “dipper” [1].
Была доказана и способность бисопролола уменьшать гипертрофию миокарда [15]. Препарат эффективен в терапии больных хронической сердечной недостаточностью, которая нередко развивается среди пациентов с МС. Прием препарата приводил к положительной динамике таких показателей, как насыщение крови кислородом, фракция выброса крови левым желудочком. У пациентов снижались сывороточные концентрации натрийуретического гормона, уменьшались диастолический и систолический объемы левого желудочка сердца [16].
Бисопролол не оказывает негативного влияния на уровень глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина у больных СД. Он не вызывает гипогликемии, в связи с чем при его применении не требуется коррекции доз гипогликемизирующих препаратов. Качество жизни и эректильная функция на фоне приема бисопролола не только не ухудшаются, но даже имеют тенденцию к улучшению [17].
Возможности применения препарата Бисогамма®
Одним из самых популярных препаратов бисопролола в России является Бисогамма® –высококачественный генерик, производимый с соблюдением стандартов GMP (Good Manufacturing Practice) и строгим контролем качества. Препарат Бисогамма® выпускается в дозировках 5 и 10 мг. Исследования на биоэквивалентность показали идентичность фармакокинетических кривых Бисогаммы® и оригинального препарата.
Бисопролол (Бисогамма®) может быть широко рекомендован для лечения АГ у пациентов с МС. Эффективность Бисогаммы® и отсутствие у нее негативного влияния на метаболический профиль продемонстрированы в ряде постмаркетинговых клинических исследований, прошедших в крупных клиниках.
Эффективность Бисогаммы® изучалась у женщин с АГ и кардиалгиями в постменопаузе. Продолжительность лечения этим препаратом в дозе 5 мг составляла 3 месяца. Терапия привела не только к снижению АД и значительному урежению частоты сердечных сокращений, но и к уменьшению проявлений климактерического синдрома. У пациенток снизилась частота приливов, уменьшились головные боли, нервозность и потливость [18].
Было также проведено изучение реологических свойств крови и морфофункционального состояния тромбоцитов и эритроцитов у больных АГ на фоне применения Бисогаммы®. Препарат назначался по 2,5–0,0 мг однократно в сутки в течение 6 месяцев. В результате были достигнуты снижение АД, уменьшение индекса атерогенности почти в 2 раза (за счет увеличения уровня ЛПВП и снижения концентрации ЛПНП) и нормализация реологических свойств крови [19].
Исследование эффективности Бисогаммы® для больных АГ с компонентами МС показало, что применение препарата в дозе от 2,5 до 10,0 мг однократно в сутки в течение 6 месяцев приводит к достижению целевых уровней АД. У пациентов также происходила нормализация липидного спектра плазмы крови со снижением индекса атерогенности на 43 % после 4 недель лечения и более чем в 2 раза –через 6 месяцев терапии. Положительная динамика липидного профиля под влиянием Бисогаммы® опровергает устоявшееся мнение, будто все БАБ вызывают проатерогенные сдвиги липидного спектра крови. Средний уровень гликемии также снизился с 6,6 до 5,5 ммоль/л [20].
В сравнительном исследовании Бисогаммы® и оригинального препарата бисопролола были продемонстрированы практически идентичные клиническая эффективность и безопасность обоих лекарственных средств при лечении мягкой и умеренной АГ [21]. По данным фармакоэкономического исследования, замена оригинального препарата бисопролола на высококачественный генерик Бисогамму® позволяет дополнительно пролечить на 2,5 % больше пациентов, включая стационарный и амбулаторный этапы [22].
Высокая эффективность, безопасность и хорошая переносимость Бисогаммы® делают ее одним из самых актуальных препаратов для лечения АГ на фоне МС и определяют ее широкое применение пациентами с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Информация об авторе:
Мубаракшина Ольга Алексеевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической фармакологииВоронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
E-mail: mubarakshina@mail.ru
