Своевременное назначение инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

В настоящее время распро­страненность сахарного диа­бета (СД) приобретает все бóльший размах. Согласно данным Международной федерации диабета, в 2011 г. в мире насчитывалось 366 млн больных СД; согласно прогнозам экспертов, к 2030 г. это число выра­стет до 552 млн. Кроме того, 183 млн человек имеется недиагностированный диабет. В 2011 г. было зарегистрирова­но 4,6 млн смертей, причиной которых стал диабет [1]. Из общего числа боль­ных 90–95 % страдают сахарным диа­бетом 2 типа (СД2) [2]. Стремительный рост числа заболевших требует пере­смотра мер профилактики и алгоритмов лечения СД.

Микро- и макрососудистые ослож­нения СД приводят к прогрессирую­щему росту числа лиц с ограниченны­ми возможностями [18]. Так, пример­но 2 % больных СД с длительностью заболевания более 15 лет полностью теряют зрение, а у 10 % – оно сильно нарушено [4]. Пациенты с СД в 25 раз чаще подвергаются нетравматическим ампутациям нижних конечностей, чем люди без диабета [3], а 10–20 % паци­ентов с СД умирают от почечной недо­статочности [4].

Установлено, что основным фак­тором патогенеза сосудистых ослож­нений диабета является хроническая гипергликемия [5], поэтому улучшение показателей углеводного обмена явля­ется основной целью лечения СД. В ис­следовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) было показано, что при снижении уровня гликированно­го гемоглобина (HbA1c) всего на 1 % риск развития любого осложнения или смерти, связанных с диабетом, сни­жался на 12 %, микроангиопатий – на 25, инфаркта миокарда – на 16 % [7].

Согласно современным представ­лениям о механизмах развития СД2, огромное значение имеет прогресси­рующее снижение массы функциони­рующих β-клеток (рис. 1) [8]. Именно поэтому больной СД2 рано или позд­но испытывает нехватку собственно­го инсулина. Это подтверждают дан­ные исследования UKPDS, в котором показано, что уже через 6 лет после дебюта СД2 более 50 % пациентов не достигают целевых показателей гли­кемического контроля, несмотря на прием пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), и нуждаются в инсулинотерапии (ИТ) [10]. Согласно данным Эндокринологического науч­ного центра Минздравсоцразвития России, в 2009 г. в РФ только 25 % пациентов достигли целевых уров­ней HbA1c. Одновременно с этим ИТ получили только 20 % больных СД2, в то время как в странах Европы и США – 40 %.

Рис. 1. Изменение функции β-клеток с течением времени. (Исследование UKPDS)

В современных алгоритмах лече­ния СД2 ИТ отводится значительная роль. В консенсусе Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) рекомендуется назна­чать инсулин сразу же при высоком уровне HbA1c или через 3 месяца при неэффективности пероральной саха­роснижающей терапии (рис. 2) [9].

Рис. 2. Рекомендации ADA/EASD по началу инсулинотерапии у пациентов с СД2

В национальных алгоритмах специ­ализированной медицинской помощи больным СД приводятся следующие показания к ИТ:

- впервые выявленный СД2 при уров­не HbA1c > 9 % и наличии выра­женной клинической симптоматики декомпенсации;

- отсутствие достижения индивиду­альных целей гликемического кон­троля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препара­тов;

- наличие противопоказаний к назна­чению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;

- кетоацидоз;

- необходимость оперативного вмеша­тельства, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен вре­менный перевод на ИТ) [6].

Однако, несмотря на это, многие эндокринологи длительное время оття­гивают момент назначения ИТ своим пациентам. Ниже приводятся основ­ные причины, препятствующие своев­ременному назначению инсулина.

1. Со стороны врача:

- времени и возможностей для обучения пациента принципам ИТ на приеме;

- у пациента мотивации к самоконтролю;

- сомнение в способности пациента самостоятельно осуществлять инъ­екции и коррекцию дозы инсулина;

- массы тела на фоне ИТ;

- риска развития гипогли­кемий, особенно среди пожилых и одиноких пациентов.

2. Со стороны пациента:

- удовлетворительное самочувствие при плохих показателях углеводного обмена (зачем мне колоть себе инсу­лин, если я себя хорошо чувствую?);

- инъекций;

- гипогликемии;

- приобретения лекарственной зависимости;

- перед ухудшением течения заболевания (для многих пациен­тов переход на ИТ ассоциируется со значительным утяжелением течения заболевания);

- страх быть привязанным к опреде­ленному режиму инъекций и приема пищи.

В связи с этим возникает вопрос: как бороться с инерцией врачей и паци­ентов? Главным является обучение врачей-эндокринологов и пациентов современным принципам терапии СД. Наличие современных средств само­контроля, устройств для введения инсулина, простых алгоритмов для инициации и дальнейшей интенси­фикации ИТ среди пациентов с СД2 упрощают обучение и сокраща­ют время, необходимое для освое­ния основных принципов лечения. В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что приме­нение инсулина при показателях НbA1c в пределах 7–8 % ассоциировано со значительно меньшим числом побоч­ных эффектов, связанных с ИТ [20].

При СД2 можно использовать сле­дующие варианты инициации и интен­сификации инсулинотерапии:

Комбинированная терапия (ПССП + базальный инсулин):

1. 1 инъекция инсулина средней продол­жительности действия перед сном;

2. 2 инъекции инсулина средней про­должительности действия: утром и вечером;

3. 1 инъекция аналога инсулина дли­тельного действия (гларгин, дете­мир), чаще перед сном;

4. 2 инъекции аналога инсулина дли­тельного действия (детемир). Схема “Базал +”:

1. 1–2 инъекции аналога инсулина длительного действия + 1 инъекция прандиального (короткого) инсули­на перед основным приемом пищи;

2. 2 инъекции инсулина средней про­должительности действия: утром и вечером + 1 инъекция прандиаль­ного (короткого) инсулина перед основным приемом пищи.

Схема “Базал ++”:

1. 1–2 инъекции аналога инсулина длительного действия + 2 инъекции прандиального (короткого) инсули­на перед завтраком и ужином;

2. 2 инъекции инсулина средней про­должительности действия: утром и вечером + 2 инъекции прандиаль­ного (короткого) инсулина перед завтраком и ужином.

Базис-болюсная инсулинотерапия:

1. 1–2 инъекции аналога инсулина длительного действия + инъекции прандиального инсулина перед каж­дым приемом пищи;

2. 2 инъекции инсулина средней про­должительности действия: утром и вечером + инъекции прандиально­го инсулина перед каждым приемом пищи.

Инсулиновые смеси:

1. 2 инъекции смешанного инсулина: утром и вечером;

2. 3 инъекции смешанного инсулина: перед завтраком, обедом и ужином;

3. 2 инъекции двухфазного аналога инсулина: перед завтраком и ужи­ном.

В ряде исследований было показа­но, что инициацию ИТ лучше начи­нать со схемы базальный инсулин + ПССП, чем с базис-болюсной ИТ или смешанных препаратов инсулина. Это обусловлено более низкой частотой гипогликемических состояний при адекватном гликемическом контро­ле [21]. В журнале “New England of Medicine” R. Нolman с соавт. в 2009 г. опубликовал работу с анализом разных режимов старта инсулинотерапии при

СД2. У пациентов, которым на фоне пероральной терапии был добавлен базальный или прандиальный инсу­лин, через 3 года терапии наблюдались лучшие показатели гликемического контроля, чем при добавлении двух­фазного инсулина. При применении базального инсулина отмечалось мень­шее количество эпизодов гипоглике­мии и меньшее увеличение массы тела (рис. 3) [25].

Рис. 3. Преимущества схемы базальный инсулин и ПССП в сравнении в сравнении с другими возможными режимами начала инсулинотерапии по динамике массы тела при 3-летнем наблюдении за пациентами с СД2

Достаточно эффективным в качестве старта ИТ является использование ана­лога инсулина длительного действия – инсулина гларгин (Лантус). После вве­дения в подкожно-жировую клетчатку раствор в результате своей кислотности вступает в реакцию нейтрализации с образованием микропреципитатов, из которых постоянно высвобождаются небольшие количества гларгина, обе­спечивая плавный (беcпиковый) про­филь кривой “концентрация–время”, а также бóльшую продолжительность действия препарата. Средняя про­должительность действия Лантуса – 24, максимальная – 29 часов. Это позволяет вводить препарат 1 раз в сутки. Беспиковый профиль действия помогает наиболее точно имитировать базальную секрецию инсулина у здо­ровых людей, что достоверно снижает риск гипогликемий в отличие от инсу­линов НПХ. Показано, что терапия инсулином гларгин 1 раз в сутки по сравнению с инсулином НПХ 1–2 раза в сутки снижает риск развития гипо­гликемий (рис. 4): общей симптома­тической (54 против 61 %; р = 0,0006), ночной (28 против 38 %; р < 0,0001), любой тяжелой (1,4 против 2,6 %; р = 0,04) и тяжелой ночной (0,7 про­тив 1,7 %; р = 0,02). Уменьшался риск ночных гипогликемий у пациентов, достигших целевого уровня HbA1c < 7 % (39 против 49 %; р < 0,01) [24]. При этом следует иметь в виду, что ряд факторов, таких как молодой возраст, низкая масса тела, использование пре­паратов сульфонилмочевины в соста­ве комбинированной терапии, могут сами по себе приводить к развитию гипогликемии [19]. Как правило, доза инсулина гларгин меньше суточных доз других препаратов инсулина, вклю­чая инсулин детемир [11]. Кроме того, переход с комбинированной терапии гларгином на базис-болюсную ИТ происходит почти на 2 года позже, чем при переходе с комбинированной терапии НПХ инсулином (рис. 5) [22].

Рис. 4. Динамика гипогликемий на фоне терапии базальными инсулинами гларгин и НПХ

Рис. 5. Большая продолжительность терапии на инсулине гларгин по сравнению с НПХ

Проведенное в Нидерландах иссле­дование показало, что использование инсулина гларгин приводит не только к улучшению гликемического контро­ля, но и к повышению качества жизни и эмоционального настроя пациентов, которым инсулин был назначен впер­вые в жизни [12].

К основным преимуществам в использовании аналога инсулина дли­тельного действия можно отнести:

- простой и понятный пациенту алго­ритм титрации дозы;

- возможность введения препарата подкожно в любую анатомическую область (бедро, живот, плечо);

- возможность введения 1 раз в любое время суток;

- 24-часовое действие, плоский бес­пиковый профиль.

Своевременно начатая ИТ продле­вает период функциональной актив­ности β-клеток. В результате сравни­тельного анализа влияния инсулина гларгин и инсулина НПХ в комбина­ции с метформином было показано, что оба инсулина значительно сни­жают нагрузку на β-клетки в завтрак. При этом инсулин гларгин снижает нагрузку на β-клетки еще в обед и в ужин, что, вероятно, связано с его фар­макодинамическим профилем [13].

Раннее начало ИТ при СД2 способ­ствует сохранению функции β-клеток и приводит к стойкой компенсации заболевания [23]. При использова­нии аналога инсулина длительного действия наблюдается более быстрое достижение гликемического контро­ля по сравнению с усиленной кор­рекцией образа жизни [14], допол­нительным назначением ПССП [15] и другими базальными инсулинами [17]. На фоне лечения гларгином не отмечается существенного набора массы тела в отличие от других пре­паратов инсулина. Индекс массы тела может даже незначительно снижать­ся [16]. В связи с вышеизложенным абсолютно неслучайно в современных алгоритмах ADA/EASD (2009, 2011) и в отечественных алгоритмах (2011) рекомендовано для инициации инсулинотерапии, по возможности, использовать аналоги инсулина длительного действия при СД2.