В настоящее время в России развивается перинатальное акушерство, задачей которого является обеспечение здоровья матери, плода и новорожденного [1, 14]. Кесарево сечение (КC) является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. По рекомендациям ВОЗ, число случаев операции КС по медицинским показаниям не должно превышать 15 %, при этом частота этой операции в России составляет примерно 18–19 %, достигая 40–50 % в крупных перинатальных центрах [17]. Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины: рост числа пациенток с рубцом на матке после предыдущего КС, миомэктомия, произведенная лапароскопическим доступом; первородящие женщины в возрасте 35 и более лет; беременные после применения вспомогательных репродуктивных технологий и др. [15, 39, 41]. Кроме того, увеличению частоты КС способствуют используемые методы получения информации о состоянии плода (данные кардиомониторинга плода, ультразвуковое исследование, допплерометрия) [11].
Расширение показаний к КС является одной из особенностей современного акушерства. Разработка, развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, фармакологии, асептики и антисептики, новых шовных материалов и другие факторы обеспечивают безопасность кесарева сечения [27, 35].
Увеличение частоты КС повышает вероятность развития послеоперационных осложнений, лидирующее место среди которых принадлежит инфекционным заболеваниям. Риск развития последних при операции КС превышает таковой при родах через естественные родовые пути в 20 раз [1, 40, 50]. Несмотря на огромные усилия, предпринимаемые акушерами, число гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения не имеет тенденции к уменьшению. Помимо раневой инфекции серьезным осложнением КС является послеродовый эндометрит, который развивается в 10–20 % [7, 9, 18, 19, 38, 48]. По данным Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics) и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists), он развивается примерно у 60 % женщин, перенесших КС в экстренном порядке, и у 24 % – в плановом [20].
Возникновению воспалительных осложнений после оперативных родов способствуют неполное обследование и недостаточное профилактическое санирование беременных в женской консультации, выполнение вмешательства при наличии относительных противопоказаний (длительных безводного периода и родового акта), неадекватное восполнение кровопотери. Профилактика послеродовой инфекции должна проводиться в женской консультации и родильном доме и включать определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний; санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекций под контролем клинико-лабораторных исследований; рациональное ведение родов; при решении вопроса о родоразрешении путем операции КС – уточнение показаний и противопоказаний. Профилактика послеоперационных осложнений заключается в правильной оценке инфекционного риска перед проведением КС, технически грамотном выполнении самой операции, применении антибиотикопрофилактики (АБП) [3, 6, 8, 13, 15].
Главным методом специфической профилактики гнойно-воспалительных осложнений является применение антибактериальных препаратов [1, 3, 30, 34, 51]. Суть АБП заключается в достижении необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента возможной микробной контаминации и поддержании этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [5, 9, 21]. Установлено, что решающими в развитии послеоперационной инфекции являются первые 3 часа с момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени расценивается как запоздалое, а продолжение их введения после окончания операции – как излишнее и не ведущее к дальнейшему снижению инфицирования. Не оправданно профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационной деконтаминации, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает [4, 10, 16].
Проведение АБП в хирургической практике должно предотвращать послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность, послеоперационную инфекцию в тканях в области хирургического вмешательства или снижать вероятность ее развития; уменьшать продолжительность пребывания больного в стационаре; снижать стоимость лечения; минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента и неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности [2, 16].
Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций [12, 19]. С точки зрения целесообразности антибиотик, используемый для профилактики, должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных возбудителей послеоперационных осложнений. Поскольку раневая инфекция вызывается преимущественно грамположительными микроорганизмами, населяющими кожные покровы, этим критериям отвечают ампициллин и цефалоспорины I поколения [5, 51].
Наряду с предупреждением раневой инфекции важной задачей при операции КС является профилактика эндометрита, возбудителями которого являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (стрептококки группы B, Staphylococcus spp., Escherichiacoli, Proteusspp., Klebsiellaspp., Enterobacterspp., Bacteroidesspp., Peptostreptococcusspp., Gardnerellavaginalis, Chlamydiatrachomatis). Однако эта флора, как правило, имеет эндогенное происхождение и в отличие от нозокомиальной проявляет хорошую чувствительность к антибиотикам [5, 6, 13, 15]. Большинство возбудителей эндометрита входит в спектр антибактериального действия аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора практически во всех национальных руководствах по АБП при КС [23, 24, 28, 36, 37, 44, 45, 49-51]. В основу этих рекомендаций были положены результаты метаанализа, проведенного L. Hopkins и F. Smaill [33] и включившего 51 рандомизированное клиническое исследование (РКИ). Было показано, что антибиотики с более широким спектром активности не имеют преимуществ перед ампициллином и цефалоспоринами I поколения в качестве средств АБП при операции КС. Кроме того, в 7 сравнительных исследованиях не было выявлено превосходства цефалоспоринов II поколения над цефалоспоринами I поколения при применении по данному показанию [22].
В систематическом обзоре, включившем клинические исследования, мета-анализы и обсервационные исследования (n = 15), в которых оценивались комбинации антибактериальных препаратов с расширенным спектром действия, и 9 национальных руководств или мета-анализов, поддержавших рекомендуемые в них стандарты АБП [50], были получены следующие результаты: применение комбинаций антибактериальных средств с расширенным спектром действия, включающих азитромицин или метронидазол, позволяет снизить частоту развития инфекций у матери на 50 % по сравнению с применением одного антибактериального средства. Однако очень широкий спектр активности препаратов, используемых для АБП, повышает вероятность того, что послеоперационная инфекция, развившаяся на фоне их применения, может быть вызванной полирезистентными микроорганизмами. Таким образом, при использовании антибиотиков широкого спектра действия для профилактики не останется антибиотиков резерва для лечения [3, 4, 16].
Российские эксперты в качестве препаратов выбора для АБП при оперативном родоразрешении рассматривают цефазолин, цефуроксим и ингибиторозащищенные аминопенициллины [12, 15, 19]. В последних американских рекомендациях, опубликованных в сентябре 2010 г., рекомендуется отдавать предпочтение цефалоспоринам I поколения и “другим антибиотикам узкого спектра, эффективным в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и некоторых анаэробов” [25]. Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC – The Society Of Obstetricians And Gynaecologists Of Canada) препаратом выбора считает цефазолин, его альтернативой – клиндамицин или эритромицин. При этом данные препараты показаны только пациенткам с анафилаксией на пенициллины в анамнезе или с аллергией к цефалоспоринам [51].
Во всех опубликованных национальных рекомендациях антибактериальные средства для АБП при КС рекомендуется вводить внутривенно. В некоторых исследованиях дополнительно назначались лекарственные средства для местного применения. В частности, C. Pitt и соавт. [43] показали, что интравагинальное введение геля метронидазола перед операцией КС у женщин, внутривенно получавших профилактическую дозу цефазолина, позволяет более эффективно, чем один цефазолин, предупреждать развитие эндометрита (7 против 17 %, относительный риск [ОР] = 0,42).
В мета-анализе четырех РКИ, выполненном D.M. Haas и соавт. [32], показано, что вагинальная подготовка раствором повидон-йода непосредственно перед операцией КC снижает риск развития послеоперационного эндометрита (OP = 0,57, 95 % доверительный интервал [ДИ] – 0,38–0,87). Польза такой подготовки была наиболее выраженной у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод. Наряду с эффективностью была отмечена отличная переносимость раствора повидон-йода – ни в одном из исследований не наблюдалось аллергических реакций или раздражающего действия препарата.
Широко дискутируемым остается вопрос о времени введения препарата для АБП при абдоминальном родоразрешении. В связи с вероятностью негативного влияния антибиотиков на ребенка и риском развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, препарат для АБП при КС традиционно рекомендовали вводить после пережатия пуповины. В настоящее время после получения результатов многочисленных исследований [22, 26, 29, 32, 36] данная практика подвергается сомнению. S.M. Owens и соавт. [42] пришли к выводу, что при операции КС АБП следует проводить перед разрезом кожи, т. к. это не оказывает отрицательного влияния на новорожденного и по сравнению с введением антибиотиков после пережатия пуповины приводит к снижению частоты возникновения материнской послеродовой инфекции.
Данные рекомендации согласуются с основными принципами профилактического применения антибиотиков в хирургии. Аналогичные результаты получены и в другом мета-анализе РКИ [26]. Предоперационное введение антибиотика достоверно снижало частоту послеродового эндометрита и общей инфекционной заболеваемости у матерей. В группе пациенток, получавших антибиотики до начала операции, также наблюдалась тенденция к снижению раневой инфекции. Различий между группами в исходах у новорожденных (подозреваемый или подтвержденный сепсис, поступление в отделение интенсивной терапии) не выявлено. В систематическом обзоре A.T. Tita и соавт. [50] была проведена оценка влияния АБП на исходы операции в зависимости от времени введения профилактического препарата. Авторы показали высокую эффективность АБП в отношении материнской инфекционной заболеваемости в случае предоперационного введения антибиотика. Однако в мета-анализе F.M. Smaill и G.M. Gyte [47] не удалось продемонстрировать достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений при введении антибиотика до операции или после пережатия пуповины.
На основании анализа опубликованных доказательных данных зксперты ACOG пришли к выводу, что польза предоперационного введения антибиотика при операции КС превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное введение препарата для АБП за час до начала хирургического вмешательства [25]. Канадское общество акушеров-гинекологов в своем последнем руководстве также рекомендовало введение профилактического антибиотика перед операцией за 15–60 минут до проведения разреза кожи [51], что возможно сделать во время вводного наркоза.
По поводу кратности введения антибиотиков для профилактики в хирургии большинство исследователей считают, что повторную дозу необходимо вводить при продолжительности хирургического вмешательства, превышающей период полувыведения используемого антибиотика в 2 раза [21, 31], и при общей кровопотере во время операции более 1500 мл. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений по эффективности не уступает 5-дневному курсу терапии, а продолжение АБП после 24 часов после операции не приводит к повышению ее эффективности [33, 45]. В канадских рекомендациях в связи с неблагоприятным влиянием ожирения на риск инфекционных и акушерских осложнений рекомендуется рассмотреть вопрос об удвоении дозы препарата для АБП женщинам с индексом массы тела выше 35 кг/м2 [51].
АБП, согласно рекомендациям ACOG и SOGC, должна проводиться всем женщинам, подвергающимся оперативному родоразрешению. Однако вопрос о проведении рутинной профилактики антибактериальными препаратами всем женщинам, которым предстоит КС, продолжает дискутироваться. В ряде исследований не было показано преимущество АБП у женщин с низким риском развития инфекции, однако эти работы были небольшими и имели недостаточную статистическую мощность. С другой стороны, результаты двух мета-анализов позволили рекомендовать проведение АБП всем женщинам вне зависимости от степени риска развития инфекционных осложнений [23, 46]. В частности, мета-анализ F. Smaill и G.J. Hofmeyr [46], включивший 81 РКИ (n = 11 957), показал, что АБП позволяет снижать частоту эндометрита как у женщин, подвергающихся экстренной операции КС (на 2/3), так и плановой – на 3/4 (ОР = 0,38 и 0,39 соответственно). Однако в данном обзоре отмечен повышенный риск возникновения некоторых побочных эффектов, хотя они не были тяжелыми. Авторы подчеркнули, что дальнейшие плацебо-контролируемые исследования по эффективности АБП при абдоминальном родоразрешении этически не оправданны, и рекомендовали проведение исследований, направленных на разработку методов эффективной политики внедрения АБП в практику. Обновленный мета-анализ 2010 г., в который было включено 86 РКИ и квазирандомизированных исследований, подтвердил ранее полученные данные [47]. Авторы пришли к заключению, что АБП полезна любой женщине, подвергшейся операции КС, но недостаточность данных о потенциальных побочных эффектах, в т. ч. у новорожденных, и сведений о влиянии АБП на развитие антибиотикорезистентности затрудняет общую оценку соотношения польза/риск.
Вопросы безопасности АБП для матери и ребенка, а также риск возникновения и распространения антибиотикорезистентности являются основными аргументами противников всеобщей профилактики антибиотиками при КС [7, 8]. Напротив, ее сторонники в качестве доказательств пользы рутинной АБП приводят данные о существенном снижении заболеваемости матери и ее высокую затратную эффективность, продемонстрированную в ряде зарубежных исследований [23, 38]. Единственным ограничением может быть плановое КС в медицинских учреждениях, где частота развития послеродового эндометрита составляет менее 5 % [7].
В зависимости от степени микробной обсемененности и последующей опасности инфекции как местного, так и общего характера выделяют четыре типа оперативных вмешательств: “чистые”, “условно чистые”, “контаминированные” и “инфицированные” [2]. Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства являются “контаминированные” и “инфицированные” раны; высокий операционный риск; большая продолжительность операции; значительная кровопотеря; нарушение правил асептики и антисептики; экстренные и неотложные операции.
В целом риск развития послеоперационной раневой инфекции у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей:
- общее состояние здоровья (ожирение, диабет, наличие хронического очага инфекции, кортикостероидная терапия, недавние оперативные вмешательства, наличие хронического воспалительного процесса, прием иммунодепрессантов);
- класс операции по степени бактериальной контаминации;
- степень операционного риска (наличие и число сопутствующих заболеваний);
- длительность операции [16].
Операция КС традиционно относится к “чистым” и “условно чистым” оперативным вмешательствам. “Чистыми” считают раны при плановых операциях, выполненных в отсутствие местной или системной инфекции. В этих условиях при соблюдении норм асептики и антисептики считается возможным вообще не проводить АБП. Риск возникновения инфекций при таких операциях составляет менее 2 %. Ряд исследователей рекомендуют применение АБП лишь у тех беременных, которые составляют группу риска по развитию инфекционных осложнений [7, 15].
К потенциально негативным последствиям проведения АБП можно отнести ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичную (естественную) бактериальную микрофлору, что повышает как вероятность суперинфекции, так и развитие антибиотикорезистентности. Это особенно актуально при продолжительности АБП более 24 часов. Длительное профилактическое применение антибиотиков у родильниц после КС, не имеющих высокого риска развития воспалительных осложнений, отрицательно влияет на нормализацию микроценоза половых путей в послеродовом периоде и не предотвращает развития эндометрита. Любой антибактериальный препарат в той или иной степени дает побочные эффекты, некоторые из которых носят токсический характер. Вероятность токсического воздействия антибиотика возрастает с увеличением продолжительности его применения. Комбинация различных препаратов увеличивает токсичность профилактики и частоту побочных эффектов, повышая риск появления антибиотикоустойчивых штаммов. Большинство многоцентровых РКИ демонстрирует увеличение уровня антибиотикорезистентности при внедрении в практику системы АБП, отсюда стремление при наличии возможности использовать для проведения АБП препараты с более узким спектром действия. Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов [4, 16, 21, 28, 31, 52].
Возможно, оптимизация оперативной техники, бережное отношение к тканям, надежный гемостаз, современный метод зашивания раны непрерывным однорядным швом, сокращение времени операции до 20–25 минут наряду с АБП также будут способствовать предупреждению развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде [10].
Таким образом, современные рекомендации о применении антибиотиков во время операции КС с целью профилактики инфекционных осложнений требуют постоянного пересмотра в связи с изменением спектра возбудителей, использованием новых препаратов широкого спектра действия. При низкой степени риска возникновения осложнений возможен отказ от применения АБП.
Информация об авторах:
Балушкина Анна Андреевна – аспирант акушерского обсервационного отделения
ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова”.
Тел. 8 (495) 438-09-88, e-mail: a_balushkina@oparina4.ru;
Шифман Ефим Муневич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по лечебной работе
ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова”.
Тел. 8 (495) 438-27-05, e-mail: e_shifman@oparina4.ru;
Ушкалова Елена Андреевна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник терапевтического отделения
ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова”.
Тел. 8 (495) 495-438-26-33, e-mail: e_ushkalova@oparina4.ru;
Тютюнник Виктор Леонидович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник акушерского обсервационного
отделения ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова”.
Тел. 8 (495) 438-09-88, e-mail: tioutiounnik@ mail.ru
